（1）增加抗血小板藥物劑量

CURE研究入組12,562例NSTE-ACS患者，患者隨機(jī)接受氯吡格雷（300 mg負(fù)荷劑量、維持劑量75 mg每日一次） 阿司匹林（n=6259）和安慰劑 阿司匹林（n=6303），治療3-12個(gè)月（平均9個(gè)月）。第一主要終點(diǎn)為心血管死亡、非致死性心?；蜃渲薪M成的復(fù)合終點(diǎn)，研究持續(xù)時(shí)間12個(gè)月。事后分析分為3個(gè)阿司匹林劑量組：≤100 mg組、101-199 mg組、≥200 mg組，觀察阿司匹林單藥或聯(lián)合氯吡格雷治療ACS患者時(shí)阿司匹林劑量的影響。

GRAVITAS研究入組2,214例DES PCI術(shù)后12-24小時(shí)血小板高反應(yīng)性患者（血小板高反應(yīng)性定義為≥230 PRU）?；颊唠S機(jī)接受高劑量氯吡格雷（600 mg起始劑量，隨后150 mg/d）（n=1109）和標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷（75 mg/d）（n=1105），治療6個(gè)月。主要研究終點(diǎn)為：6個(gè)月心血管死亡、非致死性心?；蛑Ъ苎ńM成的復(fù)合終點(diǎn)。結(jié)果顯示，兩組的主要終點(diǎn)無顯著差異（圖 2），即增加氯吡格雷的劑量，對(duì)于患者預(yù)后沒有明顯臨床獲益。

但另有研究結(jié)果證實(shí)，增加氯吡格雷劑量，不僅不能降低缺血事件，而且還增加出血事件（圖 3）。

（2）抗血小板藥物類型的轉(zhuǎn)換

TRITON TIMI 38研究是一項(xiàng)普拉格雷與氯吡格雷治療ACS的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，入選30個(gè)國家707個(gè)中心的PCI術(shù)后中高危ACS患者（n=13,608）?；颊唠S機(jī)接受普拉格雷（60 mg負(fù)荷劑量、維持劑量10 mg/d）和氯吡格雷（300 mg負(fù)荷劑量、維持劑量75 mg/d），并且兩組均接受阿司匹林75-162 mg/d，治療6-15個(gè)月（中位14.5個(gè)月）。主要終點(diǎn)為心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)。安全性終點(diǎn)為非CABG相關(guān)的TIMI主要出血/危及生命的出血、TIMI主要出血或小出血。研究結(jié)果顯示，普拉格雷較氯吡格雷顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)，但同時(shí)顯著增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)（圖 4）。

TRILOGY ACS研究是一項(xiàng)在接受藥物治療的ACS患者中比較普拉格雷與氯吡格雷的隨機(jī)、雙盲Ⅲ期研究，入選52個(gè)國家966個(gè)中心的不計(jì)劃接受血運(yùn)重建治療的NSTE ACS患者（n=9326）?；颊叻譃槠绽窭祝ㄘ?fù)荷劑量30mg，維持10mg/d）組和氯吡格雷（負(fù)荷劑量300mg，維持75mg/d）組，并且兩組均接受阿司匹林100 mg/d，治療6-30個(gè)月，主要分析人群為年齡<75歲的患者。主要終點(diǎn)為年齡<75歲患者的心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中的復(fù)合事件，安全性終點(diǎn)為出血發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，普拉格雷與氯吡格雷在主要終點(diǎn)事件和主要出血上無顯著差異（圖 5）。

上述兩個(gè)研究證實(shí)，普拉格雷只適用于做介入治療的患者。2017年ESC DAPT指南對(duì)普拉格雷的應(yīng)用做了限制，指南推薦對(duì)于行PCI的ACS患者，推薦普拉格雷聯(lián)合阿司匹林治療（Ⅰ，B），普拉格雷不適用于接受藥物治療的ACS患者（Ⅲ，B）。

（3）延長雙聯(lián)抗血小板時(shí)間

2017 ESC DAPT指南對(duì)藥物治療患者推薦，對(duì)于存在高缺血風(fēng)險(xiǎn)的心梗史患者，若僅接受藥物治療且耐受DAPT并無出血并發(fā)癥，可考慮阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛60mg 每日2次的DAPT治療，維持超過12個(gè)月，最長可達(dá)36個(gè)月（Ⅱb，B）；對(duì)于PCI患者推薦，存在高缺血風(fēng)險(xiǎn)的MI患者，若可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，推薦替格瑞洛60mg，每日2次聯(lián)合阿司匹林用于12個(gè)月以上延長期治療，可能優(yōu)于氯吡格雷或普拉格雷（Ⅱb，B）?；赑EGASUS-TIMI 54研究，2017 ESC STEMI指南推薦，可以耐受DAPT無出血并發(fā)癥的高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者，考慮在服用最大劑量阿司匹林12個(gè)月的基礎(chǔ)上服用替格瑞洛60mg，一天2次，服用時(shí)間延長至3年（Ⅱb，B）。

（1）真實(shí)世界降階治療的原因

（2）抗血小板藥物類型的轉(zhuǎn)換：獲益與風(fēng)險(xiǎn)

SMART-DATE研究是韓國進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)、多中心、開放標(biāo)簽、非劣效研究，旨在研究ACS患者應(yīng)用藥物涂層支架后6個(gè)月DAPT是否非劣效于傳統(tǒng)的≥12個(gè)月DAPT，結(jié)果顯示雖然6個(gè)月與≥12個(gè)月DAPT相比達(dá)到了非劣效性結(jié)果，但6個(gè)月DAPT顯著增加MI事件風(fēng)險(xiǎn)。該研究并不能得出接受目前DES PCI的ACS患者6個(gè)月DAPT是安全的結(jié)論。在藥物洗脫支架時(shí)代，GLOBAL LEADERS研究證實(shí)雙抗1個(gè)月 替格瑞洛23個(gè)月方案并不優(yōu)于常規(guī)雙抗1年 阿司匹林1年方案，但該研究為臨床實(shí)踐提供了一種可選方案。在接受PCI治療植入新一代藥物洗脫支架的患者中，SMART-CHOICE研究和STOPDAPT-2研究結(jié)果表明，P2Y??受體抑制劑單藥治療在減少主要心腦血管不良事件發(fā)生方面不劣于DAPT，并且降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。短期DAPT后P2Y??受體抑制劑單藥治療是一種新型抗血小板策略，可平衡接受PCI的患者術(shù)后缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。但該兩項(xiàng)研究中大多數(shù)患者處于低?；蛑形Ｈ毖燥L(fēng)險(xiǎn)，因此其結(jié)論尚缺乏在高風(fēng)險(xiǎn)患者中推廣的證據(jù)。

（1）CURE研究證實(shí)了隨著阿司匹林劑量增加出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；GRAVITAS研究證實(shí)了增加氯吡格雷的劑量，對(duì)于患者預(yù)后沒有明顯臨床獲益；（2）指南推薦普拉格雷只適用于做介入的患者，不適用于接受藥物治療的ACS患者；（3）阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療最長可達(dá)36個(gè)月；（4）三聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于二聯(lián)，且三聯(lián)可以降低缺血風(fēng)險(xiǎn)，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（5）禁忌證、溶栓治療、藥物依從性是真實(shí)世界降階治療的原因；（6）目前缺乏更大規(guī)模、雙盲、隨機(jī)研究證實(shí)降價(jià)治療可帶來臨床獲益，減少心血管事件，影響臨床實(shí)踐和未來指南；（7）是否需要縮短雙聯(lián)抗血小板時(shí)間，指南推薦根據(jù)PRECISE-DAPT和DAPT評(píng)分制定個(gè)體化DAPT時(shí)長，以及聯(lián)合藥物基因組學(xué)和患者臨床特征綜合制定臨床決策。