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1 我的第一例DAA入路全髖置換術(shù)，選擇的是一例股骨頸骨折的老年女性。患者83歲，左側(cè)股骨頸骨折，BMI:24.7。平臥位，普通器械，微創(chuàng)DAA入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 術(shù)中在假體植入后，進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的測試。在髖關(guān)節(jié)各極限活動檢測中，假體穩(wěn)定性理想，可以說微創(chuàng)直接前入路(DAA)，解決了其他入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期對患者髖關(guān)節(jié)活動的限制，最大限度地提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量！2 第一例病例的選擇讓我自信心爆棚，也就為第二例，第三例出現(xiàn)并發(fā)癥埋下了伏筆。
這例的并發(fā)癥是大多做DAA入路早期會遇到的--闊筋膜張肌被髖臼拉鉤損傷。 3 第三例出現(xiàn)了另一個并發(fā)癥，從這里開始我有近兩個月沒有勇氣去嘗試DAA入路了，甚至準(zhǔn)備放棄。
因為性格使然，內(nèi)心始終沒有放棄DAA入路。兩個月時間將自己出現(xiàn)并發(fā)癥的原因和如何去規(guī)避，反復(fù)在標(biāo)本上揣摩。第四例是股骨頸骨折前入路復(fù)位空心釘固定后股骨頭壞死的男性患者，所以DAA入路是髖關(guān)節(jié)置換最合理的選擇。這例病人的成功完成，對我后面的病例開展，增加了自信心。 4
因為該患者既往行左側(cè)股骨頸切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其原手術(shù)切口在外側(cè)，所以該例患者就沒有采用DAA入路去完成。正是出于不另外增加患者手術(shù)疤痕的考慮，讓自己在術(shù)中很后悔沒有選擇DAA，既然選擇了，再難也得去把它解決。患者既往身體好，從術(shù)前平片上似乎覺得患者贅生骨痂在髖臼后緣和股骨大轉(zhuǎn)子后外側(cè)，其實，后外側(cè)和髖臼側(cè)骨痂處理簡單，術(shù)中患者股骨距區(qū)域硬化增生骨堆積，在二次截骨取出股骨頭后，在極度外旋位，骨刀僅能去除殘留股骨頸部骨贅。而手術(shù)室沒有彎頭咬骨鉗，直頭咬骨鉗無法咬除內(nèi)后側(cè)骨贅，怎么弄？想要通過外側(cè)切口去咬除內(nèi)后側(cè)骨贅，那就是將股骨近端要盡量遠(yuǎn)離髖臼，最好能暴露于切口外。這時候，我做DAA入路的股骨近端松解幫我解了困惑。在將關(guān)節(jié)囊有效地松解后，總算能夠滿意地將股骨側(cè)骨贅清除。其他的步驟就是在術(shù)前預(yù)判的位置，角度，大小，深度去安放假體了，術(shù)后復(fù)查x—ray，其術(shù)后臀中肌力臂，臼杯的外展角，前傾角，以及術(shù)前短縮2cm的患肢，術(shù)后也基本恢復(fù)等長。術(shù)畢測試患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性活動度很滿意。
這例患者雖然最后結(jié)局是滿意的，但是?；剡^頭仔細(xì)想想，是否采用DAA入路去做，手術(shù)是否相對于外側(cè)原切口會更加容易？余下的幾例是挑戰(zhàn)自我的病例。 很慶幸，效果比較滿意。 ▼ 5 下面這例是一例BMI：36 的股骨頭壞死女性。肥胖不是拒絕微創(chuàng)的理由！因為前期醫(yī)院的宣傳讓她知道微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換，所以首先問我可不可以給她微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換，得到我肯定答復(fù)后才選擇住院。
原來對于過度肥胖患者來施行DAA入路全髖置換術(shù)，是讓我望而卻步的。但是今天這里BMI：32的患者，卻可以一小時完成假體安裝，我自己都沒有想到。所以，任何事只有自己實踐了，才能做出最終的也是最正確的答案。6 下面這例是一例髖關(guān)節(jié)強直數(shù)十年男性患者。這是我第一例用DAA入路完成復(fù)雜初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，過程雖然順利，術(shù)前自己很忐忑。 老年男性患者，BMI：22.6，術(shù)前右側(cè)下肢長度：84CM，左側(cè)下肢長度：82CM。術(shù)后雙側(cè)下肢肢體長度：84CM，外展角均為：41.07度。
今天手術(shù)切口較以前所做的DAA切口短縮約2CM（原＞10CM），但是2CM的長度縮短手術(shù)操作難度增加不小。
切口縮短了，但是對于術(shù)野顯露，肌肉保護做得更滿意了。為自己的努力感到欣慰。假體放置完畢后，對假體進(jìn)行測試。在極度屈髖屈膝，極度內(nèi)外旋位假體穩(wěn)定性杠杠的，手術(shù)耗時80分鐘。手術(shù)時長，手術(shù)切口的縮短，對于自己是進(jìn)步，對于控制患者術(shù)中出血，術(shù)后康復(fù)得到更好。這一例患者術(shù)中三次截骨才取出部分壞死股骨頭，另部分股骨頭和髖臼后壁融合，骨刀開路使股骨頭與髖臼后壁分離取出剩余股骨頭。今天取股骨頭處理髖臼難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于股骨近端松解。▼ 中間兩個陷阱1.髖臼前緣增生骨贅把前方股骨頭部分包裹，大轉(zhuǎn)子骨贅填滿截骨線不能確定，如果二次截骨，容易被贅生的前方髖臼誤導(dǎo)從而干掉大轉(zhuǎn)子。2.大轉(zhuǎn)子頂點距離髂前上棘很近，且關(guān)節(jié)囊增生攣縮，如果想按常規(guī)DAA順序處理，很可能完成髖臼后壁或者大轉(zhuǎn)子骨折（老年女性，骨質(zhì)疏松厲害）。我選擇磨臼前測底松解股骨近端，讓磨臼空間增大（理想的術(shù)野決定了手術(shù)的成敗，一點沒錯）。另外術(shù)中假體臼安放后，為了安全起見透視了兩次，雖然放置理想，但是透視可以讓我今天安心地睡一覺了。7 這例是42歲的DDH（化膿性髖關(guān)節(jié)炎所致）女性患者，既往有小兒麻痹后遺癥，合并脊柱側(cè)彎。
下面這例從術(shù)前影像資料示:右側(cè)股骨頭壞死；右側(cè)髖臼內(nèi)側(cè)壁、臼頂囊性變；右側(cè)髖臼底骨溶解缺損（PaproskyIIc型）。
總 結(jié) 常見的全髖關(guān)節(jié)置換入路常用是直接前方入路（DAA、Bikini）；前外側(cè)入路（Watson-Jones）；直接外側(cè)入路（Harding）;后外側(cè)入路（More）。很多人認(rèn)為其他入路同樣可以做到微創(chuàng)、初始穩(wěn)定性好，沒必要去嘗試DAA。但是，我認(rèn)為掌握DAA入路不僅僅是微創(chuàng)，而是在其他入路有諸多限制情況下，也能作為一種手段來解決難題。 作者簡介 |
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