??“在常規(guī)冠脈造影檢查中，大約有25％~30％的患者可以見到慢性完全閉塞（Chronic Total Occlusion, CTO）。盡管目前CTO介入治療進(jìn)展迅猛，新技術(shù)新理念不斷推出，但目前關(guān)于CTO治療相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分，使得許多CTO的治療仍然需要摸著石頭過河。從2018年開始，我們將為大家?guī)硭蠧TO的相關(guān)進(jìn)展并予以點(diǎn)評(píng)，幫助大家了解更多的治療策略，尋找研究方向?！?br>

目錄

??CTO治療與預(yù)后

??1. J－CTO和PROGRESS CTO評(píng)分在預(yù)測冠脈CTO患者介入治療的成功率和遠(yuǎn)期預(yù)后方面的表現(xiàn)

??2. 新一代藥物洗脫支架治療CTO：圍術(shù)期心肌梗死和長期預(yù)后

??CTO介入進(jìn)展

??1. 病例報(bào)告：CTO患者逆行PCI后導(dǎo)絲折斷

??2. 病例報(bào)告：Side－Base技術(shù)治療CTO

??CTO影像進(jìn)展

??冠脈造影結(jié)果不確定時(shí)，CTA對(duì)于前降支CABG可行性的預(yù)測

??CTO基礎(chǔ)研究

??多效生長因子水平與冠脈側(cè)支循環(huán)的形成

CTO治療與預(yù)后

??1. J－CTO和PROGRESS CTO評(píng)分在預(yù)測冠脈CTO患者介入治療的成功率和遠(yuǎn)期預(yù)后方面的表現(xiàn)

??文獻(xiàn)來源：Forouzandeh F, Suh J, Stahl E, et al. Performance of J－CTO and PROGRESS CTO Scores in Predicting Angiographic Success and Long－term Outcomes of Percutaneous Coronary Interventions for Chronic Total Occlusions[J]. The American journal of cardiology, 2017.

??研究內(nèi)容：該研究納入了2012年1月－2015年8月期間入住美國Emory大學(xué)2所附屬醫(yī)院的249名臨床資料完整的冠脈CTO患者，用以評(píng)價(jià)J－CTO（日本多中心CTO注冊(cè)研究評(píng)分）和PROGRESS CTO（全球CTO介入注冊(cè)研究評(píng)分）兩個(gè)造影下評(píng)分系統(tǒng)的對(duì)于PCI成功率和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，平均隨訪時(shí)間19.8±13.1個(gè)月。

??J－CTO評(píng)分包括5項(xiàng)：①近端纖維帽圓鈍；②迂曲角度＞45°；③閉塞段長度＞20 mm；④CTO中出現(xiàn)鈣化；⑤前次PCI嘗試失敗。PROGRESS－CTO評(píng)分包括4項(xiàng)：①近端纖維帽模糊；②缺乏可用于介入治療的側(cè)支；③血管迂曲；④LCX的CTO。

??CTO的PCI成功定義為恢復(fù)前向3級(jí)血流，并在介入后狹窄＜30％。預(yù)后的終點(diǎn)定義為發(fā)生任何MACE事件，包括：心血管或未知原因死亡，AMI，靶血管的再次PCI或CABG。

??從2012年至2015年，該研究中CTO治療成功率從74.5％增加到了85.7％，249名CTO患者中共計(jì)191名成功進(jìn)行了至少1支血管的治療。隨訪期間51名患者（20.5％）出現(xiàn)了MACE事件，其中9名心血管死亡，6名未知原因死亡，4名AMI，25名靶血管PCI，7名靶血管CABG。

??研究發(fā)現(xiàn)，無論是J－CTO（1.7±1.0 vs. 2.3±0.9，p ＜ 0.001），還是PROGRESS CTO（1.2±0.8 vs. 1.7±0.8，p ＜ 0.001），成功PCI的患者評(píng)分均較PCI失敗者低。經(jīng)過多因素分析后發(fā)現(xiàn)，多支血管狹窄＞50％（O R = 5.08，95％ CI = 1.47－17.57）、無IVUS引導(dǎo)（O R = 2.28，95％ CI = 1.03－5.04）和≥3的J－CTO評(píng)分（O R = 2.22，95％ CI = 1.13－4.35）是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而≥3的PROGRESS CTO評(píng)分盡管并不顯著，但仍然顯示出了這一趨勢（O R = 2.26 ，95％ CI = 0.82－6.21）。3年累積無MACE生存率，PCI成功者顯著高于PCI失敗者（77.5±3.9％ vs. 60.7±7.6％，log－rank p = 0.02）。J－CTO和PROGRESS CTO評(píng)分每增加1分，就會(huì)導(dǎo)致3年MACE發(fā)生率分別提高32％（p = 0.05）和43％（p = 0.02）。經(jīng)過多因素分析后發(fā)現(xiàn)，≥3的PROGRESS－CTO評(píng)分（HR = 2.76，95％ CI = 1.23－6.16，p = 0.01）、外周血管病史（HR = 2.21，95％ CI = 1.14－4.26，p = 0.02）、男性（HR = 2.21，95％ CI = 1.05－4.68，p = 0.04）是長期MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)都可以預(yù)測1年MACE發(fā)生率，如果在兩個(gè)系統(tǒng)內(nèi)加入性別和外周血管病史的話，對(duì)于1年MACE的預(yù)測更佳。（見下圖）

??評(píng)價(jià)：盡管CTO再通是否改善患者的預(yù)后仍存爭議，但開通CTO病變可以改善缺血癥狀和左心室收縮功能，預(yù)防心室重塑以及降低心律失常風(fēng)險(xiǎn)，這些獲益在諸多觀察性研究和薈萃分析中已經(jīng)得到驗(yàn)證。目前在預(yù)測冠脈CTO患者PCI成功率我們可以應(yīng)用現(xiàn)有的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，但遠(yuǎn)期預(yù)后方面仍然缺乏經(jīng)驗(yàn)，這項(xiàng)研究中的J－CTO和PROGRESS CTO評(píng)分可以為我們提供一種思路。在之前的研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)J－CTO評(píng)分可以預(yù)測導(dǎo)絲在30分鐘內(nèi)通過的成功率，而PROGRESS CTO評(píng)分則可以幫助決定順行還是逆行策略。這篇文章開創(chuàng)性地提出了在J－CTO和PROGRESS CTO中加入性別與外周血管病史，可以更好地預(yù)測1年MACE發(fā)生率。

??在這項(xiàng)研究中，高J－CTO評(píng)分可以預(yù)測手術(shù)成功率，但PROGRESS CTO評(píng)分盡管趨勢明顯，但統(tǒng)計(jì)上卻不顯著。這主要與兩項(xiàng)評(píng)分中所涉及不同參數(shù)有關(guān)（見下表）。近期研究證實(shí)，鈣化是CTO失敗極強(qiáng)的預(yù)測因素。因此，對(duì)于手術(shù)即刻成功的預(yù)測，J－CTO似乎更為合適。

??而值得注意的是，盡管J－CTO評(píng)分和PROGRESS CTO評(píng)分都可以預(yù)測1年MACE風(fēng)險(xiǎn)，但本研究發(fā)現(xiàn)的PROGRESS CTO評(píng)分≥3分者，在經(jīng)過多因素校正后相對(duì)評(píng)分≤2者仍然有著3倍的長期MACE發(fā)生率，而J－CTO評(píng)分在多因素回歸分析中則不再顯著，說明了這兩者還是存在著不同，在預(yù)測1年MACE方面，PROGRESS CTO可能要比J－CTO更好。兩者的區(qū)別在于PROGRESS CTO加入了可用于介入治療的側(cè)支缺乏以及和LCX的因素?？捎糜诮槿胫委煹膫?cè)支循環(huán)缺乏可能會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期血管并發(fā)癥的發(fā)生并且缺乏對(duì)未來心肌缺血的潛在保護(hù)，而LCX一直是介入治療的難點(diǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗率和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的升高。

??然而不容忽視的是，本研究的樣本量較小，因而也很難評(píng)估同樣是成功進(jìn)行PCI，不同評(píng)分人群的預(yù)后究竟有什么不同。但盡管如此，本項(xiàng)研究還是為我們提供了對(duì)于CTO－PCI長期預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)，幫助我們更好的評(píng)估圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)行更為合理的臨床決策。當(dāng)然我們也希望未來能在設(shè)計(jì)更為合理的大規(guī)模臨床研究中進(jìn)一步驗(yàn)證上述評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測價(jià)值。

??2. 新一代藥物洗脫支架治療CTO：圍術(shù)期心肌梗死和長期預(yù)后

??文獻(xiàn)來源： Kim, J. H., B. K. Kim, S. Kim, C. M. Ahn, J. S. Kim, Y. G. Ko, D. Choi, M. K. Hong and Y. Jang. Incidence, predicting factors, and clinical outcomes of periprocedural myocardial infarction after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion in the era of new－generation drug－eluting stents.[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2017.

??研究內(nèi)容：該研究共納入了2012－2015年入住韓國延世大學(xué)醫(yī)院的連續(xù)337名接受新一代藥物洗脫支架PCI的CTO患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括使用第一代藥物洗脫支架、進(jìn)行了非CTO的PCI、急性冠脈綜合征、在研究截至?xí)r植入時(shí)間小于3個(gè)月、沒有檢測心肌酶。研究對(duì)象根據(jù)是否發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死分為兩組。

??研究的主要終點(diǎn)是：①PCI術(shù)后發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死（PMI）；②隨訪期間發(fā)生主要不良心腦血管事件（MACCE）：心肌梗死、心源性死亡、支架內(nèi)血栓、腦血管意外。隨訪中位時(shí)間29.6個(gè)月。

??PMI定義為術(shù)后CK－MB升高≥3倍正常上限（當(dāng)然這是在排除了ACS患者的情況下，否則會(huì)用其它標(biāo)準(zhǔn)）。所有的未知原因死亡都?xì)w入了心源性死亡。

??在所有337名患者中，共23名（6.8％）發(fā)生了PMI。PMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：既往CABG手術(shù)史（O R =0.01）。

??PMI組無論MACCE（HR = 4.03，95％ CI = 1.31－12.37; P = 0.008）、MACE（HR = 5.20，95％ CI = 1.63－16.59，P = 0.002)、心源性死亡（HR = 13.33，95％ CI = 1.87－94.66，P = 0.001）、心肌梗死（1 vs. 0，P ＜ 0.001）或支架內(nèi)血栓（HR = 13.52，95％ CI = 0.84－216.17，P = 0.015）的發(fā)生率都明顯高于非PMI組。在多因素回歸中，PMI仍與MACCE相關(guān)（HR = 4.26，95％CI = 1.35－13.43，P = 0.01）。就算使用其它的PMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（比如升高5倍或者10倍正常上限），PMI仍與MACCE的發(fā)生正相關(guān)，而且術(shù)后CK－MB上升的幅度越高，越容易發(fā)生MACCE。

??評(píng)價(jià)：在這個(gè)研究中，CTO－PCI發(fā)生PMI的比例是6.8％，比既往研究略低，這之中可能有研究對(duì)象選擇的問題（這個(gè)研究將ACS的患者排除在外），另外新一代藥物洗脫支架的技術(shù)功不可沒。

??其它PMI的危險(xiǎn)因素還有既往CABG史（可能存在多支血管病變），J－CTO評(píng)分≥3（上一篇文章剛提到過，J－CTO評(píng)分高會(huì)大大增加PCI的難度），分支閉塞（很好理解，這就是CTO發(fā)生PMI最常見的原因），手術(shù)時(shí)間長（更高的血栓風(fēng)險(xiǎn)，更難的操作技術(shù)）。

??這個(gè)研究認(rèn)為PMI會(huì)影響CTO患者的心腦血管預(yù)后，但目前PMI是否會(huì)影響CTO患者的預(yù)后眾說紛紜，各有數(shù)個(gè)研究支持。其實(shí)就算是非CTO患者PCI導(dǎo)致的PMI是否會(huì)影響預(yù)后，目前也仍存在爭論。有些事情看似顯然卻不一定，這正是循證醫(yī)學(xué)的魅力所在。還有就是目前PCI圍術(shù)期心梗研究經(jīng)常會(huì)使用不同的標(biāo)準(zhǔn)，急需統(tǒng)一。另外,值得注意的是,如果CTO－PCI圍術(shù)期心肌梗死確與遠(yuǎn)期心血管不良事件相關(guān), 我們可能還需要謹(jǐn)慎考慮手術(shù)策略，對(duì)于更容易出現(xiàn)分支閉塞從而增加PMI的手術(shù)方式需要慎重選擇。

CTO介入進(jìn)展

??1. 病例報(bào)告：CTO患者逆行PCI后導(dǎo)絲折斷

??文獻(xiàn)來源：Baumann S, Rupp D, Becher T, et al. Retrieval of a fractured angioplasty guidewire after percutaneous retrograde revascularization of coronary chronic total occlusion.[J]. Coronary Artery Disease, 2017.

??病例：61歲患者，穩(wěn)定型心絞痛CCS Ⅲ級(jí)，冠脈造影證實(shí)右冠狀動(dòng)脈近端CTO，前降支與右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成，在德國Mannheim的一家醫(yī)院進(jìn)行逆行PCI的嘗試，但復(fù)雜的路徑導(dǎo)致導(dǎo)絲在鈣化嚴(yán)重的血管中纏繞、扭曲，最終導(dǎo)致斷裂在血管里。

??斷裂的導(dǎo)絲

??在上圖中我們除了可以看見殘留在前降支與右冠狀動(dòng)脈中的導(dǎo)絲外，甚至還可以看到一大段導(dǎo)絲殘留在主動(dòng)脈內(nèi)。這可如何是好？作者在前降支打開一個(gè)球囊固定住斷裂導(dǎo)絲，并使用直徑為20 mm的“套圈”套住斷裂導(dǎo)絲，將其成功拖拽出。然而，仍然有一部分導(dǎo)絲殘留在了前降支與右冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)中?；颊叱鲈汉箅p聯(lián)抗血小板治療，隨訪6個(gè)月內(nèi)無不適。

??所用“套圈”

??仍殘留的導(dǎo)絲

??評(píng)價(jià)：目前隨著CTO介入治療的成熟，越來越多復(fù)雜的CTO－PCI得以進(jìn)行。但是由于CTO血管的迂曲、鈣化，尤其是在逆行CTO－PCI中，導(dǎo)絲斷裂的事件也越來越多。根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，大約0.08％的冠脈介入操作中會(huì)發(fā)生導(dǎo)絲殘留在體內(nèi)。

??取出導(dǎo)絲有介入與手術(shù)兩種方法，不過介入的方法肯定是首選。這個(gè)病例報(bào)告里的“套圈“法比較常用，沒有“套圈”的話也可以嘗試置入另外兩根導(dǎo)絲，將斷裂的導(dǎo)絲纏住并拖拽出來。另外，如果斷裂片段很小，也可以使用支架將導(dǎo)絲碎片覆蓋，防止移位和形成血栓。但如果出現(xiàn)斷裂的導(dǎo)絲刺破冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致心包壓塞，那么可能就要進(jìn)行緊急開胸手術(shù)了。如果碎片很小，其實(shí)很少造成不良后果，因此在這個(gè)案例中，最后選擇了雙聯(lián)抗血小板治療。2015年的一篇綜述里總結(jié)到，導(dǎo)絲斷裂大約35％進(jìn)行了介入治療，29％進(jìn)行了手術(shù)治療，35％保守治療。

??2. 病例報(bào)告：Side－Base技術(shù)治療CTO

??文獻(xiàn)來源： Roy, J., J. Hill and J. C. Spratt. The 'side－BASE technique': Combined side branch anchor balloon and balloon assisted sub－intimal entry toresolve ambiguous proximal cap chronic total occlusions.[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2017.

??圖示Side－Base技術(shù)

??病例1：54歲男性，穩(wěn)定型心絞痛CCS Ⅱ級(jí)，心臟負(fù)荷MRI顯示下壁嚴(yán)重缺血，冠脈造影證實(shí)右冠脈近段CTO。由于CTO近端纖維帽模糊，因此正向通過可能存在困難；而側(cè)支循環(huán)發(fā)育欠佳，又否決了逆行通過。因此，可能的方法只有先進(jìn)入CTO處內(nèi)膜下層，再繞過CTO后“鉆”出來這一種方法了（antegrade dissection re－entry, ADR）。但由于CTO處恰好與血管分叉相鄰，導(dǎo)絲和導(dǎo)管總會(huì)進(jìn)入側(cè)面的的分支血管。因此在這里使用了Side－Base技術(shù)，通過將球囊放入分支血管，避免導(dǎo)絲與導(dǎo)管“跑偏”，同時(shí)在導(dǎo)絲進(jìn)入血管內(nèi)膜下時(shí)給予固定，成功地打通了CTO。隨訪6個(gè)月，未發(fā)生心絞痛。

??病例1的CTO與分支

??病例2：62歲男性，不穩(wěn)定型心絞痛、呼吸急促1年余，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖顯示左室前壁運(yùn)動(dòng)不良，冠脈造影確定左前降支CTO，臨近有一小對(duì)角支。由于分支的存在，ADR方法再次失效。不得已，使出Side－Base方法，成功打通LAD。隨訪1年，心絞痛、呼吸急促消失。

??病例2的CTO與分支

??評(píng)價(jià)：在CTO病變中，近端纖維帽模糊明顯增加手術(shù)難度，如果閉塞近端同時(shí)存在分支血管困難程度則會(huì)進(jìn)一步提高。無論是前向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)（Antegrade wire escalation）還是前向撕裂再入技術(shù)(ADR)，前向?qū)Ыz穿透近端纖維帽都是最起始也是非常重要的一步。在上述情況下，既往曾有研究采用所謂“Move the cap”技術(shù)，在近端纖維帽的更近端穿刺入內(nèi)膜下，最終采用ADR策略完成手術(shù)，盡管可能提高手術(shù)效率，但非常容易丟失近段大分支，從而引起圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。而在這篇文章中，所介紹的S－Base技術(shù)中，既增加了整個(gè)系統(tǒng)的支撐力和穩(wěn)定性、提高了導(dǎo)絲的穿刺能力，又最大程度地避免了近端大分支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，在提高效率的同時(shí)，兼顧了安全性；同時(shí)對(duì)于ADR困難的病例（比如遠(yuǎn)端血管條件差），這項(xiàng)技術(shù)同樣可以作為逆向撕裂再入（Retrograde dissection re－entry, RDR）的重要準(zhǔn)備工作；當(dāng)然，這項(xiàng)技術(shù)能否在臨床工作中廣泛應(yīng)用，已經(jīng)是否對(duì)于reverse－CART以及前向?qū)Ыz升級(jí)同樣提供保護(hù)，需要進(jìn)一步的研究來嘗試和證實(shí)。

CTO影像進(jìn)展

冠脈造影結(jié)果不確定時(shí)，CTA對(duì)于前降支CABG可行性的預(yù)測

??文獻(xiàn)來源：Abazid R M, Smettei O A, Khalaf H H, et al. The Role of Computed Tomographic Angiography in Predicting Left Anterior Descending Artery Graftability When Catheter Angiography is Inconclusive.[J]. Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 2016, 10(2):e7－e7.

??研究內(nèi)容：該研究共納入了2008年6月－2011年10月入住沙特一家大型三級(jí)醫(yī)院的連續(xù)31名冠脈造影證實(shí)前降支近端CTO且遠(yuǎn)端血流受阻的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括前降支供血區(qū)域梗死、嚴(yán)重腎功能不全和心房顫動(dòng)。

??所有的患者都進(jìn)行了64排CTA來計(jì)算前降支CTO遠(yuǎn)端最大直徑和是否存在額外狹窄。如果前降支CTO遠(yuǎn)端最大直徑≥1.5 mm且沒有額外影響血流的狹窄，則定義為可CABG；相反，如果遠(yuǎn)端最大直徑＜1.5 mm或遠(yuǎn)端存在影響血流的狹窄，則定義為不可CABG。兩組除不可CABG組年齡較大外（45±4 vs. 59±10，P=0.001），其他臨床特征無明顯差異。

??7名可CABG患者接受了體外循環(huán)下的左胸廓內(nèi)動(dòng)脈－前降支CABG，并在術(shù)中測量吻合口處前降支直徑。24名不可CABG患者接受非前降支的PCI治療和藥物治療。

??在7名可CABG患者中，CTA測量的前降支遠(yuǎn)端最大直徑與術(shù)中測量的前降支吻合口直徑無顯著差異（1.55±0.3 vs. 1.5±0.3 mm，P=0.21）。在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中，可CABG組的LVEF要明顯優(yōu)于不可CABG組（41％±6％ vs. 34％±8％，P= 0.01），盡管在術(shù)前兩組的LVEF并沒有顯著差異（33％±4％ vs. 34％±6％，P= 0.2）。

??評(píng)價(jià)：對(duì)于CTO患者CABG的可行性，盡管冠脈造影是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍存在一些局限（諸如側(cè)支發(fā)育不良以及遠(yuǎn)端血管廢用性萎縮等）。因此，CTA是觀察患者CTO遠(yuǎn)端情況的重要工具，更加全面的評(píng)估遠(yuǎn)端血管的大小和病變情況；在這個(gè)研究中便有大約四分之一的患者根據(jù)CTA的判斷進(jìn)行了CABG手術(shù)，并在術(shù)后獲得了LVEF值的改善，表明CTA指導(dǎo)的CABG術(shù)的確讓部分CTO患者獲益。

??同時(shí)，這個(gè)研究也發(fā)現(xiàn)了隨著年齡的增加，CTO遠(yuǎn)端的情況會(huì)更加不樂觀，CABG的可能性也隨之降低，與我們的直覺是一致的。

??但這個(gè)研究也存在不少缺陷，比如沒有進(jìn)行雙重冠脈造影；CTA中沒有評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況；沒有在CTA上進(jìn)行鈣化積分；入選的患者普遍LVEF偏低，無法代表全部CTO患者等。相信隨著經(jīng)驗(yàn)和研究的積累，冠脈造影和CTA的結(jié)合能夠?qū)τ跀M行CABG患者進(jìn)行更加有效的評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)安全進(jìn)行，改善患者的長期預(yù)后。

CTO基礎(chǔ)研究

??多效生長因子水平與冠脈側(cè)支循環(huán)的形成

??文獻(xiàn)來源：Türker P D, Duyuler S, G?k M, et al. Pleiotrophin levels are associated with improved coronary collateral circulation[J]. Coronary artery disease, 2017.

??研究內(nèi)容：該研究共納入2014年5月－2016年9月期間入住土耳其安卡拉Numune醫(yī)院88名連續(xù)的穩(wěn)定型冠心病且CAG證實(shí)存在至少一支大血管CTO的患者，將患者的冠脈側(cè)支循環(huán)利用Rentrop分級(jí)，研究不同側(cè)支循環(huán)分級(jí)與血清多效生長因子（pleiotrophin）的關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn)包括1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過ACS、活動(dòng)性炎癥、活動(dòng)的感染性疾病、慢性腎臟病、惡性腫瘤史、失代償心衰。

??Rentrop分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：0級(jí)，沒有任何可見的側(cè)支循環(huán)；1級(jí)，側(cè)支循環(huán)可以充盈CTO血管的分支；2級(jí)，側(cè)支循環(huán)可以部分充盈CTO血管的主干；3級(jí)，側(cè)支循環(huán)可以完全充盈CTO血管的主干。

??文中定義Rentrop 2－3級(jí)為良好的側(cè)支循環(huán)，Rentrop 0－1級(jí)為較差的側(cè)支循環(huán)。如果存在多支血管CTO，則按照側(cè)支循環(huán)好的血管評(píng)分。在88位研究對(duì)象中，有58位側(cè)支循環(huán)良好，30位側(cè)支循環(huán)較差。

??除了側(cè)支循環(huán)良好組的CRP明顯低（2.0[0.5－4.0] vs. 3.0[1.1－14.0] mg/l，P≤0.001），側(cè)支循環(huán)良好組的多效生長因子水平明顯高（690.1 ± 187.9 vs. 415.3 ± 165.9 ng/ml，P＜0.001）外，兩組的其它臨床特征無明顯差異。如果在側(cè)支循環(huán)良好組內(nèi)繼續(xù)比較的話，可以發(fā)現(xiàn)Rentrop 2級(jí)的多效生長因子水平又明顯低于Rentrop 3級(jí)者（583.1 ± 153.5 ng/ml vs. 794.5 ± 156 ng/ml，P=0.001）。在多因素分析中，僅多效生長因子水平（O R = 1.007，95％ CI = 1.002－1.012，P = 0.002）和CRP水平（O R = 0.379，95％ CI = 0.193－0.742，P = 0.005）是側(cè)支循環(huán)是否良好的獨(dú)立影響因素。

??評(píng)價(jià)：多效生長因子是一種在胚胎發(fā)育、腫瘤生長等諸多領(lǐng)域有著重要作用的18kD蛋白質(zhì)，因此也有著成骨細(xì)胞特異因子－1、肝素結(jié)合生長因子－8等諸多名稱。目前的研究發(fā)現(xiàn)它可以促進(jìn)血管形成，因此就想到其可能與CTO側(cè)支循環(huán)的血管形成有關(guān)。這就提示了我們，在腫瘤新生血管領(lǐng)域研究的那些分子，也許可以在側(cè)支循環(huán)這一領(lǐng)域再次大顯身手。這個(gè)研究便發(fā)現(xiàn)了側(cè)支循環(huán)良好的患者，血清多效生長因子偏高。但這也只能說明多效生長因子水平可以作為側(cè)支循環(huán)良好的一個(gè)標(biāo)志，而是否能應(yīng)用于治療還需要繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究。

??另外，高水平的CRP作為冠脈側(cè)支循環(huán)差的標(biāo)志也并不令人感到意外，畢竟慢性炎癥早已被證實(shí)可以損害血管內(nèi)皮功能，而損壞的內(nèi)皮功能又阻礙了新生血管的形成。

??之前的研究發(fā)現(xiàn)CTO時(shí)側(cè)支循環(huán)形成可以帶來更小的梗死面積、更少的心律失常、左心室功能的保存并降低病死率，但這個(gè)研究中側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)較差組在LVEF上并沒有顯著差異，甚至側(cè)支循環(huán)良好組還要低一點(diǎn)（50％ vs. 52 ％，P=0.367），因此可能還需要更大規(guī)模研究來探索側(cè)支循環(huán)與左室功能之間的關(guān)系