【案例實錄】

王某，女，55歲。2010年1月10日初診。

反復牙痛，伴牙齦出血、萎縮5年。體瘦，大便偏干，勞累后有肛門下墜感。納欠佳，眠尚可。舌質(zhì)暗紅、舌苔白、脈細弦。處方：黨參9g、生黃芪15g、蒼術9g、當歸9g、陳皮9g、升麻3g、柴胡3g、黃柏12g、雞內(nèi)金12g、全瓜蔞15g、炙甘草3g，3劑。水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。

2010年1月14日二診。諸癥好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)暗紅、舌苔潤、脈緩。處方：生黃芪15g、蒼術12g、陳皮9g、升麻3g、柴胡3g、雞內(nèi)金15g、瓜蔞仁15g、炙甘草3g，4劑。水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。

2010年1月19日三診。癥狀平穩(wěn)。舌質(zhì)暗紅，舌苔白潤，脈緩。處方：上方加蔓荊子3g，5劑。水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。

2010年1月25日四診。癥狀平穩(wěn)。舌質(zhì)暗紅、苔心薄膩、脈緩。處方：上方加姜半夏9g，5劑。水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。

2010年1月28日五診。近幾日胃脘不舒，咽喉欠利，余無不適。舌質(zhì)暗紅、舌苔薄膩、脈細弦緩。處方：姜半夏9g、陳皮9g、茯苓12g、枳實9g、竹茹9g、焦神曲12g、桔梗12g、炙甘草3g，5劑。水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。

藥后無不適，停藥。

【案情摘要】

這是2010年1月份的病案?；颊叻磸脱劳?，時間較長，經(jīng)常牙齦出血，并且還伴有牙齦萎縮。

身體偏瘦，大便偏干。干點活兒就感覺肛門下墜得厲害。舌苔是白的，脈摸起來有點細弦的感覺。整體上還是考慮氣虛，于是老師以補中益氣湯為主方。

本案討論時，高建忠老師的學友張英棟老師也在現(xiàn)場，于是就有了下面這一段精彩的討論。

以下為便于記錄和理解，將高建忠老師的對話簡稱為“答：”，張英棟老師的對話簡稱為“張：”。

【思辨現(xiàn)場】

問：本案首診處方用補中益氣湯及其藥物加減的意義？

答：在李東垣的方劑體系里，補中益氣湯的應用特別靈活。

在這張?zhí)幏嚼锩?，由于考慮到舌苔有偏膩的趨勢，所以沒用白術而用了蒼術，在這個基礎上考慮有點熱，有點陰火，于是加了一味黃柏。

問：哪些癥狀可以判斷為陰火？

答：從牙齦出血、牙疼等癥狀來判斷。因為這兒考慮到陰火的問題，所以加了12克黃柏，又考慮到大便干的問題，所以加了12克雞內(nèi)金和15克全瓜蔞。

基本上就是補中益氣湯加1味瀉陰火的藥和2味通腸腑的藥。

問：二診守方繼進的原因是？

答：吃了3劑以后，癥狀好轉(zhuǎn)。

李東垣以補中益氣湯為主加減的這些方劑，用上以后只要感覺吃比不吃強，甚至患者來了說，沒有不舒服的感覺，這個時候我們基本上就認為辨證是對的。

問：李東垣的方子和張仲景的方子在使用時有什么不同？

答：李東垣和張仲景的方子是不一樣的，張仲景的方子吃上就該立竿見影，如果不見效，那有可能是用錯了。

而李東垣的方子，只要不壞事，即使不見效，也有可能是對的。吃上感覺好一些，于是就繼續(xù)用。

問：二診的“苔潤”提示什么？

答：到二診時看到舌苔有偏膩的趨勢，于是記錄了“苔潤”，在這已經(jīng)看出了舌苔有向膩轉(zhuǎn)化的趨勢。

前面記錄的是“苔白”，苔白不是薄白。在我的記錄里白比薄白稍微多一點點。于是在首診和二診的時候都選擇了蒼術而不是白術。

問：三診處方仍能感覺到您在從辨證的細微處斟酌應對濕邪的用藥？

答：是的。

繼續(xù)往下走，到了三診，仍然沒有記錄“膩”，而是記的“白潤”?！鞍诐櫋睂嶋H上已經(jīng)接近于薄膩了。

在這張方子里面沒有用黨參，是因為不想讓這個舌苔繼續(xù)膩下去，所以把黨參去掉了。

蒼術由9克變成12克，是想加重它化濕的力量，同時把當歸也去了。考慮到陰火不太明顯，就把黃柏也去了。大便仍然干，所以雞內(nèi)金和瓜蔞仁均用15克。

考慮到肛門有下墜的感覺，于是輕輕地加了3克蔓荊子。

問：蔓荊子用3g并非您的常用劑量？

答：對。我一般很少用3克，9克用得比較多。

在這張?zhí)幏嚼?，考慮到升麻3克，柴胡3克，所以蔓荊子也用了3克。這樣調(diào)過來，仍然是補中益氣湯的一個加減方，并且吃了以后感覺還可以。

問：四診加姜半夏也是針對濕邪？

答：從1月19日到1月25日，繼續(xù)往下走，到了四診。

病情平穩(wěn)，但是這次舌苔從苔心來看，有點多了。于是就在前面方子的基礎上加了9克姜半夏。姜半夏在這里還是走中焦，起到化痰祛濕的作用。

張：你從前三診就已經(jīng)考慮到舌苔可能變膩，最后她還是表現(xiàn)出了苔膩，那么從內(nèi)在的病機角度來講，在這一系列的治療過程中發(fā)生了什么變化呢？

答：苔膩提示有濕邪的產(chǎn)生，而濕邪的產(chǎn)生提示脾胃的功能在這兒有問題了。

張：也就是說，在這里用補中益氣湯對脾胃的照顧還是不夠？只是照顧到升了？

答：不是，它主要是照顧到正虛了，但是對邪實這一塊照顧得相對少一些，苔膩屬于邪實。

1月28日五診來的時候，患者說胃有點不舒服。與此同時，前面提到的牙痛、牙齦萎縮、大便干、下墜感等癥狀基本上緩解得已經(jīng)差不多了。

只剩下單純的胃不舒服，伴有嗓子不利索，其他問題都不大，那就轉(zhuǎn)過來化痰和胃。

本來化痰和胃用二陳湯就可以了，但是考慮到女性患者，考慮到精神、情緒等因素，于是沒有用二陳湯，而是用了溫膽湯。

因為胃不舒服，所以在溫膽湯的基礎上加了一味焦神曲來消食、溫中，有咽喉不利，則加了一味桔梗來宣肺、利咽。

張：到這兒為止，可以說前面的治療告一段落，治療的側(cè)重點從正虛轉(zhuǎn)移到邪實上來了。

答：是的，前一階段的治療告一段落。

從李東垣的補中益氣湯類方轉(zhuǎn)到枳術丸類方上來，等于是由扶正轉(zhuǎn)為驅(qū)邪了。

我們看前面的治療，一開始連白術都不用。

補中益氣湯里已經(jīng)有了參、芪，再配伍白術恐怕會增加舌苔，因此以蒼術代白術。

到第二張方子時索性把黨參也去了，從一開始就惦記著舌苔有向膩苔轉(zhuǎn)化的趨勢。即便如此，她的舌苔最終仍然膩起來了。

張：如果是用溫膽湯的話，你這張方子里面缺生姜。

答：我用溫膽湯很少用生姜。

張：為什么很少用？有人這樣講，說溫膽湯之所以叫溫膽湯，重點在生姜上，因為原方生姜的量特別大。

答：我這兒用的溫膽湯和原方溫膽湯的主治已經(jīng)是兩回事了。

我所用的溫膽湯就是一張治療痰氣瘀滯的方子。已經(jīng)和“膽”沒有任何關系了，更多走的是中焦！

張：以治痰氣為主？

答：痰氣瘀滯。

張：這就涉及一個問題，如果是著眼于中焦的話，那么痰和濕，它們的區(qū)別在哪兒？

答：痰一般多考慮胃，濕一般多考慮脾。

【醫(yī)案拓展】

1. 關于本案的“陰火”

老師在《李東垣筆下的“熱中”——解讀陰火》一文中較為詳細地分析了陰火的成因。

根據(jù)陰火的治療原則我們可以倒過來思考，補中益氣湯體現(xiàn)了“補其中，升其陽，瀉其陰火”的治療原則。

陰火是在中焦氣虛的基礎上，清陽不升、陰火上沖的一種病理狀態(tài)。

中焦如果被正氣所占據(jù)，則無虛可言，陰火也不可能乘虛而入。其病機根本在于中焦之虛。

老師在《讀〈內(nèi)外傷辨惑論〉》一書中也提到，說“補中益氣湯只體現(xiàn)了補中、升清兩大治則。如加上黃柏、生地等藥瀉陰火，則三大治則得到完整的體現(xiàn)?！?/p>

在本案中，患者在中焦氣虛的前提下，出現(xiàn)了“牙齦出血”、“牙痛”等癥狀，于是將其定位為陰火而非其他的火。

處方時加用一味黃柏，完整地體現(xiàn)了補中益氣湯的三大治則。二診得效后，為防止其苦寒之性對脾胃的影響，遂去而不用。

如此，是否可以解釋李東垣先生在補中益氣湯中沒有加入黃柏的原因。為防止后學者教條于補中益氣湯的三大治療原則，于不當用之時不知去掉黃柏，故原方刻意回避此藥，而于方后加減中將其作為瀉陰火之藥載于書中。

2. 在照顧正虛的基礎上要對痰濕保持高度的敏感

如本案中，老師說“舌苔膩提示濕邪的產(chǎn)生，濕邪的產(chǎn)生提示脾胃的功能出現(xiàn)了問題”。

雖然老師在一開始就時刻在提防濕邪的產(chǎn)生，每一診都著重關注舌苔的變化，但是隨著診療的深入，濕邪還是逐漸地產(chǎn)生了。

我們看到，在整個治療過程中老師針對舌苔、濕邪均在處方上做出了相應的加減：二診的蒼術加量，四診加姜半夏等，處處在對濕邪設防。

細微之處還原了中醫(yī)的臨床思維，希望能給讀者以啟發(fā)。