（一）腹膜轉(zhuǎn)移的治療原則及腫瘤負荷評估 

對于大多數(shù)結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者其治療目標是姑息性治療的而不是治愈。但是能達到R0 切除的局限孤立的腹膜轉(zhuǎn)移病灶，可考慮手術治療。目前研究結果顯示對合適的患者進行腫瘤細胞減滅術（CRS） 聯(lián)合腹腔內(nèi)加壓溫熱化療（HIPEC），能最大程度消滅腹腔內(nèi)的原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移灶，明顯提高結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存期，并且可降低術后長期復發(fā)的可能。研究結果顯示，CRS 聯(lián)合 HIPEC 治療結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移癌 3 年生存率為 21~40%，5 年生存率為11~30%，其效果優(yōu)于單純?nèi)砘煛?014 年國際腹膜癌大會正式提出了《腫瘤細胞減滅術加腹腔熱灌注化療的國際建議》，將 CRS ＋ HIPEC 治療策略作為結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移癌的推薦治療。本共識推薦在充分評估腫瘤負荷程度的基礎上，可在有經(jīng)驗的中心有選擇地采用細胞減滅術和 / 或HIPEC 來治療可達到 R0 切除的結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者。對結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤負荷的標準化評估推薦采用 Sugarbaker 腹膜癌指數(shù)（PCI）分期系統(tǒng)，詳見圖 1。這項指標總結性描述了腹、盆腔 13 個區(qū)域中，腫瘤種植結節(jié)的大小及分布情況，量化了腹膜表面腫瘤的嚴重程度，可作為評估手術減瘤可能性的參考。

（二）腫瘤細胞減滅術

若原發(fā)灶能行根治性切除或最大程度細胞減滅，且無遠處廣泛轉(zhuǎn)移，下列情況可行 HIPEC：① 年齡 20~75 歲；② KPS 評分＞ 70 分；③術中腹腔內(nèi)游離癌細胞檢測陽性；④腹膜轉(zhuǎn)移（PCI ＜ 20）；⑤高危腹膜播散患者，如腫瘤穿孔、完全腸梗阻、腫瘤穿透漿膜層或侵及鄰近器官者。禁忌證：①年齡＞ 75 歲或＜ 20 歲；②術前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)遠處器官（肝臟、肺、腦或全身骨）多處轉(zhuǎn)移或腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移；③小腸系膜中 - 重度攣縮；④常規(guī)手術有明顯禁忌證。

CRS 能夠消除腹膜及腹盆腔肉眼可見癌組織， 一般包括包括：壁層或臟層腹膜切除術、大網(wǎng)膜切除術、脾切除術、膽囊切除術、肝被膜切除術、小腸切除術、結直腸切除術、胃切除術、小網(wǎng)膜切除術、胰腺切除術、子宮切除術、卵巢切除術、膀胱切除術等。對于轉(zhuǎn)移腫瘤體積較大的患者，應該在進腹前從腹膜外層次行腹前壁腹膜切除術，經(jīng)平面解剖到兩側的結腸旁溝，然后從側面進腹。進而安全有效地完成前壁腹膜切除術，并且避開粘連并減少腸管損傷。進腹后首先對腹前壁進行全面探查， 切除所有肉眼可見的腫瘤，力爭去除所有直徑小于2.5 mm 的腫瘤。為了保證 HIPEC 時灌注液的循環(huán)， 對于所有患者都要切斷并完全切除鐮狀韌帶和肝圓韌帶。一般 CRS 的探查及操作順序為：肝圓韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、側壁腹膜、右髂窩、左髂窩、盆底腹膜和小腸系膜。此外為了保證最大程度的腫瘤細胞減滅，應對壁層腹膜行區(qū)域性采取整片剝脫原則，對臟層腹膜和腸道器官進行病變腸管切除術，并積極處理易形成腫瘤種植的膽囊窩、脾窩、直腸子宮陷凹等部位，應根據(jù)情況進行膽囊、脾臟、直腸及子宮附件等器官的切除。在徹底的粘連松解過程中，術者可以繼續(xù)對病變范圍進行評估，并選擇下一步的治療策略。

此外 CRS 手術切除的徹底性是影響患者預后的重要因素，臨床上常用的是 Sugarbaker 腫瘤細胞減滅程度（CC）評分法，具體原則如下：CC-0 分：細胞減滅術后無腹膜殘余瘤；CC-1 分：殘余瘤直徑＜ 2.5 mm； CC-2 分：殘余瘤直徑 2.5~2.5 cm；CC-3 分：殘余瘤＞ 2.5 cm，或存在無法切除病灶。

（三）腹腔熱灌注化療

與全身化療相比，HIPEC 有明顯的藥代動力學優(yōu)勢：由于腹膜血漿屏障的存在，腹腔灌注應用化療藥物濃度可以達到同一時間血漿藥物濃度的20~1 000 倍。與此同時熱療對于腫瘤細胞具有一定殺傷作用和化療增敏作用，并能增加化療藥物對腫瘤組織的穿透力。術中應用灌洗能夠均勻地將熱量和化療藥物傳遞到腹腔的各個部分，可減少腹腔內(nèi)殘余游離腫瘤細胞。因此對于結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者，如果能進行 R0 切除或者最大程度地達到腫瘤細胞減滅，并且無遠處廣泛轉(zhuǎn)移時，在如下情況可以考慮完成 CRS 后進行 HIPEC：1. 年齡 20~75 歲；2.KPS 評分大于 70 分；3. 腹腔內(nèi)游離細胞檢測陽性；4.PCI 小于 20；5. 對于T4 期腫瘤， 或伴有腫瘤穿孔，或完全腸梗阻等具有腹膜潛在播散危險因素的患者。

HIPEC 的治療時機很關鍵，CRS 后立即進行HIPEC，不僅是在無腹腔粘連的環(huán)境下進行，能夠使藥液在腹腔內(nèi)均勻分布，而且也最大程度減少了切除后的殘余腫瘤負荷。完成 CRS 后，可選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療，置管完成后用42~43 ℃生理鹽水沖洗腹盆腔，再將化療藥加入3~6 L 溫熱生理鹽水或蒸餾水（根據(jù)采用的化療藥物決定），加熱至 44~45 ℃后，開始腹腔灌注，灌注速度為 100 ml/min，并維持腹腔內(nèi)化療藥液溫度保持在（42-43）℃，持續(xù) 30~90 min，最后用 2~3 L 生理鹽水清洗腹腔。目前結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤常用化療藥物包括順鉑、奧沙利鉑、絲裂霉素、洛鉑， 雷替曲塞等，根據(jù)目前臨床試驗結果來看，在預后和術后并發(fā)癥方面，上述藥物之間沒有明顯差別， 但為獲取更高級別循證醫(yī)學證據(jù)，仍需進一步驗正。

（四）全身系統(tǒng)化療

CRS ＋ HIPEC 方案后系統(tǒng)的全身化療仍然是重要的治療環(huán)節(jié)，對鞏固療效、預防復發(fā)、延長患者生存時間和提高生活質(zhì)量均有重要意義。全身系統(tǒng)化療是晚期結直腸癌的一種有效治療方式，優(yōu)于最佳支持治療。對于能夠耐受高強度治療的轉(zhuǎn)移性患者，推薦以下化療方案作為初始治療的選擇：FOLFOX，F(xiàn)OLFIRI，CapeOX，輸注 5-FU/LV 或卡培他濱，或 FOLFOXIRI，聯(lián)合或不聯(lián)合靶向藥物。目前，臨床常用的 5-FU 類聯(lián)合鉑類的兩藥方案，其療效優(yōu)于單藥方案，毒性小于三藥方案。此外，疾病一旦進展，其治療決策則取決于既往的治療。對曾經(jīng)使用標準初始化療方案后進展的患者，專家組不推薦單藥或聯(lián)合使用絲裂霉素、氨甲喋呤、培美曲塞、舒尼替尼、索拉非尼、厄羅替尼或吉西他濱作為救援治療。

（五）對癥治療

對于腹膜播散廣泛，或者由于患者自身原因不能耐受根治性手術的患者，則不推薦應用高強度的治療手段，主要采用一系列對癥治療措施，以求減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。此外，存在外科急癥如腸梗阻、出血、頑固性腹水等，多學科協(xié)作（MDT） 討論后， 可以考慮通過姑息性手術緩解相關癥狀。而惡性腸梗阻是結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生后的主要臨床表現(xiàn)之一， 目前臨床主要的處理原則是對癥治療。首先應該采取飲食控制，腸內(nèi)營養(yǎng)治療為主，腸外靜脈營養(yǎng)為輔。除了手術、營養(yǎng)支持以及必要的藥物治療外， 對于部分下消化道梗阻的患者可采用自擴張金屬支架，目前被認為是腹腔轉(zhuǎn)移癌所致結直腸梗阻的首選治療。但對于多部位梗阻及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的患者，則不建議采用此方法。必要時可采取手術治療的方式進行對癥治療。另外，某些研究顯示免疫治療以及中醫(yī)中藥治療在結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療中也有一定的作用，但目前樣本量較小，循證醫(yī)學證據(jù)較低，其有效性和安全性仍有待進一步證實。

結直腸癌發(fā)展為腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素包括：1. 結直腸癌原發(fā)部位穿孔；2. 伴發(fā)同時性卵巢轉(zhuǎn)移；3. 原發(fā)灶非R0 切除；4.TNM 分期T4 和/ 或 N ＋；5. 術中淋巴結收集數(shù)目不足 12 枚。此外也有研究證實發(fā)病年齡小，分化級別低，黏液腺癌或印戒細胞癌以及急診手術也是結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的風險因素，但仍有待于進一步證實。以上均為結腸癌患者術后發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的客觀因素（患者因素）。此外，某些醫(yī)源性因素也是導致術后出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的重要原因，因此術者在手術過程中要嚴格遵守腫瘤外科操作的基本原則。

及早地識別并結直腸癌患者腹膜轉(zhuǎn)移的潛在高危狀態(tài)，有助于更快地采取一系列的預防措施，降低腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。主要的措施包括：1. 對于可切除患者，在手術過程中應當嚴格按照無瘤規(guī)范進行操作，盡量避免因手術操作而導致癌細胞脫落種植于腹腔內(nèi)，防止醫(yī)源性擴散，并可根據(jù)情況進行蒸餾水腹腔灌洗，腹腔內(nèi)化療，或者腹腔內(nèi)緩釋化療等；2. 術后通過系統(tǒng)性給藥進行輔助化療，是降低術后復發(fā)和轉(zhuǎn)移的有效手段。目前，主要推薦卡培他濱單藥或 CapeOX 或 FOLFOX 作為術后輔助化療方案；3. 目前 HIPEC 作為預防性手段的臨床證據(jù)不足，仍需進一步探索。對于具有較高腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生風險因素的患者，通過術前 MDT 討論，有選擇地進行預防性 HIPEC 治療。

提高結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移早期診斷和規(guī)范化治療水平是本《意見》的出發(fā)點所在。從當前研究結果來看該疾病的診斷困難，病情進展程度評定困難， 以及療效判定困難是本疾病目前面臨的最主要的幾個問題。雖然目前相關文獻和指南均將 CRS 聯(lián)合HIPEC 作為治療部分結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的推薦方法，但我們必須認識到，這種方法仍需進一步的臨床試驗和更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)支持。當前對于該疾病的治療仍建議使用多學科綜合治療的模式。治療開始時應對治療過程進行預先規(guī)劃，包括在患者無進展或出現(xiàn)腫瘤進展情況下可能出現(xiàn)的計劃外更改治療策略，以及針對出現(xiàn)某種特定毒副作用的治療調(diào)整的計劃。除了《意見》中提到的相關方法， 一些生物標志物（如外泌體，miRNA）和全新的技術（如熒光影像診斷技術）也能一定程度上提高結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷效率，與此同時某些新型的生物制劑（如靶向藥物，免疫治療藥物等）也可能是治療該疾病的潛在治療方法，其療效和不良反應也有待進一步驗證。隨著更多高級別的臨床研究公布，本《意見》也會及時進行更新和補充，進而提高我國結直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移診治整體水平。