《必殺技》是'心在線'與航天中心醫(yī)院趙運濤醫(yī)生及其團隊獨家合作的專欄，隔周周四與您相約。'福爾摩斯醫(yī)生'目光犀利，能從細(xì)微之處洞察臨床事件本質(zhì)，并教給您臨床診斷的必殺技能。

     暈厥是常見的臨床癥狀之一，病因多種多樣，其中神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥是臨床上比較常見的類型，包括血管迷走性暈厥（VVS）、情境性暈厥、頸動脈竇暈厥和不典型暈厥。

　　VVS為最常見的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，多由于情緒變化或長時間直立位誘發(fā)，運動中/后出現(xiàn)的VVS稱為運動誘發(fā)的血管迷走性暈厥（exercise-induced vasovagal syncope），表現(xiàn)為運動中/后患者出現(xiàn)VVS癥狀，隨即出現(xiàn)竇停，暈厥。

　　本文通過撰述近期發(fā)表在《The American Journal of Medicine》和2011年發(fā)表在《BMJ Case Reports》兩篇運動后出現(xiàn)竇性停博，證實為VVS的病例，詳細(xì)描述此種運動相關(guān)暈厥的機制及臨床診療要點。

　　Case 1：患者是一名32歲西班牙裔男性，運動停止后1分鐘內(nèi)自覺頭暈，黑曚后暈厥，倒地后恢復(fù)意識?；颊弑凰歪t(yī)后僅頭部輕微擦傷，未訴暈厥前有心悸、胸痛，既往體健，并每日堅持體育鍛煉備訓(xùn)半程馬拉松比賽，且無任何用藥及吸毒史，無吸煙史，少量飲酒史，無心臟性猝死家族病史。

　　患者入院后生命體征平穩(wěn)，心室率為60次/分，查體未見陽性體征，心電圖（圖1）提示竇性心律，PR間期124 ms，QRS波時限81 ms，QTc為383.2 ms，V1導(dǎo)聯(lián)輕度ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，超聲心動圖提示未見心臟結(jié)構(gòu)性異常，心室收縮及舒張功能正常。

圖1. 患者入院心電圖。

　　當(dāng)患者完成了15分鐘運動平板試驗（Bruce方案）后，由靜息心率68次至最大心室率187次/分，由靜息血壓126/67 mmHg升至最高血壓169/75 mmHg，運動測試過程中無任何癥狀。測試結(jié)束后1分10秒患者感覺頭暈后失去知覺，心電圖記錄到患者出現(xiàn)長達5秒的竇性停博（圖2），隨后患者心電圖示交界區(qū)逸博，其中一個心搏逆?zhèn)餍姆?，另一個沒有逆?zhèn)鳌?/span>

圖2. A：患者運動試驗后出現(xiàn)竇性停搏；B：患者隨后心電圖示交界區(qū)逸博，其中一個心搏逆?zhèn)餍姆?，另一個沒有逆?zhèn)鳌?/span>

　　在準(zhǔn)備給予患者復(fù)蘇藥物的同時給予刺激操作，38秒之后患者心律恢復(fù)至竇性心律，心室率140次/分，并恢復(fù)知覺，除感惡心外無任何不適癥狀。

　　治療方面，基于患者發(fā)作前確實有先兆，并且作者對他的病情比較了解，并未給予患者藥物及有創(chuàng)性裝置治療，相反，給予患者足夠的鹽和液體攝入，并告知患者防止暈厥的一些策略，避免突然發(fā)生暈厥所致頭部及其他部位發(fā)生創(chuàng)傷。

　　Case 2：患者入院后靜息心電圖（圖3A）示竇性心律，早復(fù)極?；颊唧w檢時無任何心血管及呼吸系統(tǒng)疾病病史，行運動平板試驗（Bruce方案），在運動了11分45秒時，患者自覺疲勞終止試驗，最大心率173次/分，最高血壓176 mmHg（圖3B），心電圖及灌注成像未見缺血跡象。

圖3. A：患者入院心電圖；B：患者運動平板中及停止后心率與血壓變化。

　　患者在恢復(fù)期坐在椅子上，并且身體前傾，同步記錄患者心電監(jiān)測顯示竇性心動過緩，且出現(xiàn)4次竇性停博，持續(xù)5~8秒，伴交界性逸博（圖4），隨后囑患者仰臥，幾分鐘后患者恢復(fù)平靜，心率恢復(fù)正常。

圖4. 患者運動后出現(xiàn)心臟停搏。

①概念

　　VVS作為臨床上常見的暈厥發(fā)病原因，是神經(jīng)反射性暈厥的一種，主要由于自主神經(jīng)反射失常導(dǎo)致末梢血管舒張和心率減慢，引起血壓、心率下降，腦灌注降低而出現(xiàn)短暫的意識喪失。

　　運動誘發(fā)的血管迷走性暈厥是指運動中/后患者出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)張力過度增加，出現(xiàn)竇性停搏。一般而言，無心血管疾病患者運動中或運動后出現(xiàn)竇性停搏較為罕見，而運動中出現(xiàn)血管迷走性暈厥更為少見，盡管運動后立即出現(xiàn)的暈厥會引起一些不適癥狀，但比運動中出現(xiàn)的暈厥更輕。

②機制

VVS機制

　　正常人直立體位時，由于重力作用，血液聚集在肢體較低部位，頭部和胸部血液減少，靜脈回流減少，使心室充盈及位于心室內(nèi)的壓力感受器失去負(fù)荷，向腦干中樞傳入沖動減少，反射性引起交感神經(jīng)活性增加和副交感神經(jīng)活性減弱，使心率增快，收縮壓輕度降低及舒張壓輕度升高。一般認(rèn)為與患者長時間直立體位不能維持代償性血管反應(yīng)有關(guān)，神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)也參與了血管迷走性暈厥的發(fā)病。

圖5. 血管迷走性暈厥癥狀。

運動誘發(fā)的血管迷走性暈厥的病理生理機制

　　運動誘發(fā)的血管迷走性暈厥潛在的病理生理分為兩類，即神經(jīng)介導(dǎo)的血管迷走反應(yīng)、夸大的（an exaggerated）運動后正常低血壓反應(yīng)。在運動中，機體為了滿足運動期間的氧耗需求，心率和每搏輸出量增加，導(dǎo)致心輸出量增加，因為肌肉收縮增加靜脈回流，反過來心肌收縮力增加，回心血量越大，心室舒張末容積越大，導(dǎo)致心室收縮越強。

　　運動后血管迷走性暈厥可發(fā)生在運動突然停止時，因為從腿部泵出的血液減少，導(dǎo)致靜脈回流減少，心輸出量減少。對于直立情況甚至前傾體位時，靜脈回流的逐步減少伴隨心室收縮，心室容積減少，心室機械感受器受刺激，傳入的迷走神經(jīng)纖維將心室機械感受器的信號傳輸?shù)窖铀?，交感神?jīng)張力降低會引起低血壓，而副交感神經(jīng)極速增高會導(dǎo)致心動過緩，心臟驟停，甚至房室阻滯。

圖6. 運動性血管迷走性暈厥發(fā)生的機制。

③治療

　　一般而言，β受體阻滯劑、氟氫可的松、米多君等藥物可用于治療復(fù)發(fā)性血管迷走性暈厥，但療效尚未明確。如果患者出現(xiàn)竇性停搏，起搏器也只對可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果且反復(fù)暈厥患者有益。

　　如果患者年齡≥40歲，且對保守治療（改善生活習(xí)慣等）和藥物治療無效，建議對暈厥反復(fù)發(fā)作的患者植入起搏器治療。經(jīng)過長期隨訪，即便不干預(yù)也可完全預(yù)防暈厥復(fù)發(fā)，因此，減輕暈厥負(fù)擔(dān)是治療的合理目標(biāo)。

　　2018年ESC暈厥診斷及管理指南提出，運動性暈厥并不常見，運動中、運動后立即出現(xiàn)暈厥應(yīng)分別考慮，運動中出現(xiàn)暈厥很可能是心臟原因，但是也有少數(shù)為迷走性暈厥，但是運動后在嚴(yán)重低血壓的情況下（夸大的運動后正常低血壓反應(yīng)）發(fā)生的暈厥幾乎總是反射性暈厥。

　　①VVS是一種常見疾病，可能由多種機制介導(dǎo)，一般而言，運動中或運動后竇性停博是無心血管疾病患者暈厥的罕見原因。

　　②運動性暈厥需要進行系統(tǒng)檢查，排除結(jié)構(gòu)性心臟病、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常和非心臟病暈厥的原因。

　?、圻\動中出現(xiàn)的暈厥要排除心源性可能，而運動后立即出現(xiàn)暈厥，要考慮到VVS的可能，盡管VVS的治療只是經(jīng)驗性的，同時也要考慮每一種病例的特殊性。

參考文獻

1. Aliwaiai M, Caceres-Figueroa P P, Munoz F D C. A Moving Anecdote: Exercise-Induced Vasovagal Sinus Arrest[J]. The American journal of medicine, 2019, 132(4): 471-475.

2. Whitaker J, Wright M, O'Neill M. A pause for thought: exercise-induced sinus arrest causing syncope in a young male[J]. BMJ case reports, 2011, 2011: bcr1120103519.

3. Corrigendum to: 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope[J]. European Heart Journal, 2018, 39(21):2002-2002.