2019年3月9日的下午，中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南發(fā)布會(huì)在南京鐘山賓館召開。發(fā)布會(huì)上，中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南主編，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任劉志紅院士對(duì)到場(chǎng)的領(lǐng)導(dǎo)及專家表示熱烈的歡迎及衷心的感謝。劉院士提到，切合今年世界腎臟病日的主題，同各協(xié)會(huì)機(jī)構(gòu)用行動(dòng)向全世界表明保護(hù)腎臟健康我們中國(guó)的同道在行動(dòng)。

2013年后我國(guó)醫(yī)學(xué)工作者在CKD領(lǐng)域文獻(xiàn)陡增，積極參與CKD國(guó)際重要會(huì)議交流，這些都為我國(guó)指南更新提供了良好的基礎(chǔ)。因此，本著推動(dòng)提高腎臟病臨床工作者對(duì)CKD-MBD并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)、規(guī)范治療管理、延長(zhǎng)患者壽命、提高患者生活質(zhì)量、貼合我國(guó)CKD-MBD診療現(xiàn)況的目的^[1]，在2013年版本基礎(chǔ)上對(duì)指南進(jìn)行了更新。那么一起來(lái)看看中國(guó)新版CKD-MBD診治指南有哪些更新吧！

循證證實(shí)透析患者降磷至1.41mmol/L時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)最低^[2]。因此新版指南提高了對(duì)患者的控磷要求，建議CKD G3a-G5D期所有患者都盡量控磷至正常范圍（0.87-1.45mmol/L）。并新增建議強(qiáng)調(diào)在血磷進(jìn)行性、持續(xù)性升高時(shí)，即開始降磷治療。在控磷治療方面，新版指南與KDIGO指南一致，推薦3D降磷原則。

圖  3D降磷原則

新版指南指出關(guān)注食源性磷攝入的同時(shí)，也不能忽略醫(yī)源性磷的存在，因此不再建議患者首選飲食控磷，而是建議患者飲食控磷并合理聯(lián)用其他控磷措施。此外，有證據(jù)指出專業(yè)化的患者飲食控制教育可以顯著改善患者血磷達(dá)標(biāo)情況^[3]，因此指南還新增建議強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)化患教培訓(xùn)。

控制血磷的同時(shí)，也不能忽略血鈣管理，高鈣血癥會(huì)增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，而目前尚無(wú)有效治療措施，血管鈣化的重點(diǎn)仍應(yīng)放在預(yù)防上面。舊版指南建議將每日鈣攝入限制在2000mg以內(nèi)，但研究指出無(wú)論是健康成人還是CKD患者，每日攝入2000mg鈣都會(huì)出現(xiàn)正鈣平衡，增加高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)^[4]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)使用含鈣磷結(jié)合劑會(huì)增加并加重患者的血管鈣化^[5-6]。因此新版指南新增建議CKD G3a-G5D期患者均限制含鈣磷結(jié)合劑的使用，避免高鈣血癥，以降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。由于含鈣磷結(jié)合劑在降磷同時(shí)會(huì)增加鈣負(fù)荷，尤其對(duì)于非透析患者，不僅不能明顯降低血磷，還會(huì)明顯增加血鈣水平^[7]。非鈣磷結(jié)合劑，如司維拉姆，降磷效果與含鈣磷結(jié)合劑相當(dāng)且鈣負(fù)荷更輕^[8]，可以顯著減少患者的心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)^[9]。在大量循證證據(jù)支持下，新版指南提出了不再推薦首選含鈣磷結(jié)合劑，同時(shí)也建議將非鈣磷結(jié)合劑列入一線降磷藥物選擇，而不再是含鈣磷結(jié)合劑的替代品。

目前仍不清楚iPTH的最佳水平，指南保留了舊版關(guān)于PTH水平的管理建議，但新增建議指出治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的同時(shí)，也不能過(guò)度抑制PTH水平，避免發(fā)生甲狀旁腺功能低下，且PTH的控制應(yīng)在鈣磷控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行。因此在降磷治療的同時(shí)也應(yīng)該考慮藥物治療對(duì)PTH水平的影響。例如司維拉姆在有效降磷同時(shí)不會(huì)過(guò)度抑制iPTH水平^[10]。

腎內(nèi)時(shí)間 為各位總結(jié)了2018年新版指南和2013年舊版建議的更新對(duì)比，指南的重要更新一目了然，一定不要錯(cuò)過(guò)了！