千金三黃湯加減治療勞證_黃陽生

三黃湯系仲景方，為孫思邀收入《千金翼方》中，故又名《千金》三黃湯。全方由麻黃、獨活、黃芪、黃芩、細辛五藥組成，“主中風，手足拘攣，百節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒，經(jīng)日不欲飲食”。余用此方加減治療各類痹證，常隨手取效。

本方寒溫并用，攻補兼?zhèn)洌灾疄橹伪宰C的基本方。如風寒濕邪初犯，則重用麻黃以發(fā)散；寒甚者，重用細辛以溫經(jīng)散寒止痛，雖無熱象，也無須減黃芩，但用量宜輕；熱痹者，宜減黃芪、細辛，重用黃芩；血虛者，重用黃芪以益氣生血；血瘀者，重用黃芪以補氣行瘀，病在上肢加連翹，下肢加牛膝等。茲將臨床運用本方的驗案介紹如下：    

行痹：

王x，女，40歲，工人，1973年3月5日初診。

上肢關節(jié)游走性疼痛反復發(fā)作已六年，每因受涼輒發(fā)。近日因氣候驟變而癥狀加劇，肘、腕關節(jié)伸屈不利，惡風，口不渴，舌淡紅、苔薄白，脈浮緊。血沉31毫米/小時，抗“O"833單位，類風濕因子陰性。

證屬行痹，治宜祛風通絡，散寒除濕，三黃湯加味：

麻黃15克 獨活12克 細辛10克 黃岑10克 黃芪10克 防風10克 川烏12克 秦艽10克，水煎服，5劑。

11日復診：惡風除，疼痛減，原方去防風，麻黃減至10克，加蜈蚣2條，繼進10劑。自覺癥狀消失.

復查血沉10毫米/小時，抗" O"500單位，病愈。一年后隨訪無復發(fā)。    

按：本案用三黃湯加防風、秦艽、川烏以加強祛風散寒止痛之效。若反復發(fā)作、久病不愈者可加全蝎、蜈蚣、穿山甲等蟲類藥以搜風通絡，收效尤捷。    

痛痹：

吳x，男，11歲，學生，1982年4月7日初診。

兩膝關節(jié)疼痛半年，加劇三天。四肢不溫，兩膝覺冷、喜暖，腘窩有拘急感，下肢屈而難伸、動則痛劇，舌淡苔薄白，脈浮緊。血沉28毫米/小時，抗“O"500單位。

證屬痛痹，治宜散寒止痛，祛風除濕通絡，三黃湯加減。

麻黃6克 獨活8克 細辛5克 黃芪5克 川烏8克 牛膝6克 甘草8克，水煎服。

5劑后，痛減大半，四肢轉溫。

守原方加威靈仙6克，繼進10劑，自覺癥狀消失，復查血沉12毫米/小時，病愈。    

按：三黃湯減黃岑，加川烏、牛膝、靈仙、甘草等增強溫經(jīng)散寒止痛之力。若疼痛難忍，可酌加乳、沒、丹參以溫經(jīng)流通氣血；關節(jié)腫脹，加防己、木通等增強除濕之功。    

著痹：

范x，女，45歲，理發(fā)師，1975年4月21日初診。

右腕關節(jié)及兩手指關節(jié)腫脹疼痛已三年，活動受限，遇冷水則痛劇，苔薄白，脈緩。血沉46毫米/小時，抗“O"500單位，類風濕因子強陽性。

證屬著痹，治宜除濕、祛風、散寒、通絡止痛。三黃湯加減：

麻黃18克 獨活12克 細辛8克 黃芩10克 黃芪6克 連翹15克 防己15克 川烏15克 木通12克，水煎服。

5劑后，癥狀好轉，守原方麻黃減至8克，加穿山甲10克，當歸12克，共進30劑，關節(jié)腫痛消失，復查血沉12毫米/小時，類風濕因子陰性，病愈。    

按：三黃湯加木通、防己除濕通絡以消腫脹；加川烏散寒止痛；加連翹因病在上肢。為增強活血通絡止痛之效，可加乳、沒、山甲、當歸、丹參、地龍、雞血藤等；癥重者，可用馬前子、斑鰲、川烏、草烏、等煎水外洗患處，其效更著。    

熱痹：

廖x，女，56歲，工人，1984年4月16日入院。

右膝關節(jié)腫痛灼熱三天，患處得冷則舒，伴惡寒發(fā)熱，心煩，口苦，小便短赤，大便五日未解，體溫39.2，苔黃，脈滑數(shù)。血沉103毫米/小時，白細胞12000/立方毫米。

證屬熱痹，治宜疏風清熱，除濕通絡。三黃湯加減：

麻黃12克 獨活10克 防風10克 黃芩20克 梔子12克 防己15克 木通15克 滑石12克 大黃10克(后人)，水煎服。

3劑后，腫痛大減，寒熱亦除，體溫正常，大便已通。守原方減防風、大黃，連服14劑，諸癥悉除。復查血沉36毫米/小時，白細胞6000/立方毫米。5月6日病愈出院。6月20日來院，復查血沉16毫米/小時，病無復發(fā)。    

按：三黃湯減細辛、黃芪，重用黃芩加防風、防己、梔子以祛風清熱除濕；木通、滑石清利濕熱，大黃通里泄熱，使表里雙解，風濕熱邪悉除而病愈。    

血痹：

劉x x，男，60歲，農(nóng)民，1980年12月11日來診。

左肩關節(jié)疼痛八個月，按“肩周炎”治療無效。近日左肩關節(jié)酸脹疼痛如針刺，有麻木感，夜間尤劇，左上肢抬舉、后伸嚴重受限，穿衣需人幫助，舌淡苔薄白，脈弦。血沉、抗“O”均在正常范圍內。

證屬血痹，治宜活血化瘀通絡。三黃湯加減：

麻黃6克 獨活10克 細辛8克 黃芪30克 當歸15克 穿山甲10克 土鱉6克 連翹10克，水煎服。連服10劑，病愈。    

按：三黃湯減黃芩，加當歸、山甲、土鱉活血通絡，重用黃芪益氣通瘀，麻黃輕用，取其通絡，藥中肯綮，故療效頗速。

仲景三黃湯考源及驗案2則_毛紹芳    

仲景方論奧妙無窮，驗于臨床每取良效然而，在《傷寒雜病論》全卷撰成之后，“幾經(jīng)兵燹，幾番播遷，幾次增刪，幾許抄刻，亥豕者有之，雜偽者有之，脫落者有之，錯簡者有之”。由于每一朝代所能見到的傳本均不盡相同，或編次倒置，或文意懸隔，或有證無方，或有方無藥等，致使仲景有些方藥失傳，間或個別能傳至今日，但又不能得到認真的研究整理和開發(fā)利用，仲景三黃湯即是一例。

該方系由唐代著名醫(yī)學家孫思邀從民間搜采而來，載于《千金要方·卷八·偏風第四》門下，文曰：“治中風，手中拘攣，百節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒，經(jīng)日不欲飲食，仲景三黃湯方：

麻黃三十銖，黃芪十二銖，黃芩十銖，獨活一兩，細辛十二銖

上五味，?咀，以水五升，煮取二升，分二服，一服小汗，兩服大汗。心中熱，加大黃半兩；脹滿，加枳實六銖；氣逆，加人參十八銖；心悸，加牡蠣十八銖；渴，加栝蔞根十八銖；先有寒，加八角附子一枚，此方秘不傳”

本段文字在繼孫思邀之后的王熹所撰著的《外臺秘要》中也有轉載，遺憾的是，該方卻沒有載入自宋朝以來盛傳的《傷寒論》和《金匱要略方論》之中，因此，多數(shù)醫(yī)家對其不甚了解。從本段文字最后孫氏所注“此方秘不傳”五個字和《外臺秘要》在本段文字最后的“此方神秘不傳”六個字當中，足見一千多年前孫氏在搜采本方時所付出的艱辛勞動以及本方的珍貴程度，筆者在讀書過程中，發(fā)現(xiàn)此缺憾并深信“秘不傳”三字，試用本方治療疑難雜證，結果效驗極著。此舉驗案2則，以示拙用。    

案1楊某，女，68歲，2000年5月10日首診。

患者自述，2年來自覺全身肌肉及關節(jié)困痛，尤以腰及雙膝關節(jié)疼痛較劇，伴倦怠乏力，微惡風寒，局部肌肉不時抽筋，持續(xù)時間3-5分鐘不等，稍勞作或天氣變化即加重。曾先后在本市多家醫(yī)院就診，經(jīng)查：BP17. 29 / 10. 64k Pa，心、肺、肝、脾等未發(fā)現(xiàn)病理性改變，血清膽固醇甘油三脂、抗“O”、血沉等項檢查指標均屬正常范圍，血清鈣2. 0 mmol /L， X線示雙側膝關節(jié)均呈退行性病變，輕度骨質增生。鑒此，前醫(yī)均按低鈣血癥、老年性骨質疏松癥、老年性骨關節(jié)退行性疾病等給以治療，長期服用維生素D鈣片、維生素C蓋中蓋及芬必得膠囊、漢桃葉片等補鈣、止痛藥物，均不見好轉。

近兩個多月來，因家中建房勞累，以上癥狀又日趨嚴重，方求治于余。經(jīng)詢問得知，患者除上述癥狀外，時常心情煩躁，納食及睡眠均差，且大便秘結，舌質暗，苔薄黃，脈沉細澀。四診合參，判為外內合邪，虛實夾雜，病屬仲景三黃湯證無異，乃投三黃湯加味：

炙麻黃9g，獨活15g，細辛6g，黃芪3 0g，黃芩12g，大黃6g，白芍30g，甘草10g

囑患者日煎服1劑，連服3劑后再來應診.

二診時患者及家屬興奮不已，述服藥2劑后，疼痛即明顯減輕，大便通暢，飲食增加，睡眠也有所好轉，便通痛減，藥已中的，首診方減去所加之味再服3劑。

三診時患者原有癥狀基本消失，為鞏固療效，囑按二診處方再服6劑，先后共服仲景三黃湯12劑頑疾告愈，隨訪至今無復發(fā)。

案2趙某，男，71歲，2001年4月6日首診。

患者自述1個多月前曾傷風感冒，當時發(fā)熱、惡寒、頭痛、鼻塞流涕、周身關節(jié)疼痛，伴咳嗽吐痰，經(jīng)在附近門診打針、輸液、服藥(藥名不詳)1周左右，上述諸癥基本消失，隨之出現(xiàn)時時惡寒、納食及睡眠均差、關節(jié)酸困乏力、稍事活動則氣喘噓噓等，曾求治于中醫(yī)服補中益氣湯等仍不見好轉。查其舌質淡，苔薄黃，脈弦細，遂投仲景三黃湯加味治，處方：

炙麻黃9g，細辛3g，獨活12g，黃芪25g，黃芩9g，柴胡12g，黨參12g

水煎服，每日1劑。

4月8日二診，述服上藥2劑后，時時惡寒、氣短關節(jié)酸困明顯好轉，但納差、眠差仍存，遂更易處方為：

炙麻黃9g，獨活9g，細辛3g，黃芪30g，黃芩12g，蘇梗9g，五味子15g

結果服藥3劑告愈    

按：上述2則驗案，雖然病狀不同，但其發(fā)病機理均屬正氣虛于中、熱邪擾于上、風邪襲于外所致，因而同用仲景三黃湯而收良效，體現(xiàn)了祖國醫(yī)學“異病同治”之理。案1首診處方中加大黃、白芍、甘草，一則取其協(xié)助黃芩清熱之理，二則取其酸甘化陰、潤腸通便之意，三則取其緩急止痛之功；案2首診方中加柴胡、黨參，意在和解少陽，結果服藥2劑，少陽樞機通暢，隨即減之，于二診方中改加蘇梗、五味子，旨在寬胸胃以促進飲食，斂心氣而安定心神。

千金三黃湯（金匱）

治中風手足拘急，百節(jié)疼痛，煩熱心亂惡寒，經(jīng)日不欲飲食，兼治賊風，腲腿風，半身不隨，失音不語。

麻黃 黃芩（各三錢八分） 獨活（三錢） 細辛（一錢五分） 黃芪（六錢）

上五味，水煎溫服，一服小汗，二服大汗。

心熱，加大黃錢半；

腹?jié)M，加枳實一枚；

氣逆，加人參三錢；

悸，加牡蠣二錢；

渴，加栝蔞根二錢；

先有寒，加附子一片。

石頑曰，此方，千金云仲景三黃湯，治惡寒經(jīng)日不止，不欲飲食，全似內外虛寒之候，而方中反用黃芩之苦寒，豈不礙麻黃輩之溫散乎？既用麻黃，復用黃芪，豈不礙表氣之閉拒乎？曷知惡寒經(jīng)日不止，雖有似乎虛寒，而實衛(wèi)虛不能勝邪所致。不欲飲食，亦是風熱內蘊之故，觀煩熱心亂一語，病情灼然。故方中雖以麻黃、獨活、細辛開發(fā)腠理于外，即以黃芩清解風出于內，更慮衛(wèi)虛難于作汗，乃以大劑黃芪助之，與黃芪建中之義不殊，其用黃芪之意有二：一以佐麻黃開發(fā)之權；一以杜虛風復入之路也。方后復云，心熱加大黃，言服前藥后心中煩熱不除，知黃芩不能祛之外散，即以本方加大黃以引之下泄也。其加枳實，加人參，加牡蠣，加栝蔞等法，或治旺氣，或助本元，各隨標本而施，加附子者，專佐麻黃之蒸發(fā)，助黃芪溫經(jīng)，殊非陰寒之謂，與麻黃附子細辛湯同源異沠， 詳金匱以千金二字名方，珍重之也，千金祖金匱之意而銜其集曰，備急千金方，不忘祖述之本也。