肝膽管結石病是我國常見膽道疾病，具有病情復雜、治療困難、并發(fā)癥多等臨床特點。長期以來，肝膽管結石病患者術后結石殘留率及復發(fā)率居高不下，其中部分患者需要接受多次手術干預^[1-2]。此外，肝膽管結石病患者由于反復發(fā)作性膽管炎等導致肝膽管進行性損傷，可合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥及肝內膽管癌等終末期膽道病變，成為肝膽外科及肝移植領域的難題^[1]。因此，肝膽管結石病并不是消亡中的疾病，其臨床治療面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

膽道鏡歷經硬質膽道鏡、纖維膽道鏡等發(fā)展階段，技術日趨成熟。目前，臨床常用的電子膽道鏡具有操控靈活、視野寬闊、成像清晰等突出特點，其不僅對評估肝膽管結石、膽道狹窄及膽管壁新生物等具有指導意義，成為系統(tǒng)評估的重要組成部分，而且隨著鏡下碎石、取石、膽道狹窄擴張等技術的不斷推廣與應用，膽道鏡的治療價值日益突出。雖然膽道鏡技術對肝膽管結石病診斷與治療的理念及模式產生了深刻影響，但其在臨床應用中還存在諸多不足。及時推進膽道鏡技術標準化與應用規(guī)范化已成為當前各級醫(yī)療中心的重要問題。

為此，中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會組織國內相關專家在總結臨床經驗基礎上，結合相關文獻，制訂《膽道鏡在肝膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識(2019版)》，旨在規(guī)范膽道鏡技術標準，確保治療同質化，為進一步提高肝膽管結石病的臨床療效提供依據。

1  肝膽管結石病治療原則及影響遠期療效的因素

肝膽管結石病外科治療須遵循“取凈結石、去除病灶、解除狹窄、通暢引流”的基本原則。由于病情的復雜性，部分患者遠期療效較差，甚至需要多次手術干預，這主要與術后結石殘留或復發(fā)關系密切^[3-4]。與此相關的因素包括：(1)術前未進行詳盡的系統(tǒng)性評估，導致對病變范圍、病變程度、肝臟儲備功能、手術耐受性等缺乏全面了解，影響術者對手術時機及治療方案的選擇。(2)由于對肝膽管結石病發(fā)病機制認識尚不完全清楚，目前仍缺乏具有針對性的防控措施以解決結石復發(fā)的難題。(3)病情復雜或終末期肝膽管結石病患者常伴有多次手術史、腹腔粘連、肝臟萎縮增生復合綜合征及肝門轉位等情況，導致肝門部顯露、高位膽管狹窄切開整形及解剖性肝切除等關鍵性治療技術難以實施。(4)診斷與治療理念有待提升。實際工作中，由于對術中超聲檢查及膽道鏡的診斷與治療價值認識不足，導致缺乏相應的治療條件，或受限于膽道鏡技術水平，術后未經膽道系統(tǒng)全面評估而盲目拔除膽道引流管，造成患者喪失最佳治療時機。

推薦意見1：肝膽管結石病外科治療須遵循“取凈結石、去除病灶、解除狹窄、通暢引流”的基本原則。結石殘留或復發(fā)是影響遠期療效的主要因素。重視術前系統(tǒng)性評估、規(guī)范外科手術及膽道鏡診斷與治療技術有助于改善肝膽管結石病的臨床療效。

2  膽道鏡技術在肝膽管結石病診斷與治療中的價值

肝膽管結石病圍術期評估通常采用腹部超聲、膽道造影、CT、MRI及MRCP等檢查方式，但患者膽道積氣、肝膽管走行變異、結石成分差異等因素會影響病情判斷。膽道鏡技術經過不斷發(fā)展，在肝膽管結石病診斷與治療中具有以下重要作用：(1)鏡下可觀察肝膽管系統(tǒng)內部，有助于術者綜合了解結石大小、膽管狹窄、遠端擴張膽管程度、膽管黏膜或膽管壁新生物狀況與性質、膽管下端十二指腸乳頭括約肌功能狀態(tài)等情況，為手術決策提供可靠依據。(2)采用鏡下取石、碎石等成熟技術可有效提高結石清除率、降低結石殘留率，對顯著提高手術療效具有重要作用。(3)隨著膽道鏡下肝膽管狹窄段球囊擴張等技術的推廣，膽道鏡的治療價值更加值得期待。(4)超細鏡對肝膽管結石及膽道早期癌變病灶的診斷與治療作用值得探索?？傊?，膽道鏡技術已成為肝膽管結石病系統(tǒng)評估中不可或缺的組成部分。

推薦意見2：膽道鏡技術為了解肝膽管系統(tǒng)內部變化提供重要技術手段，已成為系統(tǒng)評估中不可或缺的重要組成部分。隨著鏡下治療性技術不斷發(fā)展與應用，其治療價值更加突出，直接影響治療決策制訂。建議膽道鏡作為肝膽管結石病診斷與治療的常規(guī)手段。

3  膽道鏡臨床應用中值得關注的問題

雖然膽道鏡技術在肝膽管結石病治療中具有獨特優(yōu)勢的觀念已得到認可，但目前仍缺乏具有可操作性與通行的膽道鏡診斷與治療技術標準，并且國內各級醫(yī)療中心膽道鏡技術水平發(fā)展不均衡，在理念與臨床應用等方面存在較大差異，因此，通過建立規(guī)范的技術體系才能確保膽道鏡治療同質化與有效性。臨床實踐中應重視：(1)規(guī)范肝膽管結石病膽道鏡診斷與治療技術體系，重點針對術中及術后不同治療階段的特點與需求，分別闡明技術適用范圍、治療時機與時程、碎石與取石等核心技術要領、損傷控制及并發(fā)癥防治等關鍵內容。(2)明確術后開展膽道系統(tǒng)全面評估的意義和方法，避免因漏診而延誤治療。(3)經皮經肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)技術作為肝膽管結石病可供選擇的非手術治療手段已在國內外多家醫(yī)療中心得以應用，術后的隨訪結果顯示：近期可獲得較好療效，但依然無法解決遠期結石復發(fā)率高的難題^[5-6]。因此，有必要明確PTCS技術的適應證及技術細節(jié)。(4)隨著膽道鏡下肝膽管狹窄段球囊擴張及超細鏡等新技術的出現(xiàn)，有望為復雜肝膽管狹窄伴結石殘留、復發(fā)或合并早期膽道腫瘤的患者提供診斷與治療機會，應予以高度重視。

推薦意見3：建立規(guī)范性膽道鏡技術標準是確保治療同質化與有效性的前提與基礎。

4  膽道鏡治療肝膽管結石病的設備與耗材要求

膽道軟鏡比硬鏡更適應膽管的迂曲走行，盲區(qū)更少，建議常規(guī)配備。有硬鏡經驗的單位可聯(lián)合應用硬鏡和軟鏡。直徑5 mm左右膽道軟鏡目前應用廣泛，與超細鏡比較，具有操控性更好、更結實耐用的優(yōu)勢。

對于較大結石或嵌頓結石，碎石設備必不可少。軟鏡首選軟導線類碎石儀，如液電碎石儀、微爆破碎石儀、等離子碎石儀等。亦可用激光碎石儀替代，其碎石效果良好，但存在激光光纖通過鉗道后限制軟鏡彎曲、增加盲區(qū)等問題。硬鏡首選激光碎石儀或氣壓彈道碎石儀。

膽道鏡專用網籃有鉆石形、紡錘形、螺旋形等形狀，皆可滿足一般治療需要。有注水腔道的網籃可用來選擇性造影或沖洗。

為治療膽管狹窄，建議配備可通過膽道鏡鉗道的柱狀擴張球囊并使用壓力泵進行擴張。柱狀擴張球囊具有價格較低、技術成熟等特點。

膽道鏡專用活組織檢查鉗可對膽管壁新生物進行檢查，也可應用于取出細小結石或膽道內異物，如殘存線結等操作。

推薦意見4：膽道鏡治療肝膽管結石病常規(guī)配備軟鏡、碎石儀、取石網籃、擴張球囊、活組織檢查鉗等。

5  膽道鏡取石注意事項及要求

取凈結石是膽道鏡術中應用的基本原則，但在復雜肝膽管結石、年老體弱及急性膽管炎等患者術中不能強求，需注意手術安全性^[7]?？陕?lián)合應用術中碎石技術以解除梗阻、疏通主要肝膽管為目的，取石時間過長可致全身重癥感染，如不能一次性取凈結石，可留置T管，術后膽道鏡取石。術中應用膽道鏡操作時，需要持續(xù)向膽管內滴注0.9%氯化鈉溶液以獲得清晰視野或進行局部加壓沖洗。返流至腹腔的大量沖洗用水和感染性膽汁、碎石可增加術后腹腔感染以及麻痹性腸梗阻的發(fā)生率，因此，術中應盡量將沖洗用水吸盡，減少體內(腹腔、膽道、腸道)殘留，必要時應用抗菌藥物預防感染。術中取石沖洗時應強調控水、控壓。建議將膽道鏡連接注水泵以準確控制注水壓力。聯(lián)合應用網籃取石、激光或液電碎石以及沖洗細小結石進入十二指腸等方法可提高取石效率。單次膽道鏡操作時間應≤2 h。

推薦意見5：取凈結石是肝膽管結石病手術治療的基本原則之一。但在復雜肝膽管結石、年老體弱等患者中應以解除梗阻，通暢引流為基礎，不強求一次性取凈結石，可留置T管，術后膽道鏡取石。

推薦意見6：膽道鏡操作時連接吸引裝置，強調控水、控壓，可連接注水泵以準確控制注水壓力。吸盡沖洗用水，減少體內殘留。注意提高手術安全性及取石效率。

6  術后膽道鏡治療時機、時程及中止治療指征

對于營養(yǎng)狀況良好，無基礎疾病患者，通常在開腹手術后6周行膽道鏡治療。腹腔鏡手術由于操作損傷小、術后局部炎癥反應輕，不利于竇道形成，應適當延長術后膽道鏡診斷與治療時間，建議≥8周。術后膽道鏡診斷與治療時機還需根據竇道建立方式和患者身體狀況進行判斷^[8]。對營養(yǎng)不良、嚴重糖尿病、長期應用激素、腹腔積液和低蛋白血癥以及肝移植術后患者，竇道形成和成熟時間更長，建議術后膽道鏡診斷與治療時間≥12周。膽道鏡治療前應行造影或CT、MRCP檢查，全面了解竇道、膽道、結石情況^[9]。通常膽道鏡治療無需麻醉，但建議采用心電監(jiān)護、吸氧等措施。建議單次膽道鏡操作時間盡量≤2 h，2次膽道鏡操作時間間隔>5 d。膽道鏡治療中出現(xiàn)膽心反射，應暫停操作，撤鏡觀察?；颊叱霈F(xiàn)感染性休克先兆，應結束膽道鏡治療，留置引流管后抗休克治療。發(fā)生膽道出血，可用球囊壓迫、電凝止血等方法處理至無活動性出血后，留置引流管，動態(tài)觀察，必要時采用介入或外科手術。

推薦意見7：術后膽道鏡治療時機為開腹手術術后6周，腹腔鏡手術術后≥8周。營養(yǎng)不良、嚴重糖尿病、長期應用激素等患者根據具體情況，建議術后≥12周。單次膽道鏡操作時間盡量≤2 h，2次膽道鏡操作間隔時間>5 d。膽道鏡操作時采用心電監(jiān)護、吸氧等措施。

推薦意見8：膽道鏡治療中出現(xiàn)膽心反射、感染性休克、膽道出血等緊急情況，應暫停操作、動態(tài)觀察、留置引流管結束膽道鏡治療，必要時采用介入或外科手術。

7  尋找病變膽管及膽腸吻合口技巧

肝膽管結石病患者由于膽管開口狹窄，普遍存在慢性膽道梗阻、肝內膽管明顯擴張和走行扭曲等情況，因此，導致臨床上膽道鏡下難以找到病變膽管。需對患者膽道影像學資料進行充分評估后，膽道鏡下有序、逐支探查，以免遺漏。發(fā)現(xiàn)“彗星征”、碎石屑、濃稠膽汁等結石征象，可循跡尋找病變膽管。遇可疑膽管開口可嘗試球囊擴張或選擇性膽管造影檢查確定病變膽管。

膽腸吻合術后由于腸管蠕動、皺襞遮擋、路徑較長及腸管對膽道鏡支撐較差等情況會導致尋找膽腸吻合口困難。應避免水溫過低導致強烈腸蠕動或應用解痙藥物減輕腸管蠕動。注意循腔進鏡，若竇道從盲襻進入腸腔，則吻合口位于前進方向，否則由竇道進入腸腔會見到2個腸腔開口。沿一側腸腔無法找到吻合口，需退鏡進入另一側腸腔尋找。由于吻合對腸管的“懸吊”作用，吻合口通常位于腸腔拐角處，周邊腸腔內通?？梢娔懼g歇性排出，有時也可見膽泥、膿絮或縫線^[10]。

推薦意見9：尋找病變膽管需術前進行充分影像學評估。膽道鏡下有序、逐支探查。“彗星征”、膽管開口處溢出的碎石屑或濃稠膽汁等征象有提示意義。膽腸吻合口常位于腸腔拐角處，膽汁排放、膽泥、膿絮、縫線等征象有提示意義。

8  肝膽管狹窄處理

由于復雜肝膽管結石病常合并膽管狹窄，因此，解除狹窄既是取凈結石的前提也是預防復發(fā)的關鍵。外科手術后仍存在狹窄，膽道鏡下可采用鏡身擴張法、網籃擴張法、狹窄切開法或球囊擴張法等以解除狹窄^[11-12]。其中球囊擴張法最為成熟并應用廣泛。外徑≤5 Fr的柱狀擴張球囊可通過5 mm膽道鏡鉗道，在直視下進行擴張。有研究者嘗試用特制電刀或鈥激光切開患者狹窄膽管，其結果顯示：短期效果良好，但由于患者例數(shù)較少，臨床療效有待進一步驗證^[13]。

推薦意見10：膽道鏡下治療膽管狹窄，首選球囊擴張法。

9  T管意外脫落后的處置

肝膽管結石病患者術后行膽道鏡處理結石和(或)狹窄通常需要多次治療，每次操作后應重置T管以保留竇道。臨床上常見因T管放置、固定不當或意外受力造成T管移位或脫出。此時應在竇道尚未完全封閉前嘗試重置T管。若原型號T管難以通過已塌陷、縮窄竇道，可選擇型號更細的直頭引流管。必要時需通過導絲引導以免造成竇道穿孔，可在造影檢查輔助下重新置管^[14]。重置到位后應通過造影檢查確認新置入引流管位置。

推薦意見11：T管脫出后應盡快重置，可選擇更細T管或直頭引流管。重置后應通過造影檢查確認新置入引流管位置。

10  膽管結石取凈標準

患者行膽道鏡取石后，即使鏡下無法再找到結石，但受膽道鏡本身局限性和術者經驗影響，仍可能有結石殘留。術后應通過多種影像學檢查判斷是否有結石殘留^[15-17]。

推薦意見12：膽管結石取凈標準包括膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)肝內、外膽管結石；T管造影檢查膽管系統(tǒng)顯影充分，未見明顯充盈缺損；超聲、CT、MRCP檢查未見結石征象。

11  PTCS適應證與操作要點及并發(fā)癥防治

PTCS是一項較為實用且安全、有效的微創(chuàng)技術，但并非肝膽管結石病患者均適合PTCS治療。肝膽管結石病的初次治療多選用手術治療，并配合術中和(或)術后膽道鏡取石。對合并肝段葉萎縮纖維化、肝內膽管節(jié)段性囊狀擴張和懷疑癌變的患者建議首選解剖性肝切除術，不宜行PTCS治療。結合現(xiàn)有文獻和臨床經驗，優(yōu)先選擇外科手術的前提下，對具有下列幾種情況的肝膽管結石病患者可以考慮行PTCS治療：(1)多次膽道結石術后，無肝切除術指征患者。(2)膽腸吻合術后，因吻合口狹窄反復出現(xiàn)膽管炎發(fā)作和肝內膽管結石，經手術或ERCP治療無效患者^[18-19]。(3)合并膽汁性肝硬化，肝功能不全無法耐受手術治療患者。(4)Carolis病合并肝膽管結石，肝功能正常暫不具備肝移植適應證患者。(5)各種良、惡性肝內外膽管狹窄，不具備手術或ERCP治療條件或適應證患者。

PTCS竇道擴張通常采用分次擴張策略，即逐次更換不同型號引流管，直至引流管口徑達18～20 Fr，使膽道鏡可進入竇道。也可根據患者情況進行一期擴張^[20]。

PTCS并發(fā)癥主要發(fā)生于PTCD、竇道擴張和成熟期間，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約為8.2%^[21]。主要包括：(1)穿刺出血。行PTCD或PTCS竇道擴張時不慎損傷肝內血管，造成膽道或腹腔內出血，此時應中止操作，密切觀察，必要時手術治療。(2)膽汁漏。膽汁自鞘管邊緣滲出或因PTCS竇道斷裂導致膽汁進入腹腔，通常重置引流管，通暢引流即可，如出現(xiàn)無法控制的腹膜炎應及時手術。(3)PTCS竇道斷裂。由于PTCS竇道形成時間不足或患者營養(yǎng)不良等導致竇道未成熟即行經竇道取石。竇道斷裂可導致膽汁漏及再取石失敗。因此，首次PTCS鞘管擴張后應留置鞘管，可支撐竇道壁防止出血。通常經2～3周竇道堅固后再行經竇道取石或其他操作。(4)PTCD管或膽道引流管脫落。PTCD管脫落需重新穿刺引流。竇道形成后膽道引流管脫落處理手段同T管脫落，應在導絲引導下重新置管。

推薦意見13：PTCS在治療肝膽管結石病中具有特定臨床應用價值，對不具備手術和ERCP條件或適應證患者，可考慮使用PTCS取出結石、矯正狹窄。根據患者情況竇道擴張可選擇分次擴張或一期擴張法。

推薦意見14：PTCS主要并發(fā)癥包括出血、膽汁漏、竇道斷裂和膽道引流管脫落等，應積極防治。

12  超細鏡應用的要點

超細鏡具有更細直徑，在復雜或特殊肝內外膽管結石病中有獨特應用價值^[22]。超細鏡可在術中或術后經T管竇道、PTCS等途徑進入肝內外膽管。術中、術后經T管竇道操作時，膽道鏡和超細鏡應配合使用，膽道鏡明確目標膽管后，留置導絲，退出膽道鏡，超細鏡沿導絲進入更細的目標膽管并準確、有效處理結石。運用在PTCS中，超細鏡具有建立竇道時間短，竇道出血與膽汁漏風險小的特點。處理復雜肝內外膽管結石時，可采用雙側PTCS置管并應用超細鏡的方法。特殊患者可實現(xiàn)經膽囊頸管進入膽總管，處理膽總管結石，達到最小創(chuàng)傷的效果。對需要多次治療的復雜膽道結石患者，堅持竇道安全、通暢為重中之重。建議首次操作完成后，導絲留置于目標部位，退出超細鏡，引流管沿導絲進入并留置，以備下次取石應用。

推薦意見15：超細鏡在術中、術后經T管竇道、PTCS等操作中具有準確、有效的應用價值，建議與普通膽道鏡配合使用。

13  膽道鏡在肝膽管結石病相關膽道惡性腫瘤早期診斷中的應用

膽道惡性腫瘤起病隱匿、預后差，其病因包括膽管結石、膽管囊腫、硬化性膽管炎及寄生蟲感染，在我國尤其與膽管結石密切相關^[23]。目前，膽道惡性腫瘤的術前影像學診斷主要依靠CT、MRI、ERCP、EUS等檢查。但上述影像學檢查對膽道系統(tǒng)早期癌變病灶的檢出率較低。如何提高膽道系統(tǒng)早期癌變病灶的檢出率是臨床上的難點問題。基于消化內鏡診斷早期癌變病灶的成熟理念和實踐，膽道鏡下針對膽管早期癌變病灶的診斷工作處于探索中。(1)通過膽道鏡及膽管腔內超聲、窄帶成像、美藍染色、激光共聚焦等檢查方法，對膽道黏膜、黏膜微血管結構進行觀察。(2)通過膽道鏡及超細鏡，對可疑膽管組織或膽管壁新生物進行活組織檢查。膽道鏡對膽道腫瘤的診斷與治療目前尚屬探索性研究，在避免誤診和漏診方面有一定的臨床應用價值。

推薦意見16：常規(guī)行膽道鏡下窄帶成像和白光等檢查，觀察膽道黏膜、黏膜微血管結構。通過膽道鏡下超聲檢查，關注病變部位的浸潤深度。對于可疑病變部位行活組織檢查。

考文獻