孫庭教授：大家好! 歡迎關(guān)注由西安楊森公司全力打造的學(xué)術(shù)訪談?lì)惞?jié)目——友樂(lè)記，我是這期節(jié)目的主持人孫庭教授，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院的孫庭。今天我們有幸邀請(qǐng)到了兩位國(guó)內(nèi)的大咖，他們是來(lái)自于浙江省腫瘤醫(yī)院的朱紹興教授，另一位是來(lái)自福建省立醫(yī)院的李濤教授。我們將一起探討轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌的診斷和治療，精彩不容錯(cuò)過(guò)哦！

孫庭教授：首先請(qǐng)教兩位教授，針對(duì)轉(zhuǎn)移性去勢(shì)敏感性前列腺癌，目前 ADT 治療的效果以及它的愈后如何。

朱紹興教授：轉(zhuǎn)移性激素敏感的前列腺癌即是晚期前列腺癌，其治療一直使用 Huggins 教授發(fā)明的雄激素剝奪治療即 ADT 法。臨床數(shù)據(jù)顯示，患者治療后，中位生存期在 3～4 年左右。特別是對(duì)于有轉(zhuǎn)移，高危因素較多的患者，從激素剝奪治療到進(jìn)展為激素不敏感大概只有 7～8 個(gè)月的時(shí)間。失效后即使換其他的治療方法，患者很少超過(guò)總的中位生存，一般都在三年以內(nèi)。所以對(duì)于轉(zhuǎn)移性前列腺患者，傳統(tǒng)的激素剝奪治療的療效并不盡如人意，需要尋找更有效的治療方法。

孫庭教授：基于這一點(diǎn)，請(qǐng)問(wèn)一下李教授，對(duì)轉(zhuǎn)移性去勢(shì)敏感性前列腺癌這一部分高危人群，你是如何評(píng)估它的預(yù)后的？

李濤教授：剛才朱教授介紹過(guò)，轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌，用傳統(tǒng)的 ADT 治療其實(shí)效果不盡如人意。目前有很多預(yù)測(cè)指標(biāo)、預(yù)后指標(biāo)可以預(yù)估患者生存期，包括骨轉(zhuǎn)移的數(shù)量和部位，是否合并有內(nèi)臟的轉(zhuǎn)移，還有 Gleason 評(píng)分，患者初始的 PSA 值，體力狀態(tài)，堿性磷酸酶的高低。最近有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)初始的 ADT 治療七個(gè)月后，它的 PSA 值下降程度，也可以作為一個(gè)預(yù)后指標(biāo)。比如采用傳統(tǒng)的 ADT 治療，七個(gè)月后 PSA 可小于 0.2ng/ml，生存期可達(dá) 75 個(gè)月；如果下降到 0.2～4 ng/ml，中位生存期大概有 44 個(gè)月；如果大于 4 ng/ml，下降不滿意，生存期就比較短，可能只有 13 個(gè)月。總的來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)內(nèi)分泌治療效果不是很滿意。從 LATITUDE 研究發(fā)現(xiàn)，新型的內(nèi)分泌治療，包括阿比特龍的早期干預(yù)治療，可以顯著延長(zhǎng)高?；颊叩闹形簧嫫?。所以，雖然傳統(tǒng)的 ADT 治療效果確實(shí)是不滿意，但是新型治療給這些激素敏感性的患者帶來(lái)了一些新的藥物以及新的希望。

孫庭教授：目前針對(duì)轉(zhuǎn)移性去勢(shì)敏感性前列腺癌的方案層出不窮，不是無(wú)藥可治，但是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，例如阿比特龍的治療或者是化療，對(duì)患者如何優(yōu)選，如何讓患者從中獲益最大？我想聽(tīng)聽(tīng)兩位教授的觀點(diǎn)。

朱紹興教授：雖然新的治療方法很多。但是各大指南推薦的主要是，一個(gè)是新型內(nèi)分泌治療，以阿比特龍這個(gè)藥為代表；另外一個(gè)就是以多西他賽為代表的化療。當(dāng)我們?cè)诮o病人選擇治療方案時(shí)，我們要考慮的東西很多，療效肯定要放到第一位，比如阿比特龍和多西他賽，都是經(jīng)過(guò)國(guó)外大規(guī)模的 RCT 臨床試驗(yàn)證實(shí)了它們的療效的。除了療效之外還要考慮治療方法的副反應(yīng)、患者的經(jīng)濟(jì)狀況、支付能力、患者對(duì)這種治療的接受程度等等，我們需要綜合各方面的因素來(lái)給患者制定一個(gè)既能夠獲得充分的療效，又能夠符合他各個(gè)方面需求的治療方法。

孫庭教授：李濤教授，對(duì)這部分病人，你是更樂(lè)意選擇阿比特龍還是首選多西他賽的化療？

李濤教授：轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌，其實(shí)對(duì)我們泌尿外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)還是非常常見(jiàn)的一類病人。對(duì)于這類病人，以前的治療沒(méi)有太多爭(zhēng)議，現(xiàn)在采用一些新型的藥物比如多西他賽以及阿比特龍時(shí)要根據(jù)臨床試驗(yàn)中入組的病例看哪些病人在其中獲益的，哪些病人沒(méi)有獲益。這牽涉到患者分層的問(wèn)題，即高危因素以及是否高瘤負(fù)荷這兩方面病人的分層的問(wèn)題。阿比特龍用于轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌有兩項(xiàng)大型研究，包括 STAMPEDE 研究和 LATITUDE 研究。STAMPEDE 研究納入了高危、低危的轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌，LATITUDE 研究主要納入高危的轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌。這兩項(xiàng)研究都證明了患者可以獲得生存獲益。多西他賽化療的臨床應(yīng)用主要是基于 CHAARTED 研究，這項(xiàng)研究證實(shí)只有對(duì)于高瘤負(fù)荷的患者，早期采用多西他賽化療，患者才會(huì)有 OS 的獲益。所以綜合來(lái)說(shuō)，目前阿比特龍用于轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌，不管是高危還是低危的患者，患者都會(huì)有總生存 OS 的獲益；如果采用多西他賽的化療，只對(duì)高瘤負(fù)荷的患者有 OS 的獲益。所以，我們要根據(jù)患者的瘤負(fù)荷，以及是否符合高危因素來(lái)采用治療方案，當(dāng)然還要綜合考慮一些社會(huì)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)及個(gè)人選擇方面的因素。

孫庭教授：看來(lái)前列腺癌的治療，尤其是對(duì)轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌的治療，如何個(gè)性化的、有針對(duì)性的治療，是每個(gè)醫(yī)生需要不斷探索的一個(gè)課題。

孫庭教授：我們來(lái)討論一個(gè)具體的問(wèn)題。對(duì)于一個(gè)初次診斷的轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌的患者，是不是可以定義為高危？如何來(lái)判斷它的危險(xiǎn)因素以及接下來(lái)的治療方案的選擇，我想聽(tīng)聽(tīng)朱教授的觀點(diǎn)。

朱紹興教授：剛才孫教授提這個(gè)問(wèn)題，我覺(jué)得在臨床上可能沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)答案。初診就發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是不是一定是高危？就我個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要進(jìn)一步的分析。雖然有轉(zhuǎn)移灶，但轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量只在 3 個(gè)以內(nèi)、PSA 不是特別高，Gleason 評(píng)分是 6 分或 7 分，這種人我覺(jué)得他還不一定能夠算高危；但如果初診的轉(zhuǎn)移病灶很多，比如 5 個(gè)以上，不管他 Gleason 評(píng)分多少，有沒(méi)有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，我都認(rèn)為他是高危的；如果初診就有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，不管 Gleason 評(píng)分以及轉(zhuǎn)移灶數(shù)量多少，都應(yīng)該算高危。根據(jù)骨頭轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量，還要進(jìn)一步分類：如果是 3 個(gè)或 4 個(gè)以內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，腫瘤負(fù)荷比較低；比如 Gleason 評(píng)分相對(duì)比較低，小于等于 7，我可能會(huì)把他歸為低危，如果超過(guò)這個(gè)范圍，可能才把他當(dāng)作高危。

孫庭教授：好的，我們朱教授對(duì)這部分病人做了一個(gè)危險(xiǎn)程度的分析。也就是說(shuō)，根據(jù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量以及是否伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移來(lái)將病人分層，以及根據(jù)他的 Gleason 評(píng)分來(lái)將他分成高危和低危。那么李濤教授，對(duì)高危和低危的病人，你如何選擇接下來(lái)的治療方案？

李濤教授：目前來(lái)說(shuō)，按照 EAU 2019 版的指南，對(duì)于低危和高危的轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌，阿比特龍都是適用的。但是有一個(gè)問(wèn)題，關(guān)于阿比特龍介入的時(shí)機(jī)，是最早用還是先采用內(nèi)分泌治療，觀察療效后再判斷是否需要介入還沒(méi)有去勢(shì)抵抗的階段，目前沒(méi)有這方面的研究。根據(jù)我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為另外一個(gè)預(yù)后因素更重要。初始采用 ADT 治療，半年或一年以后 PSA 下降，如果確實(shí)不能達(dá)到小于 0.2ng/ml，我認(rèn)為這一部分患者可能更高危。需要積極地采用阿比特龍的介入，或者多西他賽的化療。

朱紹興教授：實(shí)際上在最新的臨床試驗(yàn)研究結(jié)果里面，對(duì)高危的患者，早期用 ADT 聯(lián)合阿比特龍是有效的，實(shí)際上對(duì)低危的患者，它也是有 OS 的獲益的。但目前在國(guó)內(nèi)，阿比特龍對(duì)高危的轉(zhuǎn)移性激素敏感性的前列腺癌有獲批的適應(yīng)癥，但是對(duì)低危的還沒(méi)有獲批的適應(yīng)癥。所以，在使用這個(gè)藥物的時(shí)候，很多時(shí)候要跟患者具體溝通，告訴他有數(shù)據(jù)證實(shí)，哪怕轉(zhuǎn)移灶比較少，用阿比特龍也是會(huì)有獲益的。

孫庭教授：也就是說(shuō)，針對(duì)這部分病人，不管是高危還是低危，使用阿比特龍治療都能夠獲益。但是專家偏向于對(duì)于高危的病人使用阿比特龍，這時(shí)候它的效價(jià)比應(yīng)該是最大，使之盡可能地達(dá)到最大的獲益。

孫庭教授：系統(tǒng)性的穿刺是診斷前列腺癌必需的、十分可靠的辦法。但是它也存在著不足，我們?nèi)绾伟盐沾┐痰倪m應(yīng)癥、禁忌癥以及穿刺過(guò)程中遇到的一些并發(fā)癥的處理，我想聽(tīng)聽(tīng)李濤教授的觀點(diǎn)。

李濤教授：前列腺的系統(tǒng)性穿刺活檢是確診前列腺癌唯一的方法。但近幾年，靶向融合穿刺也在各大中心醫(yī)院臨床上開始應(yīng)用。關(guān)于前列腺穿刺活檢的指征，包括肛門指檢發(fā)現(xiàn)有前列腺硬結(jié)、磁共振或者經(jīng)直腸彩超發(fā)現(xiàn)有異常信號(hào)區(qū)、PSA 大于 10ng/ml 或 PSA 處于灰區(qū)，就是 4～10 ng/ml 之間，游離 PSA 和總 PSA 的比值或者 PSA 密度有異常等。穿刺禁忌癥包括急性感染期、發(fā)熱的患者，或有未能控制血糖的嚴(yán)重的糖尿病，或高血壓沒(méi)有得到控制，性功能不全，凝血功能障礙。目前主要的爭(zhēng)議還是如何選擇穿刺方法，是做系統(tǒng)性前列腺的穿刺活檢，還是做靶向融合穿刺這些新的技術(shù)？目前認(rèn)為靶向融合穿刺有兩個(gè)優(yōu)勢(shì)，第一，可以減少穿刺的針數(shù)，打靶率更高，降低穿刺的風(fēng)險(xiǎn)；第二，可能發(fā)現(xiàn)對(duì)患者生命危險(xiǎn)影響更高的因素。但靶向融合穿刺有一定難度，因?yàn)樗枰?MDT 多學(xué)科的合作，尤其是泌尿外科醫(yī)生和影像學(xué)醫(yī)生的密切合作。需要經(jīng)驗(yàn)豐富的磁共振醫(yī)生發(fā)現(xiàn)前列腺有臨床意義的癌灶存在，向泌尿外科醫(yī)生或者穿刺的醫(yī)生指出靶點(diǎn)，然后再用圖像融合的方式，在超聲引導(dǎo)下把靶點(diǎn)給穿出來(lái)。實(shí)際技術(shù)難度較高，這也是靶向融合穿刺目前在我國(guó)無(wú)法普及開展的一個(gè)最大問(wèn)題所在。

孫庭教授：對(duì)于新診斷的疑似轉(zhuǎn)移的前列腺癌病人來(lái)說(shuō)，如何明確地診斷是否有轉(zhuǎn)移灶？請(qǐng)朱教授回答這個(gè)問(wèn)題。

朱紹興教授：對(duì)于初診的前列腺癌，根據(jù) PSA，Gleason 評(píng)分判斷。如果 PSA 很低，比如小于 4ng/ml，Gleason 評(píng)分只有 6 分，我們用列線圖的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來(lái)計(jì)算轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)很低就不一定需要去做進(jìn)一步的檢查。其他的需要考慮有沒(méi)有骨和巴結(jié)轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)的診斷方法就是 B 超。更精確一點(diǎn)，最常用 CT 或者磁共振。我們現(xiàn)在通常用同位素骨掃描檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移，也就是 ECT?，F(xiàn)在還發(fā)展出來(lái)很多其他的方法，包括像 PET-CT。PET-CT 有很多種，比如說(shuō)氟標(biāo)記 PET-CT，膽固醇標(biāo)記 PET-CT 比較傳統(tǒng)的 PET-CT，最新的 PSMA，就是前列腺抗原作為標(biāo)記物的 PET-CT。

孫庭教授：好，這一期的友樂(lè)記節(jié)目要跟大家說(shuō)再見(jiàn)了，我們要感謝兩位教授的精彩點(diǎn)評(píng)，同時(shí)也要感謝收看我們節(jié)目的各位同道們，大家再見(jiàn)。