? 徐安定 教授

撰寫(xiě)丨徐安定（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

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為進(jìn)一步降低卒中發(fā)病率、致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率，提高我國(guó)腦血管病的規(guī)范化防治水平，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)常務(wù)理事會(huì)于2017年6月做出決議，制定和推出具有一定特色的腦血管病指南。通過(guò)對(duì)系列卒中相關(guān)疾病的診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)的臨床綜合管理進(jìn)行闡述，以幫助醫(yī)療服務(wù)提供者做出更好的臨床決策，確保在大多數(shù)情況下滿(mǎn)足大多數(shù)患者的需要，并為衛(wèi)生行政人員決策提供依據(jù)。其最終目的是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最大限度地滿(mǎn)足患者的利益。為此，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)組織國(guó)內(nèi)專(zhuān)家，歷時(shí)二年，撰寫(xiě)了《中國(guó)腦血管病臨床管理指南》（《指南》，人民衛(wèi)生出版社）。2019年6月28日，在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第五屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議2019開(kāi)幕式上，舉行了《指南》正式出版和發(fā)布儀式，首批2萬(wàn)冊(cè)專(zhuān)著通過(guò)1萬(wàn)多名參會(huì)代表傳播到全國(guó)各地，引起廣泛關(guān)注。

《指南》背景

指南對(duì)于現(xiàn)今國(guó)內(nèi)從事腦血管病預(yù)防、急救、治療、護(hù)理和康復(fù)等專(zhuān)業(yè)人員來(lái)說(shuō)并不陌生。20世紀(jì)初，我國(guó)從事腦血管病防治工作的有志之士開(kāi)始在國(guó)內(nèi)積極推廣腦血管病循證醫(yī)學(xué)和歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的腦血管病指南，以及推廣國(guó)外指南以及改善腦血管病醫(yī)療質(zhì)量的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。近年國(guó)內(nèi)許多學(xué)術(shù)組織和機(jī)構(gòu)發(fā)表了眾多的腦血管病相關(guān)指南、共識(shí)、科學(xué)聲明或?qū)＜乙庖?jiàn)等，并保持了不斷更新的常態(tài)。全國(guó)各地也掀起了學(xué)習(xí)、宣講、推廣指南，以及縮小指南和實(shí)踐之間差距的活動(dòng)。隨著網(wǎng)絡(luò)社會(huì)的快速發(fā)展，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的指南也能在第一時(shí)間進(jìn)入國(guó)內(nèi)，并在業(yè)界快速傳播。越來(lái)越多的從業(yè)人員從原來(lái)單純地遵循教科書(shū)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)到了跟著指南走的科學(xué)軌道上。

但國(guó)內(nèi)既往發(fā)表的腦血管病指南等共識(shí)性文件中，存在不少問(wèn)題。

例如：

（1）針對(duì)中國(guó)患者的研究證據(jù)相對(duì)欠缺；

（2）一些干預(yù)措施在國(guó)內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用，但因缺乏相應(yīng)高質(zhì)量研究證據(jù)而未被納入指南；

（3）部分指南等共識(shí)性文件制定的方法學(xué)存在一定的局限性，依賴(lài)歐美等國(guó)際指南的痕跡較重，制定過(guò)程中容易受干擾從而可能產(chǎn)生偏倚。另一方面，近年來(lái)，針對(duì)中國(guó)病患的臨床研究，特別是中國(guó)學(xué)者自己發(fā)起的相應(yīng)臨床研究呈現(xiàn)井噴現(xiàn)象，其中不乏部分高質(zhì)量、有重要學(xué)術(shù)影響、改變國(guó)際腦血管病臨床實(shí)踐和臨床指南的研究；同時(shí)，國(guó)際上針對(duì)腦血管病熱點(diǎn)的臨床研究文章的發(fā)表速度越來(lái)越快，也常常出現(xiàn)一些具有爭(zhēng)議性的研究結(jié)果。這些都需要中國(guó)權(quán)威腦血管病專(zhuān)家結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際，給出指導(dǎo)性意見(jiàn)。

針對(duì)上述問(wèn)題，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)決定制定和發(fā)布具有針對(duì)中國(guó)患者特色的中國(guó)腦血管病指南。為了使這部指南兼顧科學(xué)性和實(shí)用性的特點(diǎn)，并和兄弟學(xué)會(huì)的指南有所區(qū)分，學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，多次組織專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議研究討論指南的制定原則和方法，最終確定以“臨床管理”和“管理流程圖”為本指南的重要特色。

《指南》概況及主要特點(diǎn)

本指南分成七個(gè)主要部分：卒中組織化管理、腦血管病高危人群管理、缺血性腦血管病臨床管理、腦出血臨床管理、蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床管理、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床管理和卒中康復(fù)管理?？傋?jǐn)?shù)接近58.7萬(wàn)字，尚不包括正式引用的中英文參考文獻(xiàn)2868篇。

《指南》納入的文獻(xiàn)檢索時(shí)間總體截止于2018年6月30日，但對(duì)于此截止日期之后指南正式定稿之前發(fā)表的可能改變臨床實(shí)踐的重要臨床研究也酌情納入在本指南之內(nèi)。同時(shí)，引用了較多的具有一定參考價(jià)值的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，為中國(guó)指南的推薦意見(jiàn)補(bǔ)充了中國(guó)證據(jù)鏈，避免了簡(jiǎn)單重復(fù)歐美國(guó)家的指南。

《指南》的“臨床管理”和“管理流程圖”是重要特色。臨床管理，意即不僅僅是針對(duì)某一疾病的某一技術(shù)或方法的推薦，而是在文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上，對(duì)不同疾病、疾病不同階段、疾病不同分層的患者進(jìn)行綜合管理的闡述，采用了流程圖和推薦意見(jiàn)相結(jié)合的模式。《指南》包含25個(gè)流程圖，簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂，更貼近臨床工作習(xí)慣，更符合臨床路徑管理，從而提高了指南實(shí)用性。同時(shí)不嚴(yán)格區(qū)分單一疾病的急性期干預(yù)和二級(jí)預(yù)防，而是強(qiáng)調(diào)以病人為中心進(jìn)行綜合管理。

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)為了其旗下所制定指南、專(zhuān)家共識(shí)、科學(xué)聲明等更具有科學(xué)性和規(guī)范性，組織專(zhuān)家委員會(huì)于2016年撰寫(xiě)制定并通過(guò)了《中國(guó)卒中學(xué)會(huì)指南制定指導(dǎo)手冊(cè)》。該指導(dǎo)手冊(cè)在參考美國(guó)最新指南制定方法學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合其他國(guó)家卒中相關(guān)指南制定方法，并吸取既往中國(guó)卒中學(xué)會(huì)制定和發(fā)布相關(guān)指南的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，制定了全面、科學(xué)、規(guī)范化的指南制定方法。本指南制定方法和全過(guò)程均依照該手冊(cè)規(guī)定的原則；而在指南撰寫(xiě)的形式上，則借鑒了澳大利亞國(guó)家卒中基金會(huì)卒中臨床管理指南2017。同時(shí)撰寫(xiě)工作啟用和培養(yǎng)了較多優(yōu)秀青年骨干，他們熱心而積極地投入，使得指南按照標(biāo)準(zhǔn)流程逐步完成指定過(guò)程，避免了過(guò)多的專(zhuān)家獨(dú)斷和個(gè)人意見(jiàn)。在指南制定的過(guò)程中，這批青年骨干在工作能力上得到了極大提升，為下一步指南的更新打下了扎實(shí)基礎(chǔ)。

《指南》出版及推廣

指南全文除了以人民衛(wèi)生出版社專(zhuān)著形式公開(kāi)發(fā)行之外，為了更好、更快地在全國(guó)范圍推廣該指南，學(xué)會(huì)決定在2019年下半年在學(xué)會(huì)官方中文期刊《中國(guó)卒中雜志》發(fā)布指南節(jié)選版，包括指南的推薦意見(jiàn)、流程圖和其他重要內(nèi)容。同時(shí)，為了擴(kuò)大中國(guó)腦血管病在國(guó)際上的影響，讓國(guó)際同行了解中國(guó)腦血管病的發(fā)展，指南7個(gè)主要部分的英文版將以獨(dú)立篇形式在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)官方英文期刊Stroke & Vascular Neurology陸續(xù)推出。

同時(shí)，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)為了更好地使指南落地，將組織《指南》宣講和巡講。宣講以中國(guó)卒中學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)、各二級(jí)分會(huì)年會(huì)、各地方卒中學(xué)會(huì)年會(huì)為平臺(tái)，組織專(zhuān)家對(duì)指南進(jìn)行解讀。自2019年7月，從線上和線下開(kāi)始巡講，力爭(zhēng)通過(guò)2～3年的努力，使指南在覆蓋全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院，促進(jìn)我國(guó)腦血管病臨床規(guī)范診療能力的全面提升，全面提高卒中醫(yī)療質(zhì)量，改善病人預(yù)后。學(xué)會(huì)還將推出《指南》APP，便于一線專(zhuān)業(yè)人員隨時(shí)查看和使用。

《指南》的局限性

1.本部指南是中國(guó)卒中學(xué)會(huì)首次制定的涉及腦血管病的全方位指南。雖然嚴(yán)格按照指南制定的標(biāo)準(zhǔn)化方法進(jìn)行工作，但工作量大、牽涉面廣、參加編寫(xiě)人員多，對(duì)編寫(xiě)類(lèi)似系統(tǒng)的臨床管理指南的經(jīng)驗(yàn)不足，難免出現(xiàn)疏漏、差錯(cuò)和文風(fēng)格式的不統(tǒng)一，并可能存在觀點(diǎn)局限性或爭(zhēng)議。

2.納入文獻(xiàn)和文獻(xiàn)篩選工作量巨大。雖然嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)在診斷和治療方法上的文獻(xiàn)進(jìn)行了篩選，排除了絕大部分不符合指南要求的研究文獻(xiàn)，但依然保留了部分國(guó)內(nèi)觀察性臨床研究（如某些因素與預(yù)后之間關(guān)系），以及一些在國(guó)內(nèi)臨床使用廣泛但尚缺乏很好研究證據(jù)的干預(yù)方法的一般臨床療效研究（如蛛網(wǎng)膜下腔出血的腦脊液置換等）。這些研究的質(zhì)量參差不齊，多屬于單中心、樣本量不大、非隨機(jī)或隨機(jī)方法不明的研究，或者是回顧性研究。這些研究對(duì)指南的部分推薦意見(jiàn)可能產(chǎn)生一定的偏倚影響。

3.在指南制定的全過(guò)程中嚴(yán)格杜絕了任何形式的商業(yè)贊助，且對(duì)制定的指南過(guò)程和內(nèi)容也對(duì)外采取了保密措施。但在既往國(guó)內(nèi)腦血管病的學(xué)術(shù)推廣過(guò)程中，醫(yī)藥企業(yè)起到了很重要的正面推動(dòng)和協(xié)助作用，這在一定程度上導(dǎo)致指南依然存在可能的偏倚。