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范文甫( 1870—1936) ， 名賡治， 晚號文虎， 浙江鄞 縣西郊人， 清末民初著名醫(yī)家。先生平生忙于應(yīng)診， 無 意著述， 但對醫(yī)籍批注甚勤， 遺有 《千金要方 》 《傷寒來 蘇集 》 《外臺秘要》 等眉批本二十余種， 積貯醫(yī)書八大 箱， 歿后遺贈 “天一閣” ?，F(xiàn)僅存 《外科合藥本》 一卷及 后來其弟子整理出版的 《外科紀要 》 《范文虎醫(yī)案 》 《范 文甫學(xué)術(shù)經(jīng)驗專輯 》 《范文虎醫(yī)案征求稿》 等醫(yī)書。 先生學(xué)宗經(jīng)典， 嘗言 : “ 《內(nèi)經(jīng)》 為醫(yī)學(xué)源泉 ， 《傷寒 論 》 《金匱要略》 承先啟后， 實后學(xué)之準繩。 ” ［1 ］6 對《傷 寒論 》 《金匱要略》 最為膺服， 推崇至極。先生論治胸 痹既師仲景之法亦有其獨特之處， 辨胸痹病證首重陰 陽， 詳審虛實， 治病求本， 繼以溫通立法， 善循經(jīng)方， 隨 證靈變。筆者通過閱讀相關(guān)文獻， 結(jié)合先生醫(yī)案， 探析 其辨治胸痹經(jīng)驗如下， 以略窺先生學(xué)術(shù)之一斑。 1 審胸痹病機— — —陽微陰弦 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》 曰 : “夫脈 當取太過不及， 陽微陰弦， 即胸痹而痛， 所以然者責(zé)其 極虛也。今陽虛知在上焦， 所以胸痹心痛者， 以其陰弦 故也。 ” ［2 ］ 首次明確提出胸痹的病機是陽微陰弦 。“陽 微” 指寸脈微指不及， 為上焦陽氣不足， 胸陽不振之 征 ; “陰弦” 指尺脈弦指太過， 為陰寒壅盛， 水飲內(nèi)停之 象 ［3 ］ 。先生論胸痹病機， 立足“陽微陰弦” 理論， 認為 胸痹乃 “胸中陽氣不足， 陰邪乘虛而干陽位， 導(dǎo)致胸中 閉塞， 邪正相搏， 而發(fā)為痹痛， 是故胸痹之病機， 以本虛 標實為多” ［1 ］27 。誠如《類證治裁·胸痹論治》 云 : “胸 痹， 胸中陽微不運， 久則陰乘陽位， 而為痹結(jié)也?！?胸痹之脈， 陽微陰弦， 陽微知在上焦， 陰弦則為心 痛” ［4 ］ 。先生醫(yī)案論治胸痹， 審病機多以本虛為主， 標 實為輔， 虛為陽衰、 氣虛心脈失養(yǎng)， 實為陰寒、 痰濁、 氣 滯、 血瘀等痹阻胸陽， 阻滯心脈。胸痹病情演變過程雖 錯綜復(fù)雜， 但如能審證求因， 探尋其發(fā)生的根本原因， 定能為論治提供可靠依據(jù)。倘若術(shù)業(yè)不精， 醫(yī)理諳淺 者恐不能分辨其中奧妙， 論其病機時或標本顛倒， 或混 為一談， 主次不分， 自然無法達到藥到病除之境界。先 生此番明辨胸痹病機， 正是其窮經(jīng)典之蘊奧， 深明醫(yī)理的體現(xiàn)。 2 立胸痹治法— — —溫陽宣痹 先生基于胸痹陽微陰弦之病機， 認為治當溫陽宣 痹， 即溫補陽氣治本虛， 通胸中痹塞治標實， 以溫法為 主， 兼以通法， 標本兼治， 俾上焦陽氣得以溫補， 則陰邪 自能宣散， 胸痹方可自止。諸多醫(yī)家治療胸痹， 常以化 痰逐飲、 活血化瘀、 清熱解毒、 理氣解郁等方法論治， 這 些方法往往突出了標實“陰弦” ， 而忽略了本虛“陽 微” 。雖然治標可以迅速緩解患者的胸痹癥狀， 但不 能治愈胸痹疾病 。《成方切用·治氣門》 喻嘉言曰: “胸中陽氣， 如離照當空， 曠然無外。設(shè)地氣一上， 則 窒塞有加。故知胸痹者， 陰氣上逆之候也。 ” ［5 ］ 亦闡明 胸痹成因乃胸陽先衰， 寒邪乘虛入之。故先生在立胸 痹治法時從本虛標實著手， 溫虛通實， 且首重溫補陽 氣， 即 “治本” ， 陽氣得充， 如日照當空， 陰霾自散， 正如 先生所言 “治病未求其本， 故而不效” ， “一病之起， 必 有其因， 癥形雖多， 必有重心” ［1 ］6 。其論治胸痹之妙， 存乎一心。 3 病案舉例 3. 1 “栝樓薤白方” 案 沈右， 苦胸痹， 痛不可忍， 為 日已久。陽氣不運， 復(fù)受寒邪所致， 氣機痹阻， 故胸痛 徹背。拒按是邪實， 舌淡紅， 脈象沉遲， 似可溫化。藥 用: 桂枝 6 g， 瓜蔞皮 9 g， 薤白 9 g， 姜半夏 9 g， 厚樸 6 g， 陳皮 3 g。 二診: 藥后胸痹痛好轉(zhuǎn)多。藥用: 桂枝 6 g， 薤白 9 g， 瓜蔞皮 9 g， 炒枳殼 6 g， 半夏 9 g， 厚樸 6 g， 陳皮 3 g， 生姜 6 g ［1 ］86 。 按 患者脈象沉遲， 沉脈多主里證， 因邪郁在里， 氣血困阻， 故脈見沉象; 而遲脈多主寒證， 因寒則氣血 凝滯， 運行遲緩， 沉脈與遲脈兼見主里寒證， 如《素問 ·調(diào)經(jīng)論》 云 : “寒氣積于胸中而不瀉， 不瀉則溫氣去， 寒獨留， 則血凝泣， 凝則脈不通” ［6 ］ 。另患者胸痹疼痛 拒按， 拒按為邪實， 結(jié)合脈象此邪實當為陰寒痹阻。先 生醫(yī)案簡明， 要言不煩， 雖無過多癥狀記載， 但明確指 出此為 “陽氣不運， 復(fù)受寒邪所致， 氣機痹阻， 故胸痛 徹背。 ”當為病機明示， 正如葉天士指出 : “若夫胸痹， 則但因胸中陽虛不運， 久而成痹” ［7 ］ 。故治以溫補胸中 陽氣， 兼以疏通痰濁陰寒凝結(jié)， 治方即先生創(chuàng)制之“栝 樓薤白方” 。 張仲景在 《金匱要略》 中提出溫補陽氣、 溫陽兼利 小便、 化痰祛濁等基本祛邪方法來治療胸痹 ［8 ］ ， 并創(chuàng)制 一系列頗有成效之方劑 ?！拌闃寝追健?即為先生融 合 《金匱要略》 栝樓薤白半夏湯、 枳實薤白桂枝湯、 橘 枳姜湯于一爐而成， 其中薤白、 桂枝溫經(jīng)通脈， 助陽化 氣， 散陰寒之凝滯， 通胸陽之閉結(jié); 瓜蔞、 半夏、 陳皮豁 痰理氣， 寬胸散結(jié); 炒枳殼、 厚樸化痰消痞; 生姜溫中回 陽。先生創(chuàng)立此方， 用藥滲透了溫通陽氣， 袪邪通脈， 宣痹止痛之意。凡偏于胸陽不振， 陰寒內(nèi)乘之胸痹， 均 可用之， 待陽氣得以溫補， 寒邪得以宣散， 則胸中痹塞 自通， 臨床效果頗著。此案中患者一診服藥后胸痹痛 即好轉(zhuǎn)， 方藥對證， 故一劑效， 二劑瘥。 3. 2 人參湯加味案 俞云章， 胸痹痛， 喜按喜暖， 四時 不溫， 舌苔淡白， 陽氣虛故也， 當以溫藥補之。藥用: 黨 參 9 g， 生冬術(shù) 9 g， 炙甘草 9 g， 炮姜 4. 5 g， 淡附子 9 g， 歸身 9 g， 生白芍 9 g ［1 ］87 。 按 此案患者胸痹痛， 先生施以按診， 患者不拒反 而喜按喜暖， 可推知為陽虛證， 正如《難經(jīng)正義》 曰: “以診候言之， ……又凡虛者喜按， 實者拒按， 故按之 而痛者為實， 按之而快者為虛也。 ” ［9 ］ 陽虛不能充養(yǎng)肌 肉， 難以溫煦肌體， 故而喜按喜暖， 先生遂提出“陽氣 虛故也， 當以溫藥補之” ， 治以補氣溫陽散寒， 立方以 《金匱要略》 人參湯加味， 也是其以溫通法論治胸痹的 體現(xiàn) 。 《金匱要略方論本義》 曰 : “胸痹， 自是陽微陰盛 矣。心中痞氣， 氣結(jié)在胸， 正胸痹之病狀也?！倩?虛寒已甚， 無敢恣為開破者， 故人參湯亦主之， 以溫補 其陽， 使正氣旺而邪氣自消也。 ” ［10 ］ 先生取人參湯溫陽 散寒之功效， 并在此基礎(chǔ)上加淡附子、 歸身、 生白芍。 其中淡附子為回陽救逆要藥， 如《醫(yī)學(xué)啟源·主治秘 要》 云 : “黑附子， 辛， 純陽， 治脾中大寒。又云: 性大 熱， 味辛甘， 氣厚味薄， 輕重得宜， 可升可降， 陽也; 其用 有三: 去臟腑沉寒一也， 補助陽氣不足二也， 溫暖脾胃 三也。 ” ［11 ］ 先生此處用附子應(yīng)是取其性味辛甘大熱， 補 助陽氣之意也; 歸身亦性溫， 味辛甘， 具有補血活血止 痛之功效; 以辛味助溫?zé)嵘⒑?通暢血脈， 以溫?zé)崴幮?助胸中陽氣、 振奮心脈， 辛熱“溫通” 使寒去血行， 胸陽 振奮， 心脈暢通則解除胸痹心痛 ［12 ］ 。生白芍具有緩急 止痛之功效。此方既溫陽散寒， 又兼顧緩急止痛， 比成 方人參湯更效加一籌， 正如先生所說 : “用經(jīng)方， 不能 死守經(jīng)方不化， 余則師古而不泥古也， 通過加減化裁， 但不失古方繩墨， 則多收事半功倍之效。 ［1 ］17 ” 3. 3 人參湯案 沈某， 苦胸痹， 痛已久。歷檢前方， 皆 是何生君以 《金匱要略》 書中幾乎試遍， 惜乎無守方功 夫， 一方服后不即效， 即換法試治。殊不知藥已對證， 病有 3 日愈者， 遲遲有 13 日愈者。心急換法， 反不愈 矣! 人參， 白術(shù)， 干姜， 甘草 ［1 ］87 。 按 《景岳全書·心腹痛》 曰 : “久痛者多虛， 暴痛 者多實” ［13 ］ 。此案患者苦胸痹， 痛已久， 治以人參湯 方， 以方測證， 可知為久痛之虛證， 正如《諸病源候論 ·胸痹候》 巢氏曰 : “寒氣客于五臟六腑， 因虛而發(fā)， 上 沖胸間則胸痹。 ” ［14 ］ 故適用溫補之法， 所選方藥為《金 匱要略》 之人參湯原方， 補氣助陽而培其本、 伏其元， 使陽氣振奮， 則陰寒自消， 胸痹自止 ?！夺t(yī)宗金鑒》 亦 指出 : “胸痹病， 心下痞氣， 悶而不通者虛也?！?者用人參湯主之， ……是以溫中補氣為主也。 ” ［15 ］ 然先 生認為培本扶元， 緩圖根本， 難見速效， 所以用人參湯 治胸痹， 特別強調(diào) “守方功夫” ， 藥既對證， 自應(yīng)持之以 恒， 守法守方， 否則雜藥亂投， 延誤病機， 反致變證百 出。先生醫(yī)案中所載 “何生君以 《金匱要略》 書中幾乎 試遍， 惜乎無守方功夫， 一方服后不即效， 即換法試 治” ［1 ］87 ， 立法用方漫無主見， 瞻前顧后， 患得患失， 故而 未見成效。由此可見先生膽大心細， 胸有定見， 用方果 敢， 守方不惑， 非國手不能為也。 4 小結(jié)與感悟 先生論治胸痹， 明審病機， 洞識癥結(jié)， 強調(diào)治病求 本， 立法嚴謹， 自擬 “栝樓薤白方” ， 并擅投 《金匱要略》 經(jīng)方， 或遵循原方， 或略作變動， 主張 “藥方取純， 最忌 雜” ［1 ］16 ， 反對雜藥亂投的庸習(xí)， 處方用藥精細老練， 審 慎果敢， 實乃后世論治病證之楷模。先生行醫(yī)四十余 載， 不僅擅長治療類似胸痹等內(nèi)科病， 且精通瘍科， 學(xué)術(shù)上能知源識流， 從流達變， 臨床擅于治寒， 又長于治 溫， 處方立案不拘常格， 別開醫(yī)風(fēng)， 堪稱一代名醫(yī)。 此外， 先生行醫(yī)不忘治學(xué)， 授課帶徒強調(diào)學(xué)醫(yī)要先 治儒學(xué)， 精研醫(yī)典， 嘗謂弟子 : “爾等倘能通曉經(jīng)典， 如 握攻醫(yī)之匙， 否則猶如登高而無云梯， 欲渡江而無舟楫 耳。 ” 先生言之中肯， 純屬至理， 當為后世學(xué)者謹記， 潛 心研讀儒醫(yī)典籍， 臨床應(yīng)用方能得心應(yīng)手。先生不但 醫(yī)術(shù)高明， 治學(xué)有方， 其醫(yī)德也為后世稱頌， 先生憐惜 疾者病苦， 常施診贈藥， 有時幾乎傾其所有， 仍不為意， 嘗自書春聯(lián)云 : “但愿人皆健， 何妨我獨貧。 ” 行醫(yī)數(shù) 載， 家無余資， 卻樂在其中。先生醫(yī)德高尚， 醫(yī)術(shù)精明， 可謂仁心仁術(shù)， 吾輩當以先生為典范， 養(yǎng)德修身， 志為 德藝雙馨之醫(yī)者。 來源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：趙夢慧 楊濤 徐征 |
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