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隨著醫(yī)療水平的不斷提高， 特別是冠狀動脈造 影和支架植入術(shù)等介入技術(shù)的開展， 使得冠心病診 斷和治療取得了突破性進(jìn)展。 冠狀動脈造影被認(rèn)為 是診斷冠心病的 “金標(biāo)準(zhǔn)” 而在臨床上廣泛應(yīng)用。 在 臨床實際中發(fā)現(xiàn)， 因胸痛就診的患者中有10%-20% 的人冠狀動脈造影未見明顯狹窄， 醫(yī)學(xué)上稱為非阻 塞性冠狀動脈疾病， 涉及冠狀動脈痙攣和微血管性 心絞痛等 [1] 。 微血管性心絞痛， 又名心臟X綜合征， 是 歷經(jīng)Likoff、 Kenp、 Cannon等最終確立的一組臨床癥 候群。 有資料顯示盡管本病遠(yuǎn)期預(yù)后良好 [2] ， 對患者 存活率不會構(gòu)成威脅， 但由于其癥狀明顯， 嚴(yán)重影響 人們的生產(chǎn)生活。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對微血管性心絞痛的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識 微血管性心絞痛典型的臨床特點(diǎn)是具有心絞痛 癥狀， 心電圖或平板運(yùn)動試驗有心肌缺血的表現(xiàn)， 但 冠狀動脈造影正常， 同時除外冠脈痙攣及其他心臟、 心外疾病 [3] 。 顧名思義， 其病理生理基礎(chǔ)為位于心肌 以下的冠狀動脈微血管（<200μm） 的病變。 本病的 病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不完全清楚， 近些年多位學(xué) 者進(jìn)行了相關(guān)探索， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)多種因素可能在其中 發(fā)揮著作用 [3-7] ： ①冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)和功能受 損， 冠狀動脈微循環(huán)障礙， 造成冠狀動脈最大充血 血流量與基礎(chǔ)血流量比值下降， 冠狀動脈血流儲備 能力降低， 心肌灌注缺損， 應(yīng)激時心肌供血得不到及 時補(bǔ)充； ②血管內(nèi)皮功能障礙， 一氧化氮、 內(nèi)皮素-1 等內(nèi)皮分泌性血管舒縮因子平衡失調(diào)； ③脂質(zhì)代謝 紊亂， 特別是低密度脂蛋白和脂蛋白 （a） 的異常， 影 響血管內(nèi)皮依賴性舒張功能； ④血液流變學(xué)改變， 血黏度和血漿黏度異常， 血細(xì)胞趨化、 黏附、 聚集， 加 劇血管微循環(huán)障礙； ⑤諸多炎性因子如C反應(yīng)蛋白、 白介素-1、 干擾素-γ、 腫瘤壞死因子α等的作用均可 導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷； ⑥精神-神經(jīng)-內(nèi)分泌因素， 諸如精神失調(diào)、 植物神經(jīng)功能紊亂、 雌激素缺乏、 胰 島素抵抗等也是病情發(fā)展的重要參與者。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對微血管性心絞痛的治療 基于微血管性心絞痛的相關(guān)病機(jī)， 改善冠狀動 脈微血管功能， 解除冠狀動脈微循環(huán)障礙， 恢復(fù)正常 冠狀動脈血流儲備是治療本病的根本舉措。 鑒于微 血管性心絞痛亦屬于心絞痛的一種， 目前國內(nèi)外多參 照冠心病心絞痛的大體治療原則來處理本病， 主要 從擴(kuò)張冠狀動脈、 營養(yǎng)心肌、 減慢心率、 減少心肌耗 氧量、 緩解冠脈痙攣、 調(diào)節(jié)精神神經(jīng)內(nèi)分泌等方面進(jìn) 行治療。 經(jīng)臨床證實療效肯定的藥物： 尼可地爾是抑 制炎性反應(yīng)、 改善內(nèi)皮功能、 緩解微血管性心絞痛癥 狀療效顯著的藥物 [8-9] ； β受體阻滯劑對于交感神經(jīng) 興奮性微血管性心絞痛效果尤為明顯； 曲美他嗪改 善心肌細(xì)胞能量代謝； 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減 少血管緊張素， 常與其他藥物聯(lián)合使用； 血栓調(diào)節(jié)蛋 白和雌激素是近年來比較熱門的新的治療藥物， 但 其臨床使用的安全性、 有效性、 可行性有待進(jìn)一步研 究。 單用硝酸酯類藥物或鈣通道阻滯劑效果不甚理 想， 但二者聯(lián)用時收效大大增加。 但目前來看， 西醫(yī) 對于本病的治療藥物局限， 作用單一， 而且效果不穩(wěn) 定， 故此， 從中醫(yī)藥的多層次、 多靶點(diǎn)、 多效性的優(yōu) 勢出發(fā)， 探索認(rèn)識和治療本病的新理論、 新方法具 有重要的臨床意義。 從中醫(yī)學(xué)角度解讀微血管性心絞痛 根據(jù)臨床癥狀， 微血管性心絞痛可歸屬于中醫(yī)學(xué) 的 “胸痹” “心痛” 范疇。 對于本病的中醫(yī)治療尚處于 探索階段， 眾醫(yī)家觀點(diǎn)不一。 多數(shù)醫(yī)者從傳統(tǒng)胸痹理 論論治， 但多不著效， 且容易復(fù)發(fā)； 有醫(yī)者 [10] 主張冠 狀動脈微血管病變歸為中醫(yī)絡(luò)病范疇， 病機(jī)是絡(luò)脈 壅塞、 攣急或不通， 而采用通絡(luò)法治療； 亦有醫(yī)者 [11] 認(rèn)為痰瘀是本病的癥結(jié)所在， 故從痰瘀同治角度著 手。 本病雖隸屬于傳統(tǒng)胸痹， 但又有別于傳統(tǒng)胸痹， 有著自己獨(dú)特的病機(jī)特征和病理變化， 因此應(yīng)建立單 獨(dú)的理論體系。 筆者參閱眾家之說， 深思病機(jī)要理， 認(rèn)為 “肝腎不足， 功能失調(diào)” 是微血管性心絞痛的根 本原因， “精氣不充、 疏泄不利、 藏血不及、 絡(luò)脈不 和” 與雌激素的缺乏、 精神神經(jīng)失調(diào)、 冠狀動脈血流 儲備能力下降及微循環(huán)功能障礙密切相關(guān)， 是本病 的重要病理變化， 并探索以 “填補(bǔ)、 疏利、 調(diào)養(yǎng)、 通 和” 為法進(jìn)行論治。 臨證發(fā)現(xiàn)從此思路出發(fā)辨治此 病， 往往能使患者的癥狀緩解， 發(fā)作頻率減少， 收效 良好。 1. “肝腎不足， 功能失調(diào)” 是微血管性心絞痛的 根本原因 流行病學(xué)調(diào)查顯示 [12] ， 發(fā)生微血管性心 絞痛的患者以更年期、 絕經(jīng)后的女性居多， 這是由 女性臟腑的生理特點(diǎn)所決定的。 中老年女性， 年老體 衰， 臟腑功能漸弱， 肝腎精血不足， 功能易亂而為患。 《素問· 上古天真論》曰： “女子……二七而天癸至， 任脈通， 太沖脈盛， 月事以時下 ， 故有子……七七， 任 脈虛， 太沖脈衰少， 天癸竭， 地道不通， 故形壞而無 子也” 。 天癸是促進(jìn)和維持人體生殖機(jī)能的一種精 微物質(zhì)。 青春時節(jié)， 女子腎精、 腎氣充盛， 適時分泌 天癸。 至絕經(jīng)時期， 腎精、 腎氣匱乏， 天癸亦隨之減 少， 人的生殖機(jī)能逐漸衰退。 肝腎為精血同源之臟， 腎藏精而主生殖， 肝藏血而主疏泄。 肝腎與婦女的生 殖功能密切相關(guān)， 腎中所藏精氣的盈虧， 決定著天癸 的至和竭， 進(jìn)而影響婦女的經(jīng)孕胎產(chǎn)等生理功能。 肝 在這個過程中同樣扮演著重要的角色， 《臨證指南醫(yī) 案 ·卷九》 曰： “女子以肝為先天” 。 肝主疏泄調(diào)暢氣 機(jī)， 為全身氣血調(diào)節(jié)之樞 [13] ， 天癸通過經(jīng)絡(luò)入血隨 氣血運(yùn)行到達(dá) “用武之地” ， 肝的疏泄之力協(xié)助并保 證天癸順利抵達(dá)目的地， 是整個過程的動力和保障。 肝氣條達(dá)， 氣血調(diào)和通暢， 則任脈通利； 又 “肝為血 ?！?， 是經(jīng)血之本源， 其所藏之血及時滲灌于沖脈， 則太沖脈盛， 故天癸的產(chǎn)生、 輸送作用是由肝腎共同 完成的。 多數(shù)學(xué)者 [14] 認(rèn)為天癸與調(diào)節(jié)生殖功能的神經(jīng) 內(nèi)分泌激素相對應(yīng)， 而天癸的產(chǎn)生過程與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中 的下丘腦-垂體-性腺軸類似。 年至半百， 女性肝腎不 足， 功能失調(diào)， 天癸化生乏源， 研究表明雌激素缺乏 是微血管性心絞痛患者發(fā)病的重要內(nèi)分泌因素是很 好的證據(jù)。 臟腑的功能狀況決定了女性的生理特點(diǎn)， 患病的人群特征。 肝腎不足， 功能失調(diào)是微血管性心 絞痛發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)， 是該病發(fā)生的根本原因。 2. “精氣不充、 疏泄不利、 藏血不及、 絡(luò)脈不 和” 是本病的重要病理變化 肝腎功能失調(diào)， 各司之 職失守， 則在腎為精氣不充， 在肝為疏泄不利、 藏血 不及， 并進(jìn)一步影響心之絡(luò)脈， 為絡(luò)脈不和。 微血管 性心絞痛的病理基礎(chǔ)為冠狀動脈微血管功能障礙， 其病理核心是心之絡(luò)脈不和。 其病證的形成往往非 一日之突發(fā)， 而是久積漸變而成， 且心痛反復(fù)發(fā)作， 遷延不愈。 宗葉天士 “久病入絡(luò)” “久痛入絡(luò)” 說及吳 以嶺院士 “三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)” 絡(luò)病理論學(xué)說 [15] ， 冠 狀動脈微血管可與中醫(yī)的絡(luò)脈相對應(yīng)， 絡(luò)脈功能失和， 出現(xiàn)攣急或壅塞不通， 即微循環(huán)功能障礙。 精氣不充， 是說腎失封藏， 腎精、 腎氣不夠盈滿， 不能產(chǎn)生足夠的天癸， 影響了機(jī)體的內(nèi)分泌功能， 在 指標(biāo)上表現(xiàn)為雌激素的缺乏。 雌激素具有抗氧化， 抗 炎， 維持血管收縮、 舒張功能， 是女性心腦血管的天 然保護(hù)傘。 腎中所藏先天之精能化生元?dú)猓?成為激發(fā) 和推動人體生命活動的原動力； 腎精又可充髓化生血 液， 成為濡養(yǎng)全身的營養(yǎng)物質(zhì)。 若精氣不充， 則氣血 化源不足， 致絡(luò)脈失養(yǎng)， 絡(luò)脈馳張不利， 絡(luò)脈不和， 發(fā) 為痹痛。 氣血運(yùn)行異常又可釀生氣滯、 血瘀、 痰濁等 標(biāo)實產(chǎn)物， 痹阻絡(luò)脈， 致絡(luò)脈不和。 疏泄不利， 是說肝失疏泄， 不能疏通暢達(dá)一身之 氣機(jī)， 出現(xiàn)氣機(jī)阻滯不通， 氣血津液滯澀不暢， 人情 志抑郁不舒， 影響了機(jī)體的精神神經(jīng)功能， 在病證中 則表現(xiàn)為心情抑郁， 精神焦慮、 緊張， 植物神經(jīng)功能 紊亂等。 有證據(jù)顯示 [16] ， 微血管性心絞痛患者體內(nèi)自 主神經(jīng)功能失調(diào)， 對疼痛的敏感性增強(qiáng)。 基于肝與神 經(jīng)的聯(lián)系， 惲鐵樵提出肝主神經(jīng)說， 此學(xué)說在中西醫(yī) 匯通學(xué)家中得到普及， 并成為聯(lián)系肝藏血與肝調(diào)節(jié) 血液運(yùn)行的橋梁 [17] 。 陳家旭等 [18] 對中醫(yī)肝的生理病 理與現(xiàn)代 “神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)” 關(guān)系作了探討， 提出了肝的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫現(xiàn)代理論構(gòu)想。 基于 上述觀點(diǎn)， 筆者推斷， 肝的疏泄作用可能是通過調(diào)節(jié) 神經(jīng)、 內(nèi)分泌、 循環(huán)、 免疫等系統(tǒng)實現(xiàn)的， 其疏泄不 利， 則影響人的精神情志、 血管的舒縮功能、 血液的 循行， 表現(xiàn)為冠狀動脈微血管功能障礙， 精神神經(jīng)失 調(diào)， 促使微血管性心絞痛的產(chǎn)生。 藏血不及， 主要指肝貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的能 力下降， 影響冠狀動脈循環(huán)中的血流量， 表現(xiàn)為冠狀 動脈血流儲備能力降低。 平靜狀態(tài)時， 人體多余的血 液歸入肝， 使肝內(nèi)貯藏有充足的血液， 應(yīng)激狀態(tài)時， 肝能將儲存的血液及時向外周輸送以滿足機(jī)體生命 活動需要。 《血證論·卷七》 曰： “心生血， 肝藏血， 故 凡生血者， 則究之于心。 調(diào)血者， 當(dāng)求之于肝也……蓋 肝主藏血， 沖任血海， 均屬于肝” 。 肝是調(diào)節(jié)分配人體 各部分血量的重要之臟， 故此， 因血液供給障礙而出 現(xiàn)的人體周身缺血性疾病可從肝論治。 微血管性心 絞痛主要特征為冠狀動脈無狹窄等明顯結(jié)構(gòu)病變， 而由于冠狀動脈微循環(huán)的原因出現(xiàn)冠狀動脈血流儲 備能力降低。 從肝藏血調(diào)血角度分析， 正是由于肝藏 血不及， 不能將血液及時分配到冠狀動脈， 造成冠狀 動脈擴(kuò)張時最大充血量不足， 冠狀動脈血流儲備能力 降低， 心肌供血不足， 以致心肌缺血而胸痛。 3. “填補(bǔ)、 疏利、 調(diào)養(yǎng)、 通和” 法治療微血管性 心絞痛 微血管性心絞痛的治療應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)肝腎， 恢復(fù)肝腎功能為中心， 具體采用填補(bǔ)、 疏利、 調(diào)養(yǎng)、 通和之法， 糾正病理狀態(tài)， 使精氣充、 疏泄利、 藏血 及、 絡(luò)脈和。 治腎重在填補(bǔ)， 以補(bǔ)腎填精為主， 同時 注意平衡腎陰、 腎陽， 宜選用清補(bǔ)平補(bǔ)之品， 如熟地 黃、 何首烏、 杜仲、 續(xù)斷、 菟絲子等。 若伴有腎陰、 腎 陽的偏盛偏衰， 應(yīng)兼加滋陰清熱、 補(bǔ)火助陽之藥調(diào) 整陰陽。 張玉芬等 [19] 使用填精益腎、 具有雌激素作 用的二仙湯加減治療絕經(jīng)后微血管性心絞痛安全有 效。 治肝重在疏利、 調(diào)養(yǎng)， 選用柴胡、 白芍、 當(dāng)歸等。 若伴肝有郁熱、 肝火上炎、 肝膽濕熱、 肝陽上亢等 證， 可酌情添加清熱解郁、 清肝瀉火、 清利濕熱、 平 肝潛陽之藥。 針對絡(luò)脈不和治以通和絡(luò)脈： 通者， 使 之暢通； 和者， 使之柔和。 主要根據(jù)氣滯、 痰濁、 瘀血 等標(biāo)實之不同分別采用行氣、 化痰、 活血化瘀等法， 并用清熱養(yǎng)陰之品滋養(yǎng)脈絡(luò)。 有臨床研究顯示， 通和 絡(luò)脈類方劑能明顯改善患者胸悶心痛癥狀， 改善心電 圖及平板運(yùn)動試驗的缺血表現(xiàn) [20-21] 。 此外， 基于脈絡(luò) 失和所研制的通心絡(luò)膠囊， 實驗證明其具有改善內(nèi) 皮功能的作用， 從而改善心肌微血管缺血癥狀 [22] 。 小結(jié) 盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對微血管性心絞痛的認(rèn)識逐步深 入， 但相關(guān)病理機(jī)制中仍有許多方面尚待研究考證， 目前的西醫(yī)治療也處于實驗探索階段。 本文將中醫(yī) 學(xué)與現(xiàn)代研究相結(jié)合， 認(rèn)為肝腎不足、 功能失調(diào)是微 血管性心絞痛的根本病因， 精氣不足、 疏泄不利、 藏 血不及、 絡(luò)脈失和是關(guān)鍵病理變化， 進(jìn)而提出運(yùn)用填 補(bǔ)、 疏利、 調(diào)養(yǎng)、 通和法進(jìn)行論治， 為微血管性心絞 痛的認(rèn)識提供新思路， 對臨床具有指導(dǎo)意義。 然而仍 有很多問題有待解決， 例如中醫(yī)肝腎與冠狀動脈微 血管的內(nèi)在聯(lián)系路徑具體是怎樣的？ 中藥治療微血 管性心絞痛的具體作用機(jī)制是什么？ 因此， 今后需要 在此方向上開展更深入的研究和探索工作， 使之發(fā) 展成為相對完善系統(tǒng)的成熟理論和方法， 以更好地 指導(dǎo)臨床實踐。 來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：郝陽 郭曉辰 張軍平 |
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