直腸癌的發(fā)病原因尚未完全闡明，導(dǎo)致發(fā)生的原因可歸納為：

① 環(huán)境因素：

飲食習(xí)慣、腸道細(xì)菌、化學(xué)致癌物質(zhì)、土壤中缺鉬和硒。

② 內(nèi)在因素：

基因變異、腺瘤、血吸蟲性結(jié)腸炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎。

直腸癌的高危人群

① 有便血、便頻、大便帶粘液、腹痛等腸道癥狀的人；

② 大腸癌高發(fā)區(qū)的中、老年人；

③ 大腸腺瘤患者；

④ 有大腸癌病史者；

⑤ 大腸癌患者的家庭成員；

⑥ 家族性大腸腺瘤病患者；

⑦ 潰瘍性結(jié)腸炎患者；

⑧ Crohn 病患者；

⑨ 有盆腔放射治療史者。

直腸癌的診治流程：

直腸癌主要表現(xiàn)為直腸刺激癥狀：便頻、里急后重、肛門下墜、便不盡感、肛門痛等。大便表面帶血和/或粘液，嚴(yán)重時(shí)有膿血便 。根據(jù)臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的頻度，直腸癌臨床表現(xiàn)依次以便血、便頻及大便變形多見。

凡遇到患者有便血、直腸刺激癥狀、大便變形等癥狀均應(yīng)行直腸指診。檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔，切忌粗暴，要注意有無腫物觸及，腫瘤距肛門距離、大小、硬度、活動(dòng)度、粘膜是否光滑、有無壓痛及與周圍組織關(guān)系、是否侵犯骶前組織。如果腫瘤位于前壁，男性必須明確與前列腺關(guān)系，女性患者需做陰道指診，查明是否侵犯陰道后壁。指診檢查完畢應(yīng)觀察指套有無血跡。

直腸癌的輔助檢查

① 內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是診斷直腸癌最安全、有效的檢查方法。內(nèi)鏡檢查可直接觀察病灶，并取活體組織做病理診斷。

② X線檢查

③ B 型超聲波檢查

④  CT 掃描檢查

⑤ 胸部 X 射線攝影檢查

⑥ 盆腔 MRI 檢查

⑦ 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+大便潛血試驗(yàn)，血型，肝功能、腎功能，凝血功能，血糖，電解質(zhì)，血清病毒指標(biāo)檢測，腫瘤標(biāo)志物檢查（CEA 和 CA19-9）。

⑧ 心電圖檢查

直腸癌的診斷

年齡在40歲以上，有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：

①Ⅰ級親屬有直腸癌病史者；

②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史者；

③大便隱血試驗(yàn)陽性者；

④以下五種表現(xiàn)中具有 2 項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。

對此高危人群行腸鏡檢查明確診斷。

對有便血、便頻、便細(xì)、粘液便等癥狀的患者予以高度警惕 ，必須進(jìn)一步檢查，排除直腸癌的可能性。通過直腸指診、內(nèi)鏡檢查及病理檢查明確診斷。在臨床中對于擬診內(nèi)痔、息肉、腸炎及慢性痢疾的患者，應(yīng)常規(guī)行直腸指診，除外直腸癌后，方可按以上疾病治療。

直腸癌的治療

1.手術(shù)治療 

手術(shù)治療適應(yīng)證

• 全身狀態(tài)和各臟器功能可耐受手術(shù)。

• 腫瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可整塊切除，區(qū)域淋巴結(jié)能完整清掃。

• 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等） ，但可全部切除，酌情同期或分期切除轉(zhuǎn)移灶。

• 廣泛侵襲或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應(yīng)選擇姑息性手術(shù)，為下一步治療創(chuàng)造條件。

手術(shù)治療禁忌證

• 全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術(shù)和麻醉。

• 廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

手術(shù)治療方法的選擇

直腸癌局部切除手術(shù)，需嚴(yán)格把握以下手術(shù)指征

①腫瘤侵犯腸周徑＜30％；

②腫瘤大?。?cm；

③切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）；

④腫瘤活動(dòng)，不固定；

⑤腫瘤距肛緣 8cm 以內(nèi)；

⑥僅適用于 T1N0M0 腫瘤；

⑦內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；

⑧無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤；

⑨高-中分化 ；

⑩治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。

經(jīng)腹直腸癌根治性切除術(shù) 

全直腸系膜切除術(shù)（TME ）為中低位直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，是指在直視下銳性解剖盆筋膜臟層和壁層間的特定間隙，完整切除臟層筋膜內(nèi)的全部組織，包括直腸系膜內(nèi)的血管淋巴管結(jié)構(gòu)、脂肪組織和直腸系膜筋膜，保留自主神經(jīng)功能。切除腫瘤下緣以下 4～5cm 的直腸系膜或達(dá)盆膈，下段直腸癌（距離肛緣小于 5cm）切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管至少 2cm。

轉(zhuǎn)移灶的處理

① 肝轉(zhuǎn)移 

完整切除必需考慮腫瘤范圍和解剖學(xué)上的可行性。切除后剩余肝臟必須能夠維持足夠功能。達(dá)不到 R0 切除的減瘤手術(shù)不做推薦，無肝外不可切除病灶。不可切除的病灶經(jīng)化療后需重新評價(jià)切除可行性。當(dāng)所有已知病灶均可作消融處理時(shí)方可考慮應(yīng)用消融技術(shù)。全身化療無效或化療期間肝轉(zhuǎn)移進(jìn)展 ，可行肝動(dòng)脈灌注化療及化療栓塞術(shù)治療，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)原發(fā)灶必須能根治性切除或已得到根治性切除時(shí)，某些患者可考慮多次切除。

② 肺轉(zhuǎn)移 

完整切除必須考慮腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能夠維持足夠功能。有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。當(dāng)原發(fā)灶必須能根治性切除或已得到完整切除時(shí)，某些患者可考慮多次切除。

2. 放射治療

放射治療主要用于可手術(shù)直腸癌患者的術(shù)前術(shù)后輔助治療，不可手術(shù)的局部晚期直腸癌患者的綜合治療，以及晚期直腸癌的姑息減癥治療。

直腸癌放射治療原則

①采用 5-氟尿嘧啶基礎(chǔ)之上的同步放化療；

②放療可采用三維適形放療或常規(guī)照射技術(shù)；

③術(shù)后輔助治療病例在術(shù)后 4 周，身體基本恢復(fù)后進(jìn)行；

④術(shù)前放化療病例應(yīng)在明確病理診斷后進(jìn)行。

直腸癌分期治療模式

①I 期（T1-2N0M0）單純性根治手術(shù)，如果經(jīng)肛切除術(shù)后，為 T1 存在高風(fēng)險(xiǎn)因素（分化差、脈管淋巴管受侵、切緣陽性）或 T2 病例應(yīng)給予術(shù)后同步放化療；

②II、III 期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）的標(biāo)準(zhǔn)治療為術(shù)前同步放化療或術(shù)后同步放化療；

③T4 或 N2 病例術(shù)前同步放化療對提高手術(shù)切除率和局部控制率更有優(yōu)勢，低位直腸癌通過術(shù)前同步放化療能提高保肛率；

④IV 期（T1-4N0-2M1），可手術(shù)切除的晚期直腸癌（局限于肝或肺的轉(zhuǎn)移灶以及盆腔原發(fā)灶可手術(shù)切除），如果病理分期為 T1-4N1-2M1，建議術(shù)后輔助化療后行盆腔同步放化療；

⑤術(shù)后局部復(fù)發(fā)可再次手術(shù)切除病例，如果再分期為 II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放療，建議術(shù)后同步放化療。不能手術(shù)切除的、復(fù)發(fā)后無法手術(shù)切除的、或高齡、合并嚴(yán)重并發(fā)癥無法手術(shù)的直腸癌，進(jìn)行同步放化療，緩解癥狀 ，提高生存質(zhì)量并延長生存時(shí)間，部分病例轉(zhuǎn)為手術(shù)切除；

⑥如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時(shí)，可考慮術(shù)后同步放化療；

⑦骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，如果病人身體狀況允許，可考慮局部放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。

3. 輔助化療

輔助化療的適應(yīng)癥

II 及 III 期直腸癌術(shù)后均推薦輔助化療。

輔助化療方案

• 5-FU/CF；

• 卡培他濱單藥；

• 奧沙利鉑+5-FU/CF；

• 奧沙利鉑+卡培他濱；

不推薦伊立替康作為直腸癌術(shù)后的輔助治療。

輔助化療的時(shí)間

目前推薦直腸癌術(shù)后輔助化療的時(shí)間為 6 個(gè)月。

轉(zhuǎn)移性直腸癌的全身化療

化療可以延長轉(zhuǎn)移性直腸癌患者的生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量 ，并可使部分無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)切除。

直腸癌化療最常用的藥物包括氟尿嘧啶類化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他濱）、奧沙利鉑和伊立替康。氟尿嘧啶類藥物往往與奧沙利鉑或伊立替康組成聯(lián)合方案應(yīng)用。奧沙利鉑和伊立替康治療轉(zhuǎn)移性直腸癌的療效相近，與氟尿嘧啶聯(lián)合的有效率 30%-50%。但兩者的不良反應(yīng)不同，奧沙利鉑的劑量限制性毒性是外周神經(jīng)毒性，而伊立替康的劑量限制性毒性是遲發(fā)性腹瀉和中性粒細(xì)胞減少。

• 對于一般狀況良好（ECOG 0-1）的患者，一線化療可選擇奧沙利鉑或伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物。二線化療可選擇一線未用過的藥物。

• 對于 ECOG 評分為 2 的患者，可采用 5-FU 或卡培他濱單藥化療。

• 對于一般情況較差（ECOG 評分≥3）者可給與最佳支持治療（BSC），包括緩解疼痛、營養(yǎng)支持等。

隨訪

對治療后的直腸癌病人進(jìn)行定期復(fù)查和隨訪。術(shù)后前 2 年內(nèi)每 3 個(gè)月復(fù)查 1 次，以后每 6 個(gè)月 1 次，至 5 年；5 年之后每年 1次，并進(jìn)行詳細(xì)問診和體格檢查，肝臟 B 超及 CEA 等腫瘤標(biāo)志物檢測。高危復(fù)發(fā)病人可考慮每年 1次胸腹盆增強(qiáng) CT 檢查（共 3年） 。

術(shù)后 1 年內(nèi)行腸鏡檢查，若無異常，每 3 年時(shí)再復(fù)查 1 次；如果術(shù)前因腫瘤梗阻無法行全結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后 3～6 個(gè)月內(nèi)行腸鏡檢查。低位前切除者 5 年內(nèi)每 6 個(gè)月進(jìn)行 1 次直腸鏡檢查。