考慮到患者當(dāng)時血壓較高，停藥后反跳的可能性大，故該患者的主治醫(yī)師并未進(jìn)一步檢查腎素、醛固酮水平及相關(guān)激發(fā)試驗。為其增加了雷米普利5 mg，患者血壓可降至正常水平，多次復(fù)查腎功能未見明顯改變，為明確其腎動脈狹窄情況，該醫(yī)生為患者安排了MRA檢查。

由于血壓控制良好，患者直至3年后，也就是2009年才進(jìn)行了下一次復(fù)診，患者自述已于外院行MRA檢查，但并未提供報告或影響。復(fù)查腎動脈超聲提示左腎動脈狹窄程度并未進(jìn)展。其后2年時間，患者未返院復(fù)診。

直至2011年，患者因血壓再次升高再次入院。再次行腎動脈超聲，提示左腎動脈狹窄，但同時發(fā)現(xiàn)右腎動脈存在動靜脈瘺。在為患者安排又一次的MRA檢查后，患者又有5年的時間未復(fù)診。

至2016年患者再次就診時，血壓仍明顯升高（216/78 mmHg），而且同時服用阿替洛爾、樂卡地平、氫氯噻嗪、阿米洛利、纈沙坦進(jìn)行治療。

此時醫(yī)生終于看到了患者5年前的MRA影像（圖1），結(jié)果顯示右腎動脈殘端直徑7 mm，與下腔靜脈形成動靜脈瘺，其間可見多發(fā)血管擴(kuò)張，最大擴(kuò)張直徑40 mm。

該動靜脈瘺的成因與其腎切除術(shù)相關(guān)，40余年前的腎切除后，腎動脈和腎靜脈殘端被同時結(jié)扎，結(jié)果形成動靜脈瘺。血管外科會診后，考慮該患者血壓明顯升高，動靜脈瘺存在破裂風(fēng)險。

圖1 MRA結(jié)果：右腎動脈殘端直徑7 mm（黑色箭頭），與下腔靜脈（黑色三角）形成動靜脈瘺，其間可見多發(fā)血管擴(kuò)張（白色箭頭），最大處40 mm。腎動脈開口遠(yuǎn)端主動脈呈漏斗樣狹窄。

那么，下一步治療應(yīng)如何進(jìn)行？

• A：手術(shù)結(jié)扎動靜脈瘺

• B：介入封堵動靜脈瘺

• C：保守治療，進(jìn)一步調(diào)整降壓治療方案

權(quán)衡利弊后，該患者主治醫(yī)師決定采取介入治療封堵動靜脈瘺，鑒于該患者的碘造影劑過敏史，本次治療采用二氧化碳作為氣體造影劑，與右腎動脈殘端置入封堵裝置（圖2及視頻1,2）。

圖2 右腎動脈動靜脈瘺治療效果：A.封堵器置入前，可見腎動脈（黑色箭頭）和擴(kuò)張的動靜脈瘺（白色箭頭）；B.封堵器置入后，可見腎動脈殘端（黑色箭頭）和封堵裝置（白色箭頭），動靜脈瘺消失。

視頻1

視頻2

動靜脈瘺封堵后，患者血壓迅速從165/80 mmHg下降至120/75 mmHg，術(shù)后多次隨訪提示，即使停用大多數(shù)降壓藥，僅使用樂卡地平和纈沙坦維持，患者血壓仍可控制在120/70 mmHg左右。

動靜脈瘺的修復(fù)手術(shù)無意中解決了難治性高血壓的問題。

可能存在以下幾種解釋：①該動靜脈瘺分流量巨大，長期分流導(dǎo)致回心血量增加和左室輸出量增加，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高。②同樣是因為動靜脈瘺分流量巨大，造成右腎動脈竊血，左腎動脈相對供血不足，加上左腎動脈的輕度狹窄，導(dǎo)致腎小球濾過壓減小，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)），造成血壓升高。

對于本例患者，這兩種解釋均有其合理之處，但是，其他情況下的動靜脈瘺是否存在同樣的引起血壓升高的現(xiàn)象？答案是否定的。動物實驗提示，新建立的動靜脈瘺由于存在血液分流，更多情況下引起的情況是短期之內(nèi)動脈血壓的下降。

基于這一發(fā)現(xiàn)，甚至有一項ROX Coupler研究在髂動脈和髂靜脈之間建立動靜脈瘺，以期達(dá)到降壓效果，該研究1年期的隨訪顯示，收縮壓可降低25.1±23.3 mmHg。但是，本例患者的動靜脈瘺至少存在了5年時間，因此動靜脈瘺對血壓的長期影響尚不明確。

通過這個漫長而離奇的病例，我們可以得到一些啟發(fā)：

• 對高血壓患者應(yīng)盡力排查其繼發(fā)性高血壓的可能性，尤其是血壓升高非常顯著且常規(guī)藥物治療效果差時，更應(yīng)注意繼發(fā)性高血壓的可能性。

• 對于碘造影劑過敏的患者，不妨考慮采用二氧化碳進(jìn)行氣體造影。

• 動靜脈瘺對于血壓的影響至今仍不明確，即便人工動靜脈瘺在短期內(nèi)降低血壓得到證實，但其長期的影響仍不明確。