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國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會官方學術公眾號 所謂“星期五” 對于醫(yī)生，能夠深入到每個病例是最滿足的事情。 今年，我們新的團隊成為神經(jīng)內(nèi)外科的MDT團隊(腦血運重建中心Cerebral Revascularization Center,CRC)，增強了實力，增加了新員。因此每個人也都會“動”起來，每兩周在「卒中視界」推送一期小文章， 記錄工作心得、病例分析、文獻思考，甚至是人生感悟。喜歡的請關注一下，不喜歡的也歡迎吐槽，無論好壞，都是我們成長的足跡…… ——焦力群 本期病例 周末查房時，這樣一個病例吸引了我們的注意。 患者是一位64歲的老年女性，因間斷發(fā)作頭暈（非眩暈）3年，加重1個月入院。暈時不伴有肢體活動障礙，無意識喪失、黑朦等伴隨癥狀，頭頸部CTA發(fā)現(xiàn)頸動脈重度狹窄收入院。既往有近20年的高血壓病史，無其它動脈硬化的危險因素。 患者CTA示：左側頸動脈起始部狹窄后即出現(xiàn)明顯彎曲；重建后迂曲更是明顯。而右側的頸動脈貌似并沒有特別明顯的迂曲。  次日我們?yōu)椴∪诉M行了DSA檢查，頸動脈起始部的狹窄比較局限，位于頸2-3椎體水平，斑塊導致偏心狹窄，斑塊以遠的頸動脈呈現(xiàn)明顯狹窄后擴張，而之后的這個迂曲在DSA上似乎更有喜感，形態(tài)活像正在進行“深蹲”訓練呢  需要思考的問題來了！ Q 這樣的頸動脈迂曲，在臨床常見嗎？ 目前并沒有對頸動脈迂曲的流行病學研究，都是在血管造影時被發(fā)現(xiàn)。據(jù)文獻報道，頸動脈迂曲的血管造影檢出率為4-16%不等。在兒童及青少年的血管造影中檢出率為0.4%，但在15歲以下的兒童中檢出率可高達15.7%。 Q 這種迂曲是怎么來的？ 其實在嬰兒及胎兒期即可觀察到頸動脈迂曲。在胚胎發(fā)育上，頸動脈來源于第三弓和背側主動脈根部。在胚胎早期，頸動脈都是迂曲的。變直出現(xiàn)在胚胎心臟和大血管降至縱膈內(nèi)。換句話說，由于心臟位置的降低“拉直”了我們的頸動脈。因此，頸動脈的胚胎發(fā)育紊亂或心臟降位異常，均可導致頸動脈出現(xiàn)迂曲，這種原因導致的迂曲，常常是雙側性的。 迂曲的形成也有后天獲得性的理論。有學者認為，動脈粥樣硬化導致的局部湍流可導致動脈失彈性，發(fā)生延長，從而形成迂曲，甚至動脈瘤。  本例患者的迂曲僅存在于左側頸動脈，且位于狹窄遠端，與狹窄后擴張關系密切，后一種成因的可能性更大。 對于這樣一例無癥狀頸動脈狹窄，我們在充分評估后為患者安排了左側頸動脈內(nèi)膜切除及“整復”手術。 因為患者體型較胖，頸部較短，術中游離這樣一個頸動脈頗費了些周章。當這樣一個頸動脈展現(xiàn)在我們面前時，讓我們來好好分析一下。 圖中麻線表示的是頸總動脈，藍色帶標記的是頸外動脈，紅色帶標記的是頸內(nèi)動脈，頸內(nèi)動脈遠端的近180°成角已完全顯露出來，而位于迂曲近端的頸內(nèi)動脈剛好被舌下神經(jīng)勒得緊緊的，這段迂曲，仿佛就是舌下神經(jīng)限制了近端頸動脈的活動，而遠端延長扭曲形成的！那么，接下來的問題就是：內(nèi)膜剝脫手術應該怎么做呢？那就有必要了解一下迂曲處特別的病理結構特征了。  頸動脈迂曲的病理學研究 從生理結構上看，頸總動脈屬于彈性動脈，而頸內(nèi)動脈屬于肌性動脈，頸內(nèi)動脈起始部恰好處于由彈性動脈向肌性動脈的過渡階段。上世紀70年代，美國學者曾對兒童頸動脈迂曲行病理檢查發(fā)現(xiàn)，這類患者存在迂曲處的彈力組織發(fā)育不良。本世紀初，意大利學者對于成人迂曲處頸動脈的病理學研究表明：迂曲處存在彈力纖維及平滑肌細胞的減少，同時結締組織纖維的代償性增加。由此得出假說：頸動脈迂曲是不是一種“化生（指一種已分化組織轉變?yōu)榱硪环N分化組織的過程）”所致。 這樣看來，迂曲導致的動脈壁結構變化進而會引起動脈壁強度的減弱。而頸動脈內(nèi)膜剝脫術后，由于斑塊及部分中膜層被切除掉，動脈壁只剩下外彈力層和外膜，動脈壁強度也會隨之下降。如果不去除迂曲單純縫合或是使用補片修復彌補局部的動脈壁強度，那么在動脈彎折處很容易形成“死褶”導致動脈的血栓形成進而閉塞 （如下圖）?；谏鲜霾±韺W研究結果，我們唯一可以選擇的手術方式即內(nèi)膜剝脫加迂曲整復了。  我們采用的手術方式是迂曲近端狹窄內(nèi)膜剝脫，遠端截掉部分冗長的頸內(nèi)動脈，將頸內(nèi)動脈遠端與頸總動脈行端側吻合手術。手術示意圖如下：  我們將手術前后的照片放在一起進行分析會發(fā)現(xiàn)，此前接近180°的成角已經(jīng)消失，舌下神經(jīng)松弛位于頸內(nèi)動脈遠端表面斜向前下方走行。手術前后的CTA對比圖也可以清楚的看到狹窄已經(jīng)完全解除，同時迂曲也得到了良好的矯正與整復?；颊咝g后恢復順利，3天出院。   再看頸動脈迂曲 目前頸動脈迂曲的分型大多延續(xù)了1965年Weibel&Fields的分型方法而分為三型（如下）。關于頸動脈的迂曲，文獻中有多種英文表述方法：kinking和coiling都很常見。細微之處的差別在于coiling主要指胚胎源性的環(huán)形彎曲，通常是無癥狀的；而kinking則多指動脈的一段或多段成角，常與狹窄同時出現(xiàn)。由于頸動脈迂曲的獨特形態(tài)特征以及手術矯正的意義，常把這類手術稱之為“surgical correction （矯形手術）”或干脆是“cosmetic vascular procedure （血管整形手術）”。  頸動脈迂曲的研究歷史 人類對頸動脈迂曲的認識最早可以追溯到1898年，由著名的耳鼻喉科醫(yī)生Brown Kelly在Glasgow Medical Journal上最先報告了4例頸動脈迂曲的病例，重點想表明這種患者在行扁桃體切除或扁桃體周圍膿腫引流術中存在潛在的出血風險。  而頸動脈迂曲在神經(jīng)系統(tǒng)領域的影響則在上世紀50年代才被發(fā)現(xiàn)，有部分患者表現(xiàn)為頻發(fā)的短暫腦缺血發(fā)作，藥物控制效果欠佳，且多與頸部的轉動有關。1951年Riser建議對迂曲的頸動脈進行動脈固定術，試圖將其與胸鎖乳突肌內(nèi)側緣縫合達到修復迂曲的目的。而成功的迂曲矯正整復手術則最先由Quattlebaum等人在1959年的Stroke雜志上報道，自此開辟了手術治療頸動脈迂曲的新篇章。 頸動脈迂曲的手術指征 對于單純的頸動脈迂曲不合并狹窄者，需分析患者癥狀，結合藥物治療的效果，評價腦電圖及轉頸血管造影，綜合分析手術矯正的必要性。對于頸動脈迂曲合并頸動脈狹窄患者，治療指征同頸動脈狹窄。對于無癥狀的單純頸動脈迂曲，不提倡外科干預。 專家點評 焦力群 主任醫(yī)師，教授，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院介入放射科主任兼神經(jīng)外科副主任。國家重點研發(fā)計劃首席科學家。統(tǒng)率宣武醫(yī)院腦血運重建中心，以期達到神經(jīng)內(nèi)、外科的真正融合，手術與介入的優(yōu)勢互補。 評語： 一直以來我非常喜歡看馬妍寫的臨床心得，平實的文字描述的都是臨床醫(yī)生工作所見，深入的分析投射出一名外科醫(yī)生應該思考的內(nèi)容，有時還帶有一些小文青所特有的語氣和心境 在人們的傳統(tǒng)印象里，外科醫(yī)生像是“瀟灑”的快刀手，或者粗獷的手起刀落，其實那是小李飛刀或莽夫李逵，突出了手和快意的性格，并非真髓。真正的外科醫(yī)生應該具備認真的態(tài)度＋深入的思考+精湛的技術，心決定腦，腦決定手，這才是理想的外科醫(yī)生。 回到今天的主題，頸動脈迂曲是我們經(jīng)?？梢砸姷降?，但并不是每個人都可以想到如何將手術做的更完美，更不是每個人會去尋找這背后的故事。其實迂曲只是表象，背后的先天或獲得性病因才是最為重要的，而我們對血管的改變也許不僅是去除狹窄的斑塊，更重要的是恢復生理結構，這就是“整復”外科的精髓吧。 推薦該篇小文，也希望馬妍醫(yī)生能夠有時間和精力分享更多自己的思考心得。 最后，預告一下：7月13日，本周六，我們的團隊將集體去福建漳州，與取栓“小狂人”陳文伙同學一起舉辦首屆漳州市腦血管病論壇，也是宣武-漳州急診神經(jīng)介入培訓班的正式啟動。這些年來，這個團隊付出大量辛勞，收獲了作為醫(yī)生的快樂，在此，祝賀一個新團隊的誕生，也希望每一位宣武同學更加努力，我們也跟著光榮一下 作者簡介： |
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