五苓散出自《傷寒雜病論》，該方在書中出現(xiàn)6次，一是在雜病部分中治療下焦有水氣的臍下悸、吐涎沫眩暈癥；二是在傷寒論中的蓄水證，其中列有五條。這皆是水仃不行之證。方劑組成：澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝。此方的功效就是溫通利水，王玉生臨證中即利用它的溫通利水之效，治療不同疾病。此就隨山東省德州市首屆名中醫(yī)師王玉生學(xué)習(xí)時(shí)應(yīng)用五苓散的案例總結(jié)如下。

泄瀉

患者張某，女，32歲。于2018年2月25日初診。因飲食不潔而致泄瀉1年半。經(jīng)多次中西醫(yī)治療未愈，曾幾次去某省中醫(yī)院診治，服用中藥五六天腹瀉會(huì)好，但是隔幾天后仍腹瀉如故。望其所用中藥皆是健脾固澀之劑，西藥是治療慢性腸炎之類?？淘\：大便每天少則三四次，多則七八次，每次便少但不成形。便前必小腹痛，有時(shí)痛不可忍，便后痛止，近日不欲飲食，怕食涼硬食物，時(shí)有頭痛以前額痛重，腰膝酸痛，小便正常，舌質(zhì)淡白、苔薄膩色白，脈沉細(xì)無力。

病機(jī)：脾胃氣虛，寒濕內(nèi)結(jié)。

治則：健脾和胃，利濕止瀉。

處方：炒白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉20g，豬苓15g，桂枝12g，黨參15g，姜半夏10g，炮姜10g，菟絲子20g，巴戟天12g，補(bǔ)骨脂12g，車前子20g（布包）。7服，水煎服，日1服。

2018年3月4日復(fù)診：服上藥3天腹瀉即止，日便1次但便仍不成形，量增多，腹痛已明顯減輕，仍時(shí)有頭痛腰膝痛。舌脈同前，仍以原方巴戟天、補(bǔ)骨脂改15g。繼用14服。4月24日電話隨訪。張某說腹瀉已徹底好了，再未服用任何藥。

泄瀉之證屬脾胃氣虛、濕盛者為多，即《內(nèi)經(jīng)》所說：“濕盛則儒瀉?！贝瞬〖磳龠@個(gè)類型。前醫(yī)應(yīng)用補(bǔ)脾方藥是正確的，但對這濕盛治療只是應(yīng)用白術(shù)、茯苓、半夏燥濕之類，只能暫時(shí)取效，所以會(huì)日后泄瀉復(fù)發(fā)。應(yīng)用五苓散是利濕劑，使內(nèi)濕之邪從小便排出，同時(shí)又應(yīng)用了補(bǔ)脾氣的參術(shù)，本案病久多虛，已屬寒濕，所以又加了炮姜、菟絲子、補(bǔ)骨脂等助陽之藥，這樣濕濁去，脾氣健，故腹瀉自止。由此可見對內(nèi)濕邪的治療，燥濕和利濕效果絕對不一，燥濕藥力緩且效果短暫、利濕藥力大專長，故而以利濕為主的五苓散治脾濕泄瀉效果良好。

焦慮癥

張某，女，22歲。2017年9月4日初診時(shí)間。近1年來精神異常，性格脾氣急躁易怒，經(jīng)常亂砸室內(nèi)東西，並時(shí)發(fā)火打人，頭痛頭暈，時(shí)有心悸不安、緊張不寧、坐臥不安、少寐、月經(jīng)兩個(gè)月未至、周身無力、飲食正常、大便日2次等，脈沉弦，舌質(zhì)正常、舌苔白膩。體重131斤，身高1.45米。

病機(jī)：濕濁內(nèi)蘊(yùn)，阻滯清竅。

治則：利濕化濁，開竅醒神。

處方：澤瀉20g，豬苓15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，桂枝10g，車前子20g（布包,香附15g，郁金12g，丹參30g，紅花12g，薏苡仁20g，赤芍12g。水煎服，14服。

2017年9月22日二診：藥后急躁易怒已消除，其他癥狀減輕，大便仍日2次、不成形，脈舌同前。再以前方加太子參15g。30服。

2017年11月30日三診：患者說服完在醫(yī)院買的30服后，在當(dāng)時(shí)又按原處方買了15服，痊愈。

胖人多痰濕，舌苔白膩，脈弦，這是痰濕之征。此病診為痰濕內(nèi)盛是有道理的。所以應(yīng)用五苓散治以利濕化濁、又加用車前子、郁金、香附解郁利水，丹參、紅花、赤芍活血絡(luò)，這樣濕濁去、清竅開、血絡(luò)活，所以治療神志清、月經(jīng)致、體重也相應(yīng)的減輕。

疤痕疙瘩

焦某，男，42歲，2017年12月12日就診。訴8年前，前胸及后背出現(xiàn)不規(guī)則疙瘩，每年逐步增大，曾幾次去醫(yī)院診治皆未效果。診時(shí)觀其前胸及后背分布不規(guī)則、大小不一或條形或圓形突出皮膚或淡紅，也有暗紅色的疙瘩斑塊。局部時(shí)時(shí)作癢或時(shí)有微痛，如食辣或飲酒會(huì)癢痛加劇，舌苔薄膩色白、脈沉。

病機(jī)：濕濁內(nèi)蘊(yùn)化熱，血絡(luò)阻滯成形。

治則：解郁利濕，活絡(luò)通經(jīng)。

處方：澤瀉20g，豬苓15g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，桂枝8g，赤芍15g，車前子20g（布包）,三葉青10g，五指毛桃10g，夏枯草20g，炒山藥20g，丹參30g，川芎15g。10服，水煎服。

2017年12月25日二診：藥后患處癢痛較前有減，望其疙瘩腫塊的色、形、大小沒有改變，脈舌苔同前。前方去三葉青、夏枯草，再加用白鮮皮15g，土茯苓15g，魚腥草15g，赤芍15g。20服，水煎服。

2018年1月25日三診：藥后癢減痛消失，疙瘩顏色變淺、腫塊變小。再以前方30服，水煎服。

2018年3月2日四診：藥后疙瘩腫塊明顯變小，顏色成淺淡紅色，其癢痛消失，舌脈同前。再以原處方30服，水煎服。

疤痕疙瘩臨床較為少見，中醫(yī)稱為蟹足腫、巨痕癥。其形凹陷不平、大小不一，顏色呈紫暗色或不均勻紫紅色，看之極難看，會(huì)嚴(yán)重影響人體的外觀形象。本患者辨證屬于內(nèi)濕郁結(jié)于皮下、日久阻滯血絡(luò)所成。西醫(yī)認(rèn)為是纖維結(jié)締組織過度增生所致。多因飲食不節(jié)或過度飲酒造成的內(nèi)濕邪郁久所成。所以用解郁利濕的五苓散在配合利濕的車前子，祛濕熱的白鮮皮、土茯苓，通血絡(luò)的丹參、川芎，這樣濕熱得利下，血絡(luò)通暢，疙瘩自會(huì)消失。

酒精性肝炎

孔某，男，43歲。2018年4月18日就診：本月13日來診：口干口苦，每天早起床后嚴(yán)重，不欲飲食、食后胃脘脹滿，小便黃，舌苔膩微黃，脈弦數(shù)。自述因工作應(yīng)酬，差不多每日飲酒次。

病機(jī)：肝膽濕熱。

治則：清利肝膽濕熱。

處方：澤瀉20g，豬苓15g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，桂枝6g，郁金12g，虎杖15g，半枝蓮30g，生地黃40g，赤芍15g，醋香附15g，車前子20g（布包）,三葉青10g，炒枳殼12g。15服，水煎服。

2018年5月3日二診：藥后仍有口干口苦，飲食正常，他癥全消。再以上次處方繼服15服，並囑禁飲酒。

改患者因長期飲酒，造成濕熱內(nèi)傷肝膽，以致造成肝膽的異常，而形成酒精肝。中醫(yī)辨證屬于肝膽濕熱。所以應(yīng)用五苓散以利濕熱，又加虎杖、半枝蓮、車前子等清熱利濕之品。這樣，濕熱得清，故肝功正常。

脂肪肝

姜某，男，38歲，2017年1月6日就診：2016年12月24日來診：近半年來經(jīng)常無精神，周身無力，食欲時(shí)好時(shí)壞，近十天來食欲差，有時(shí)候胃脘脹滿呃氣，大便日2~3次，量少，質(zhì)稀，有時(shí)不成形。舌質(zhì)正常，舌苔薄膩色白，脈沉緩無力，體重165斤，身高1.63米。

病機(jī)：濕濁內(nèi)蘊(yùn)。

治則：化濕健脾。

處方：澤瀉30g，豬苓20g，炒白術(shù)20g，茯苓20g，桂枝10g，炒枳殼12g，炒山藥20g，蓮子20g，赤芍20g，丹參30g，車前子20g（布包），醋香附15g。10服，水煎服。代煎，每服煎2袋，每袋220ml，每日上午10點(diǎn)熱服1袋，晚睡前熱服1袋。並囑增加運(yùn)動(dòng)，忌酒及一切油膩大的食品。

2017年1月17日二診：服藥后食欲有增，精神有好轉(zhuǎn)，仍周身無力，大便仍每日2~3次，稀便減少，脈舌同前。再以前方加生姜10g，大棗15g。10服。仍代煎，方法及服藥方法如上。

2017年1月28日三診：藥后各癥基本消失，大便日1~2次，舌苔薄白，脈沉。再以前方10服代煎，代煎方法及服藥方法同前。並囑：如無有其他癥狀的出現(xiàn)，可以應(yīng)用該處方，再繼續(xù)服用2~3個(gè)月，然后再作各項(xiàng)檢查。

2018年5月18日四診：患者自述，自從去年開始服藥至今，只是春節(jié)前后的5天停止了服藥，致現(xiàn)每日服藥，從未間斷，共服用了4個(gè)月。3天前抽血及B超檢查：脂肪肝及其他各項(xiàng)均已正常，體重已降15斤。

濕濁內(nèi)蘊(yùn)，侵入血分，傷及肝腎，造成了首診時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的異常及不同癥狀的出現(xiàn)，應(yīng)用五苓散又加用化濕通絡(luò)之品，濕利脾健，血絡(luò)暢通，故癥狀消除各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常。

體會(huì)

1.考五苓散系張仲景治療小便不利的蓄水證，五種藥物組成具有溫通化氣以利水之效。總結(jié)它不是化濕劑、不是燥濕劑、更不是祛濕劑，而是利濕劑，具有令濕氣從小便排出之意。

2.這種濕濁是指積存人體的內(nèi)濕邪，可導(dǎo)致內(nèi)科病中高脂血癥、高血壓、肥胖癥、脂肪肝等。皮膚科中的濕疹、牛皮癬、各種皮炎等。婦科中的白帶、陰道炎、陰癢、不孕癥等。在惡性腫瘤中，也有不少是因濕濁混合毒形成的濕毒與血瘀結(jié)而成。從以上的五種案例也可以看到，濕可導(dǎo)致各科的疾病，所以總結(jié)為一句話：“濕可致多種疾?！?/p>

3.對這種內(nèi)濕邪的蘊(yùn)結(jié)，采取利濕劑，從小便排出，是比較快捷的辦法。臨床所見，應(yīng)用五苓散后並沒有見到患者排尿的增多，但實(shí)際上這無形濕邪已從尿中排出。這藥后的實(shí)效即可證明這一點(diǎn)，所以我們總結(jié)一句話：“治濕不利小便非其治也?！?/p>

4.無論是什么疾病，只是見到舌苔薄膩、厚膩，脈弦，或滑，或緩和無力，皆可診斷濕濁內(nèi)蘊(yùn)，但是濕濁內(nèi)蘊(yùn)也不可能構(gòu)成一種病，也會(huì)常常潛伏在某些病之中。治療時(shí)必分清標(biāo)本輕重緩急，或先治濕濁后治他病，或先治他病后治濕濁，或是標(biāo)本同治。

5.在應(yīng)用五苓散中，皆可加入車前子、炒山藥、薏苡仁，以增加利濕之功。如兼有熱象的桂枝量可用6g以下；如兼有氣虛、陽虛寒盛的，可用桂枝10g至15g；如兼有脾虛少食，可加入炒枳殼、陳皮、砂仁；如兼有脂肪肝，可加入香附、丹參、赤芍；如兼有腎氣虛腰膝痛,可加川斷、寄生、菟絲子；如有大便秘結(jié)，可加入大黃、枳實(shí)或火麻仁。（石朝順 山東省德州市陵城區(qū)丁莊衛(wèi)生院 邱奕霏 北京市弘醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院）