來源：復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科 丁磊 

▲飛來橫禍

基本資料：

患者，女，32歲，主因騎電瓶車和土方運(yùn)輸車發(fā)生交通事故血壓71/50mmHg，心率126次/分。 

體格檢查：

雙側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹，骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽性，左大腿廣泛皮膚撕脫傷，傷口污染嚴(yán)重，傷口累及肛門會陰。

輔助檢查：

頭胸腹CT未見明顯實(shí)質(zhì)臟器損傷，骨盆多發(fā)骨折：右側(cè)髖臼骨折（雙柱）。

▲骨盆骨折（C2）

急診診斷：

1.創(chuàng)傷性、失血性休克（失代償期）；

2.骨盆多發(fā)骨折：右側(cè)髖臼骨折（雙柱）骨盆骨折（C2）（失血最主要原因）；

3.泌尿系損傷（鮮紅血尿）；

4.左下肢皮膚撕脫傷、右下肢皮膚碾壓傷，基本排除；

5.直腸損傷？（肛指陰性）；      

文獻(xiàn)報(bào)道：

嚴(yán)重骨盆骨折休克發(fā)生率高達(dá)30％以上，甚至達(dá)60％，死亡率高達(dá)25％～39％。

▲涉險過關(guān)

急診手術(shù)方案：

1.擴(kuò)容、補(bǔ)充血容量糾正休克；

2.泌尿科：膀胱注水試驗(yàn)陰性（考慮膀胱頸口損傷），暫時留置導(dǎo)尿無探查指征；

3.骨科：骨盆外固定支架術(shù)（穩(wěn)定骨盆容量），右下肢清創(chuàng)縫合術(shù)，右股骨髁上骨牽引；

4.術(shù)中輸血細(xì)胞懸液8u，血漿5u，大量晶體膠體擴(kuò)容，13點(diǎn)20分轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。

顧慮：

• 術(shù)后血液動力學(xué)平穩(wěn)？

• 骶髂關(guān)節(jié)脫位復(fù)位？骨盆固定穩(wěn)定？

術(shù)后評估：

術(shù)后輸血細(xì)胞懸液8u，血漿12u，大量晶體膠體擴(kuò)容，結(jié)果？

▲28號09:36

▲28號14:00

▲28號16:41

▲28號20:42

▲全院大會診

泌尿科會診：

膀胱鏡檢備手術(shù)探查，手術(shù)探查，骨科外支架拆除，否則無法手術(shù)。

我們的原則：

• 雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞

• 骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定

• 外支架不能拆(可以調(diào)整）

• 準(zhǔn)備紗布填塞

急診二次手術(shù)：

• DSA:腹主動脈造影+雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影+栓塞術(shù)；

• 泌尿科：膀胱鏡檢查+沖洗術(shù)；

• 骨科：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位螺釘內(nèi)固定術(shù)（穩(wěn)定骨盆后環(huán)）；

• 術(shù)中、術(shù)后輸血細(xì)胞懸液10u，血漿10u，大量晶體膠體擴(kuò)容，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。

▲29號09:36

▲險象環(huán)生

病情惡化：

1. 1左側(cè)大腿大面積皮膚壞死伴皮下組織液化；

2. 右側(cè)大腿出現(xiàn)Morel-Lavallée Lesion ；

3. 天體溫達(dá)到38.5°（肺炎克雷伯菌血癥）；

4. 胸部CT示雙側(cè)胸腔積液。

積極處理：

1. 左側(cè)大腿皮膚切孔引流，加強(qiáng)傷口換藥；

2. 右側(cè)大腿Morel-Lavallée 損傷負(fù)壓持續(xù)吸引；

3. 積極抗感染；

4. B超引導(dǎo)下穿刺引流胸腔積液。

▲力挽狂瀾

治療方案制定（10天）：

• 骨折內(nèi)固定

• 軟組織條件差

1.骨盆髖臼骨折黃金手術(shù)時間：兩周內(nèi)

2.軟組織大量皮膚壞死伴滲液，感染風(fēng)險？

3.骨折內(nèi)固定手術(shù)同時處理軟組織？二次手術(shù)？

科室討論：

先行骨盆髖臼骨折骨折內(nèi)固定術(shù)

手術(shù)方案選擇：

1.髖臼雙柱骨折經(jīng)典入路：漂浮體位的前后聯(lián)合

2.矛盾：后路？左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)固定會移位嗎？

3.前路？能不能同時固定右側(cè)髖臼后柱？

手術(shù)方案選擇：

▲髂嵴入路+Stoppa入路

6h手術(shù)：

手術(shù)效果（術(shù)后1周）：

后續(xù)手術(shù)治療+雙下肢皮膚壞死清創(chuàng)+VSD引流術(shù)+后期創(chuàng)面植皮術(shù)：

手術(shù)效果（術(shù)后9月）：