韓院士在演講中首先強(qiáng)調(diào)了穩(wěn)定型冠心病的重要性。

穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）發(fā)病率是心肌梗死的2倍，ACC2016-美國(guó)心臟病和腦中風(fēng)概要中提到，穩(wěn)定性冠心病發(fā)病率遠(yuǎn)高于心肌梗死，預(yù)計(jì)在2030年將高達(dá)成人人群的18%。

心臟病和腦中風(fēng)概要-ACC2016報(bào)告更新

穩(wěn)定性冠心病診治未得到足夠重視，是因?yàn)榕cACS相比，穩(wěn)定性冠心病進(jìn)展較慢、病情平緩。所以人們總會(huì)進(jìn)入一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為穩(wěn)定性冠心病的管理與治療已經(jīng)成熟，二級(jí)預(yù)防即A、B、C、D、E，血運(yùn)重建即按照PCI指南中穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建策略執(zhí)行即可。

但是現(xiàn)實(shí)卻是誤診、漏診率高，患者生活質(zhì)量降低，藥物治療不充分，二級(jí)預(yù)防措施應(yīng)用不足，導(dǎo)致相當(dāng)多患者轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙怨诿}綜合征(ACS) ；血運(yùn)重建策略不夠規(guī)范，患者獲益不明顯且醫(yī)療費(fèi)用增加。

是什么造成了SCAD診斷及治療的滯后呢？韓院士提到了以下幾點(diǎn)原因：

1. 既往穩(wěn)定性冠心病定義不明確；

2. 診斷流程不統(tǒng)一；

3. 臨床醫(yī)師對(duì)穩(wěn)定性冠心病的評(píng)估手段不熟悉；

4. 治療方法不夠規(guī)范；

5. 我國(guó)上一部關(guān)于穩(wěn)定性冠心病的指南為2007年《中華心血管病雜志》發(fā)表的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》，已超過(guò)11年無(wú)相關(guān)指南公布，亟待新指南的出版以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

為了解決我國(guó)目前SCAD診斷治療滯后的這一現(xiàn)狀，《中國(guó)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》更新自2017年7月啟動(dòng)，經(jīng)過(guò)兩次面審、兩次函審，歷時(shí)10個(gè)月，終于完稿，于2018年9月發(fā)表于《中華心血管病雜志》， 46 (9 ) :680-694。

本指南所指的穩(wěn)定性冠心病的定義包括三種情況，即慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和ACS后穩(wěn)定的病程階段(2007指南僅為“穩(wěn)定型心絞痛指南”)。

以上三種情況均有共同的發(fā)病機(jī)制和病理生理基礎(chǔ)(心外膜冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成的固定狹窄) ，臨床上癥狀穩(wěn)定或無(wú)癥狀，在缺血治療上有共同之處。本指南所指的穩(wěn)定性冠心病不包括痙攣引起心絞痛和微循環(huán)障礙引起心絞痛的情形(已有專門(mén)指南發(fā)布)。

識(shí)別和治療SCAD的基礎(chǔ)，首先是要掌握診斷方法：

1)     首次對(duì)有胸痛癥狀患者推薦臨床驗(yàn)前概率(Pre-test probability PTP)；

2)     心電圖；

3)     胸部X線；

4)     超聲心動(dòng)圖；

5)     運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖；

6)     運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷影像學(xué)(包括負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌負(fù)荷顯像)；

7)     冠狀動(dòng)脈CTA。

上述幾種診斷方法中，哪種是最為推薦的診斷方式呢？韓院士詳細(xì)的解讀了指南中關(guān)于SCAD診斷的內(nèi)容。

注：白色區(qū)域：PTP＜15%（低概率）；藍(lán)色區(qū)域：15%≤PTP≤65%（中低概率）；淺棕色區(qū)域：66%≤PTP≤85%（中高概率）；深棕色區(qū)域：PTP＞85%（高概率）

• 根據(jù)性別(男/女)、年齡(6段)、胸痛情況(3個(gè)等級(jí))三個(gè)簡(jiǎn)單參數(shù)， 得出驗(yàn)前概率， 評(píng)估罹患穩(wěn)定性冠心病的可能性(冠心病高概率因素:男性高齡典型心絞痛)

• PTP<15%者(低概率) ，基本除外SCAD

• 15%≤PTP≤65% (中低概率)者，建議先行負(fù)荷ECG，若可行無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查(核素、MRI、超聲)，優(yōu)先選擇后者

• 66%≤PTP≤85% (中高概率)者，建議行無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷影像學(xué)檢查以確診SCAD

• PTP> 85% (高概率)者，可確診SCAD ，對(duì)癥狀明顯者或冠狀動(dòng)脈病變解剖呈高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療或有創(chuàng)性檢查和治療

注:隨著PTP增加，尤其隨年齡增高冠脈鈣化越明顯，可能會(huì)高估狹窄程度；不推薦CTA作為無(wú)臨床征象疑似冠心病患者的推薦

接著，韓院士提出，在診斷SCAD后我們還需要判斷患者的危險(xiǎn)分層，以便于預(yù)估患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

危險(xiǎn)分層的方法包括臨床、左室功能、負(fù)荷試驗(yàn)及CTA等，部分選擇性患者依據(jù)冠脈造影。本指南根據(jù)年死亡率為危險(xiǎn)分層提供了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：低風(fēng)險(xiǎn)<1%，中等風(fēng)險(xiǎn)1%~3%，高風(fēng)險(xiǎn)>3%。

各種無(wú)創(chuàng)性檢查方法判斷預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的定義

*應(yīng)用負(fù)荷心電圖判斷預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)可參照Duke運(yùn)動(dòng)平板評(píng)分，Duke評(píng)分≥5分屬低危，1年心血管死亡率＜1%；-10分~4分為中危，1年心血管死亡率為≥1%且≤3%；≤-11分屬高危，1年心血管死亡率＞3%

但是僅僅了解如何發(fā)現(xiàn)并診斷SCAD患者是不夠的。對(duì)于SCAD患者來(lái)說(shuō)，最重要的除了第一時(shí)間的診斷以及評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)以外，更需要的是長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)評(píng)估。

對(duì)首次評(píng)估為低危，但其危險(xiǎn)程度可能發(fā)生了變化的患者，建議定期再次評(píng)估，以便準(zhǔn)確掌握其病情變化。目的就是為了早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)锳CS及心功能的變化、以便早期干預(yù)。

指南對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)評(píng)估的推薦

在細(xì)致的解讀了指南中關(guān)于SCAD的診斷內(nèi)容后，韓院士在會(huì)中又向與會(huì)人員分享了SCAD的治療策略及流程。

SCAD的治療策略及流程

在治療流程里，優(yōu)化藥物治療是SCAD治療的基石，可以：

• 緩解癥狀、改善缺血

  β受體阻滯劑

  CCB

  硝酸酯類(lèi)藥物

  其他:尼可地爾、伊伐布雷定、曲美他嗪

• 改善預(yù)后

  抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛)

  β受體阻滯劑， ACEI或ARB

  調(diào)脂藥物(他汀類(lèi)為主，單藥不能達(dá)標(biāo)者加依折麥布)

四類(lèi)冠心病二級(jí)預(yù)防的藥物及作用

在討論到藥物治療的方面時(shí)，韓院士提到了關(guān)注有心梗病史、合并AS血栓性高危因素的SCAD患者的PEGASUS-TIMI 54研究。

該研究的結(jié)果顯示：對(duì)于有心梗病史、合并AS血栓性高危因素的SCAD患者，延長(zhǎng)替格瑞洛雙抗治療顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

因此，優(yōu)化藥物治療是SCAD治療的基石。指南中對(duì)于SCAD患者的藥物治療要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)及推薦。

穩(wěn)定性冠心病的藥物治療-要點(diǎn)

除了關(guān)于SCAD患者的藥物治療以外，指南中還將血運(yùn)重建的策略以及血運(yùn)重建方法的選擇進(jìn)行了詳細(xì)的整理。

指南中對(duì)于穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建策略的推薦

注：a且該冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＜90%并有缺血證據(jù)，或FFR≤0.8

穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建方法選擇

對(duì)于血運(yùn)重建，強(qiáng)調(diào)用FFR測(cè)定指導(dǎo)的PCI：

• FAME和FAME2研究奠定了血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）(生理學(xué))指導(dǎo)PCI的基礎(chǔ)；

• 對(duì)SCAD術(shù)前無(wú)缺血證據(jù)者， FFR≤0.8可確定為有血流動(dòng)力學(xué)意義的病變， 2014 ESC心肌血運(yùn)重建指南作為Ⅰ類(lèi)推薦， A級(jí)證據(jù)；FFR指導(dǎo)的PCI對(duì)多支病變患者選擇干預(yù)的病變(僅處理≤0.8的病變) ，2014 ESC指南作為Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)；

• 2018年ESC心肌血運(yùn)重建指南同前版指南，再次強(qiáng)調(diào)了FFR在指導(dǎo)PCI中的重要性；

• 既往研究未能顯示對(duì)SCAD者血運(yùn)重建可減少死亡和心梗。最近Meta分析表明， FFR引導(dǎo)的PCI與藥物治療相比，能改善患者心絞痛、減少急性血運(yùn)重建、降低自發(fā)心梗發(fā)生率，且FFR提示的缺血越重、PCI后隨訪越長(zhǎng)，獲益越大。

ORBITA研究通過(guò)盲法方法（患者20min深度鎮(zhèn)靜、聽(tīng)覺(jué)隔離；技術(shù)員完成生理學(xué)檢測(cè)而不告知術(shù)者；術(shù)者不參與隨訪）進(jìn)行了試驗(yàn)。

最后分析結(jié)果，提示了：PCI能夠顯著改善負(fù)荷超聲所示的心肌缺血并減少心絞痛癥狀。

ORBITA研究設(shè)計(jì)及流程

ORBITA研究亞組分析結(jié)果

FFR和瞬時(shí)無(wú)波比率（iFR）能夠有效預(yù)測(cè)PCI對(duì)于負(fù)荷超聲分?jǐn)?shù)（體現(xiàn)缺血程度）的改善作用，F(xiàn)FR/iFR值越低，改善運(yùn)動(dòng)異常越明顯

（CMT記者整理）