腎穿刺是干嘛的？做這個(gè)檢查是為了達(dá)到什么目的？

腎穿刺活檢是腎臟科很常用的檢查手段，目的是幫助判斷腎臟的病理類型，對(duì)下一步怎么樣治療、怎么樣選擇藥物以及觀察病情發(fā)展都是十分有價(jià)值的。

有哪些情況，必須要做腎穿刺？無(wú)癥狀、檢查結(jié)果異常的患者：5年前體檢發(fā)現(xiàn)尿潛血，后來(lái)體檢尿里總有紅細(xì)胞，但一直沒(méi)有任何不舒服，有醫(yī)生建議我做腎穿，有必要做嗎？

尿里面有紅細(xì)胞，但沒(méi)有蛋白，也沒(méi)有其它任何不舒服的癥狀，不水腫，血壓也不高，腎功能也正常，這就是單純血尿。

大多數(shù)單純血尿不需要腎穿刺。但是，如果親人也有血尿的情況，可能就需要做一個(gè)腎穿刺檢查，來(lái)判斷是不是遺傳性的腎臟病。比較常見(jiàn)的遺傳性腎病有遺傳性腎炎(即Alport綜合征）和薄基底膜腎病，這兩個(gè)病的早期表現(xiàn)一樣，都是單純的血尿，但是治療方法和病情的發(fā)展情況完全不一樣。薄基底膜腎病的患者，除了尿里有紅細(xì)胞外，日常生活、勞動(dòng)鍛煉、結(jié)婚生子都沒(méi)有任何問(wèn)題，完全跟健康人一樣；但Alport綜合征的患者，有可能會(huì)出現(xiàn)耳聾和腎功能衰竭的情況。腎穿刺的結(jié)果可以鑒別這兩種遺傳性腎病。

檢查結(jié)果異常、診斷性治療無(wú)效的患者：體檢發(fā)現(xiàn)單純的尿蛋白2+，腎功能和B超都沒(méi)問(wèn)題，24小時(shí)尿蛋白定量大于1克，不想腎穿刺，吃了半年醫(yī)生開(kāi)的氯沙坦鉀片，尿蛋白也沒(méi)有下降，現(xiàn)在必須做腎穿刺嗎？現(xiàn)在才去做腎穿刺，這半年會(huì)不會(huì)耽誤了病情？是不是早一點(diǎn)做腎穿刺會(huì)更好？

對(duì)于大多數(shù)尿蛋白只有1克左右、血壓也不太高的人，腎臟病進(jìn)展得比較慢，短時(shí)間內(nèi)的保守治療一般是不會(huì)影響病情的。一般可先按經(jīng)驗(yàn)治療3個(gè)月，并隨訪尿蛋白和血肌酐變化。如果檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白下降了，就不用做腎穿刺；如果尿蛋白沒(méi)有下降，還是建議做腎穿刺；如果甚至發(fā)現(xiàn)血肌酐升高了，就更得腎穿刺了。對(duì)這個(gè)患者來(lái)說(shuō)，吃了半年藥，尿蛋白也沒(méi)有下降，應(yīng)該做腎穿刺。腎穿刺能判斷他的病情、腎病的病理類型，進(jìn)而可以確定下一步具體怎么治。

一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)慢性腎炎進(jìn)展得比較慢，我國(guó)慢性腎炎比較多的是IgA腎病，進(jìn)展到尿毒癥的時(shí)間平均是20年。所以吃藥治療這半年，不會(huì)耽誤病情。

有癥狀、檢查也發(fā)現(xiàn)異常的患者：半年前開(kāi)始全身浮腫，渾身無(wú)力，尿常規(guī)檢查檢查有尿潛血和尿蛋白。沒(méi)有糖尿病，血壓正常，做了B超也沒(méi)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。必須要做腎穿刺嗎？如果不做腎穿刺，有沒(méi)有其他辦法可以查清楚病因？

水腫的原因很多，腎臟病、心臟問(wèn)題、營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下等等都有可能引起水腫。首先應(yīng)該找到是什么原因引起的水腫，做一個(gè)尿常規(guī)檢查就知道是不是腎臟病導(dǎo)致的，如果尿里有蛋白和紅細(xì)胞，再留一個(gè)24小時(shí)尿，看看24小時(shí)尿蛋白定量檢查結(jié)果。如果24小時(shí)尿蛋白定量不算太多（比如1克左右），可以先用藥，觀察3個(gè)月；如果24小時(shí)尿蛋白定量很大（超過(guò)2克），需要盡快做腎穿刺，明確一下到底是什么類型的腎臟病，有利于下一步的治療。

診斷明確的患者：患者1：?jiǎn)挝惑w檢查出尿蛋白3+，肌酐110，一直血壓高，醫(yī)生診斷是腎小球腎炎；患者2：乙肝抗病毒10年，尿蛋白3+，浮腫，高脂血癥，低蛋白血癥，腎病綜合征明確。問(wèn)：不是已經(jīng)明確診斷了嗎，為什么還要我做腎穿刺？做了腎穿刺對(duì)我后續(xù)治療有什么影響？是不是必須等腎穿刺結(jié)果出來(lái)以后才能開(kāi)始治療？

一般來(lái)說(shuō)，查出一次蛋白尿和血尿，過(guò)了三個(gè)月身體狀態(tài)比較穩(wěn)定時(shí)，還要再查一次，如果還是有蛋白尿、血尿，那就可以診斷為腎炎。一般24小時(shí)尿蛋白定量小于1克的腎炎，將來(lái)進(jìn)展到尿毒癥的機(jī)會(huì)很小，保守治療就足夠了，不需要做腎穿刺。但24小時(shí)尿蛋白定量小于1克的同時(shí)，還有很明顯的血尿，也不太清楚腎炎的病理類型，還是需要做腎穿刺的。

尿蛋白大于3.5g，血的白蛋白小于30g/l，有水腫或者高脂血癥就可以診斷為腎病綜合征。腎病綜合征有很多不同的病理類型，如果是兒童或者20歲左右的年輕人得了腎綜，微小病變的可能性很大，醫(yī)生可以先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療；對(duì)于30歲以上的成年人，尤其四五十歲以上的病人，大多數(shù)人的病情很復(fù)雜，雖然根據(jù)臨床表現(xiàn)都診斷為腎病綜合征，但治療手段是不一樣的，而且病情的發(fā)展情況也是不一樣的，有時(shí)應(yīng)該做一個(gè)腎穿刺，看看病理類型是什么。

比如這個(gè)患者，第一種可能是乙肝病毒相關(guān)性腎炎，也就是乙型肝炎病毒感染以后，血液里遺留了一些乙肝抗體，導(dǎo)致了腎病綜合征；第二種可能，乙肝病毒感染時(shí)間久了有可能發(fā)生肝硬化，肝臟功能不好，肝臟清除免疫球蛋白的能力下降了，血液里面的免疫球蛋白就會(huì)升高，最終這些免疫球蛋白會(huì)沉積在腎臟，引起IGA腎病；第三種可能，得了慢性肝炎以后，有可能會(huì)引起冷球蛋白血癥（編者注：當(dāng)血中含有冷球蛋白時(shí)便稱為冷球蛋白血癥。冷球蛋白是指溫度低于30℃時(shí)易自發(fā)形成沉淀，加溫后又可溶解的免疫球蛋白。），也會(huì)損害腎臟。雖然這三種情況的臨床診斷都是腎病綜合征，但是這三種情況的治療方式不完全一樣。在不知道具體是哪種病理類型的腎病的前提下開(kāi)始治療顯得盲目，所以這種情況是需要做腎穿刺的。

不能做腎穿的患者：下肢和臉部反復(fù)浮腫7個(gè)月，吃了5個(gè)月激素沒(méi)好轉(zhuǎn)。尿蛋白3個(gè)+，腋下有紅疹。腎B超報(bào)告腎實(shí)質(zhì)只有0.8cm。醫(yī)生說(shuō)腎實(shí)質(zhì)太薄，不能穿刺。為什么不能做腎穿刺？不做腎穿刺就開(kāi)始治療，會(huì)不會(huì)診斷錯(cuò)誤？要是第一次吃的藥不對(duì)，會(huì)不會(huì)加重病情？

正常成年人的腎臟實(shí)質(zhì)厚度是1.5~1.7厘米，本例患者腎臟實(shí)質(zhì)厚度0.8厘米，說(shuō)明腎臟已經(jīng)萎縮了，這是腎穿刺的禁忌證。此時(shí)做腎穿刺，穿刺針有可能穿透腎臟、穿到腎盂里面。其次，正常人的腎臟是軟的，腎臟萎縮的時(shí)候，腎臟實(shí)質(zhì)會(huì)變硬。軟的腎臟穿刺之后，穿刺口自然就閉合了，比較硬的腎臟穿刺之后，穿刺口閉不上就會(huì)出血，所以不建議做穿刺。如果腎臟已經(jīng)萎縮，實(shí)質(zhì)已經(jīng)變薄，腎臟就幾乎無(wú)法恢復(fù)正常了，治療也只能做到讓患者的腎病進(jìn)展得慢一些，盡量延遲發(fā)展成尿毒癥的時(shí)間，所以也就不存在吃錯(cuò)藥的問(wèn)題了。

其他病友不能做腎穿的也可以直接開(kāi)始治療了，為什么我一定要做腎穿刺？我能不能也不做腎穿刺就直接治療？

最佳的治療過(guò)程就是先做腎穿刺，看到底什么病，然后再確定下一步應(yīng)該怎么辦。雖然也可以做一些別的檢查來(lái)協(xié)助判斷，但是不能直接用上針對(duì)性的藥物，會(huì)影響患者的腎功能恢復(fù)。

總結(jié)：哪些情況要做腎穿刺?

第一，慢性腎炎。

第二，腎病綜合征，病理類型很復(fù)雜，腎臟病理類型不一樣，治療方式就完全不一樣。所有的成人腎病綜合征，只要沒(méi)有禁忌證，都應(yīng)該做腎穿刺。

第三，遺傳性腎炎的患者，需要做腎穿刺檢查來(lái)鑒別到底是哪一種病。

第四，急性腎衰竭，也叫急性腎損傷，除了中毒等誘因很明確的情況之外，其它伴有蛋白尿、血尿的急性腎損傷都需要做腎穿刺。