在中國(guó)開(kāi)一家診所有多難？恐怕要“搶”得到地盤(pán)，交得起房租，“說(shuō)”得通政府，做得了運(yùn)營(yíng)，看得好患者。

即便如此，北京及河北地區(qū)四家兒童專(zhuān)科服務(wù)機(jī)構(gòu)的掌舵人賈會(huì)波，依然看好診所的發(fā)展前景。在他看來(lái)，診所的發(fā)展，是在跟著分級(jí)診療的軌跡走，政策只會(huì)越來(lái)越鼓勵(lì)。

就在5月13日，一項(xiàng)最新鼓勵(lì)政策，在行業(yè)內(nèi)掀起波瀾。這一天，國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合其他四部門(mén)印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展促進(jìn)診所發(fā)展試點(diǎn)的意見(jiàn)》，提出在十大城市試點(diǎn)，將診所設(shè)置審批改為備案制管理。按照文件要求，鼓勵(lì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)滿(mǎn)5年，取得中級(jí)及以上職稱(chēng)資格的醫(yī)師全職或兼職開(kāi)辦專(zhuān)科診所。

這項(xiàng)被張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人張強(qiáng)視為“中國(guó)醫(yī)改進(jìn)程中的里程碑式事件”，放諸醫(yī)療行業(yè)后，醫(yī)院、醫(yī)生、社會(huì)資本也都相應(yīng)迎來(lái)一次抉擇。

在頂層設(shè)計(jì)逐步放開(kāi)的背景下，各方將如何接招？健康界從政策鼓勵(lì)方向、醫(yī)生執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀、診所運(yùn)營(yíng)思路等方面進(jìn)行調(diào)查，為讀者一一揭開(kāi)診所生態(tài)現(xiàn)狀。

審核制的復(fù)雜

回憶起開(kāi)辦診所的歷程，優(yōu)合診所聯(lián)合創(chuàng)始人盛蓓腦海里只有兩個(gè)字：復(fù)雜！“沒(méi)有一處不復(fù)雜?！?/p>

此前，申請(qǐng)流程主要分為三步：申請(qǐng)?jiān)O(shè)置審批、施工建設(shè)、注冊(cè)登記。看似短短三步，盛蓓直言，其中每一步都非常繁瑣，而每一步完成后，都需要對(duì)應(yīng)的主管部門(mén)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)，并給出整改意見(jiàn)，待整改合格、完成驗(yàn)收后才能進(jìn)行下一步程序。

“租下小區(qū)外的房子后，衛(wèi)生部門(mén)先審批了2個(gè)月，消防部門(mén)審批了2個(gè)多月，環(huán)評(píng)辦了3個(gè)多月，城管審批了好幾周。再加上工商、稅務(wù)審批，辦理完差不多就一年了?！?2012年7月開(kāi)始籌辦診所的李永明，直到2013年12月25日才辦完工商執(zhí)照，歷時(shí)1年零5個(gè)月。他說(shuō)，辦證不是一次長(zhǎng)跑，簡(jiǎn)直是一場(chǎng)長(zhǎng)征。

診所審批流程

（注：健康界根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（2016修訂）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》制圖，各地實(shí)際情況或有所不同）

診所審批流程每多拖一天，就意味著申辦人多交一天房租。賈會(huì)波對(duì)此就感觸尤深：“比如開(kāi)診所的選址上就有嚴(yán)格規(guī)定，必須先取得附近居民或同行同意、必須先租賃場(chǎng)地?！彼f(shuō)，單是從診所位置的選擇到審核通過(guò)都需要半年以上，整個(gè)流程下來(lái)，少則三四個(gè)月，多則需要一兩年。輾轉(zhuǎn)在各部門(mén)申請(qǐng)，審批人都需要分別提交一整套申報(bào)材料，“每次提交申報(bào)材料，總有材料不符合規(guī)定。”李永明不滿(mǎn)的是，申報(bào)材料不合規(guī)的地方，工作人員為何不能一次性告知？

而相關(guān)部門(mén)在驗(yàn)收時(shí)，可能一天之內(nèi)就能給出答復(fù)，看起來(lái)很快，但讓盛蓓感到麻煩的是，“若不符合驗(yàn)收規(guī)定，診所就要重新整改，甚至多次整改，這一過(guò)程的所需要的時(shí)間完全無(wú)法把握?！?/p>

選址困難、材料重復(fù)提交、整改次數(shù)不確定……在實(shí)際開(kāi)辦過(guò)程中，每家診所遇到的困難都不一樣。整體來(lái)看，審批慢集中出現(xiàn)問(wèn)題的原因包括場(chǎng)地不合要求、基礎(chǔ)設(shè)施沒(méi)準(zhǔn)備好、排污不達(dá)標(biāo)、民意調(diào)研不合格等；另一方面，在申辦過(guò)程中，或多或少會(huì)存在人為拖沓、故意刁難等現(xiàn)象。

備案制來(lái)了

讓開(kāi)辦者燃起希望的，是兩則通知：2018年6月公布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》和2019年1月公布的《關(guān)于優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨部門(mén)審批工作的通知》。根據(jù)這兩個(gè)文件，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”。

“二證合一”后診所審批流程

（注：健康界根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》和《關(guān)于優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨部門(mén)審批工作的通知》制圖，各地實(shí)際情況或有所不同）

值得一提的是，《關(guān)于優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨部門(mén)審批工作的通知》提出，300平方米以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施不需要辦理消防設(shè)計(jì)、竣工驗(yàn)收備案手續(xù)；對(duì)環(huán)境影響很小、不需要進(jìn)行環(huán)境影響評(píng)價(jià)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目實(shí)行環(huán)境影響登記表備案管理。

很顯然，對(duì)于診所而言，國(guó)家的推動(dòng)步伐越走越快。5月13日的《意見(jiàn)》明確，將診所設(shè)置審批改為備案制管理?！兑庖?jiàn)》發(fā)布一個(gè)月后，6月12日，十部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見(jiàn)》，要求2019年底前出臺(tái)省、市、縣優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)跨部門(mén)聯(lián)動(dòng)審批實(shí)施辦法。這也意味著，審批時(shí)間將再次被縮短。

按照《意見(jiàn)》要求，2019年9月底前，各試點(diǎn)城市要啟動(dòng)試點(diǎn)工作。健康界多方采訪發(fā)現(xiàn)，關(guān)于地方性細(xì)則目前各試點(diǎn)城市尚在討論階段。但可以明確是的，診所備案制不意味著可以隨意設(shè)置，條件、標(biāo)準(zhǔn)、門(mén)檻仍然存在，不過(guò)流程和手續(xù)將明顯簡(jiǎn)化。

值得借鑒的是，2017年12月1日，《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》正式實(shí)施，至此，中醫(yī)診所開(kāi)辦由審批制改為備案制，只需經(jīng)過(guò)申請(qǐng)和發(fā)證兩個(gè)環(huán)節(jié)?！吧暾?qǐng)人只需在辦公大廳提交材料，材料合格即予以核發(fā)備案證?！北本┦谐?yáng)區(qū)衛(wèi)生健康委副主任楊樺告訴健康界，只要申辦人遞交的房產(chǎn)、診療科目、人員資質(zhì)等材料符合要求，中醫(yī)診所備案后就能開(kāi)業(yè)?！爸虚g也不需要審核消防及環(huán)評(píng)等部門(mén)的相關(guān)證書(shū)?！睋?jù)楊樺介紹，中醫(yī)診所備案制甚至最快可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)天發(fā)證。但備案通過(guò)的診所，未來(lái)增加診療項(xiàng)目或者更改法人時(shí)，都需要重新備案。

中醫(yī)診所備案流程

（注：健康界根據(jù)《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》制圖，各地實(shí)際情況或有所不同）

和鼓勵(lì)中醫(yī)診所發(fā)展軌跡相似，按照《意見(jiàn)》要求，診所設(shè)置審批改為備案制管理，舉辦診所的，報(bào)所在地縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)備案，發(fā)放《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后，即可開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

在此過(guò)程中，盛蓓所擔(dān)憂(yōu)的反復(fù)整改、驗(yàn)收過(guò)程，將不復(fù)存在。在賈會(huì)波看來(lái)，備案制帶來(lái)的最大便利就是，壓縮了辦事時(shí)限?！霸茸咄暌惶琢鞒套钌?個(gè)月，甚至一年，而現(xiàn)在可能只需要幾天。”

解開(kāi)規(guī)劃“死結(jié)”

其實(shí)，在想開(kāi)診所的胡柯（化名）眼中，審批流程繁瑣之外，還有一個(gè)始終沒(méi)有被徹底制服的攔路虎：區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的“死結(jié)”如何解？

胡柯來(lái)自上海，是早已從體制內(nèi)辭職的神經(jīng)外科醫(yī)生，在組建醫(yī)生集團(tuán)后，2017年他向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生主管部門(mén)申請(qǐng)開(kāi)辦診所時(shí)，得到的答復(fù)是：沒(méi)有規(guī)劃。

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定，設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。也就是說(shuō)，要看這片區(qū)域是否有開(kāi)診所的“名額”。

即使通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，亦有許多暗礁在前方候著：人員配置、儀器和設(shè)備配備、診所面積……對(duì)于這些條件，《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》中都有明確規(guī)定。

由于醫(yī)療行業(yè)的行業(yè)特性，政府層面希望能對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)。然而這份苦心，從實(shí)際操作層面，也惹來(lái)了一些“專(zhuān)業(yè)性”的非議。

“按照規(guī)定，診所要不小于40平方米。在一線城市，其成本很高，十平米就不能看??？”

“一個(gè)醫(yī)生，難道不知道要配置哪些醫(yī)療設(shè)備？”

……

其實(shí)，對(duì)于診所的規(guī)劃限制方面，政策其實(shí)早已“松綁”。2017年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》，明確個(gè)體診所設(shè)置不受規(guī)劃布局限制。但因發(fā)展軌跡不一，這一鼓勵(lì)措施尚未在所有地區(qū)同步。

此次發(fā)布的《意見(jiàn)》中再次明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃對(duì)診所不作限制。這也意味著，各地根據(jù)新的意見(jiàn)制定細(xì)則后，開(kāi)辦診所均不應(yīng)再出現(xiàn)“等名額”的情況。這相當(dāng)于從根本上解開(kāi)了“設(shè)置規(guī)劃”的死結(jié)。

與此同時(shí)，《意見(jiàn)》還明確指出，調(diào)整診所基本標(biāo)準(zhǔn)，從重點(diǎn)審核設(shè)備設(shè)施等硬件調(diào)整為注重對(duì)醫(yī)師資質(zhì)和能力的審核。

考驗(yàn)醫(yī)生“真本事”

診所數(shù)量增長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)表（2014-2018年）

過(guò)去幾年，盡管在諸多層面仍感到受限，但數(shù)據(jù)顯示，診所以每年至少7000家的數(shù)量在增長(zhǎng)。而診所備案制的新政剛剛出臺(tái)，北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生健康委就已經(jīng)收到5份診所開(kāi)辦申請(qǐng)材料?？梢灶A(yù)見(jiàn)，在政府層面主動(dòng)松綁后，診所數(shù)量的爆發(fā)式增長(zhǎng)周期已在眼前。

備案制無(wú)疑吸引更多醫(yī)生進(jìn)入市場(chǎng)，但同時(shí)更考驗(yàn)醫(yī)生“真本事”。

《意見(jiàn)》明確，鼓勵(lì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)滿(mǎn)5年，取得中級(jí)及以上職稱(chēng)資格的醫(yī)師，全職或兼職開(kāi)辦專(zhuān)科診所。而在原衛(wèi)生部2010年發(fā)布的《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》中，對(duì)于開(kāi)辦診所醫(yī)生的要求是，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿(mǎn)5年。其中并未要求醫(yī)生開(kāi)辦診所需取得中級(jí)及以上職稱(chēng)資格。由此可見(jiàn)，《意見(jiàn)》提高了開(kāi)辦診所醫(yī)生的資質(zhì)和能力要求。

“由抓設(shè)備轉(zhuǎn)變到抓人，國(guó)家衛(wèi)生健康委對(duì)診所的事后監(jiān)管一定會(huì)更嚴(yán)?！笨催^(guò)文件后，張強(qiáng)對(duì)未來(lái)趨勢(shì)發(fā)展，有了初步判斷。

張強(qiáng)所指的“趨勢(shì)”著實(shí)明了?！兑庖?jiàn)》指出，診所要建立信息系統(tǒng)記錄診療信息，衛(wèi)生健康行政部門(mén)要將診所納入醫(yī)療質(zhì)量控制體系，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)管；同時(shí)，《意見(jiàn)》鼓勵(lì)試點(diǎn)城市創(chuàng)新思路，將診所開(kāi)辦狀況作為診所主要負(fù)責(zé)人個(gè)人誠(chéng)信記錄納入個(gè)人誠(chéng)信體系，建立聯(lián)合懲戒長(zhǎng)效機(jī)制。

這些跡象表明，診所審核監(jiān)管重點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)移到人員資質(zhì)與技術(shù)服務(wù)能力上。

那么，在破解“一管就死”的同時(shí)，如何避免“一放就亂”？采訪中有診所從業(yè)者向健康界表示：診所放開(kāi)過(guò)快，容易產(chǎn)生醫(yī)療質(zhì)量參差，甚至惡性競(jìng)爭(zhēng)。對(duì)此，張強(qiáng)則認(rèn)為競(jìng)爭(zhēng)是件好事：“患者始終會(huì)追求更好的服務(wù)，能力不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)被淘汰?！?/p>

從頂層設(shè)計(jì)開(kāi)始，醫(yī)生開(kāi)診所的政策約束已被逐步解除，張強(qiáng)研判，診所會(huì)大量崛起。在此過(guò)程中，如何持續(xù)監(jiān)督診所的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是衛(wèi)生健康部門(mén)首要任務(wù)。

兼職？醫(yī)院不讓

在頂層設(shè)計(jì)逐步放開(kāi)的背景下，院長(zhǎng)和醫(yī)生又將如何接招？

健康界和楊雪接觸時(shí)，她正競(jìng)聘北京一家三甲醫(yī)院大內(nèi)科主任。在此之前，她一直都有開(kāi)診所的想法，卻始終無(wú)法實(shí)施。

她所在醫(yī)院的醫(yī)生，只有一個(gè)狀態(tài)：隨時(shí)待命?！俺丝浦魅?，醫(yī)生幾乎天天被扣在醫(yī)院?！泵β档墓ぷ?，讓她無(wú)暇考慮去其他診所接診。

像楊雪一樣想要兼職開(kāi)診所的人，并不是沒(méi)有。但“心動(dòng)的有，行動(dòng)的不多”，北京一家三級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)童亮回復(fù)健康界，目前為止，該院沒(méi)有醫(yī)生公開(kāi)申請(qǐng)兼職開(kāi)診所。而在楊雪看來(lái)，就算是身在國(guó)內(nèi)公認(rèn)最好醫(yī)院的醫(yī)生，也只敢私下開(kāi)診所，不敢做大，“一旦被醫(yī)院知道，就會(huì)被處理?！?/p>

歸根結(jié)底，院長(zhǎng)不希望自家辛苦培養(yǎng)的醫(yī)生“流外人田”。江蘇某三甲醫(yī)院前任院長(zhǎng)曾明確表示，不希望醫(yī)生把太多精力放到外面，“要不然，我為什么要養(yǎng)你？”這一態(tài)度背后，是醫(yī)院對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后影響醫(yī)療質(zhì)量的擔(dān)憂(yōu)。“人的精力有限，醫(yī)生兼職辦診所對(duì)本院患者的診治不利。”童亮說(shuō)。

也有院長(zhǎng)提到，醫(yī)生兼職開(kāi)診所，其供職醫(yī)院無(wú)形中成為“品牌背書(shū)”，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)院形象會(huì)受影響。

院長(zhǎng)們一方面擔(dān)心骨干醫(yī)生“墻外香”，造成核心技術(shù)力量空洞化，另一方面擔(dān)心患者被分流。北京一家三甲醫(yī)院主任醫(yī)生就曾因“分流患者”被免職，醫(yī)院給的原因是：將患者轉(zhuǎn)到與自己利益相關(guān)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療。

“大量?jī)?yōu)秀的醫(yī)生主動(dòng)受聘到外部，把患者分流到簽約的民營(yíng)醫(yī)院去，院長(zhǎng)們就會(huì)緊張?！鄙虾Ｊ械谝粙D嬰保健院原院長(zhǎng)段濤曾向媒體表示。

擔(dān)任院長(zhǎng)期間，他的做法是，規(guī)定醫(yī)生一周內(nèi)有1~1.5天的時(shí)間可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。前提是，醫(yī)生要完成院內(nèi)本職工作。這一前提，幾乎成為所有公立醫(yī)院院長(zhǎng)共識(shí)。

但對(duì)這一前提，部分醫(yī)院會(huì)設(shè)置過(guò)多“軟門(mén)檻”，讓醫(yī)生無(wú)法從院內(nèi)本職工作中抽身。比如考核醫(yī)生在崗時(shí)間、頻繁開(kāi)會(huì)、限制多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生比例、安排大量科研和臨床任務(wù)等?！斑@些任務(wù)全部加在一起，幾乎讓你沒(méi)有精力再去想開(kāi)診所的事兒?！北本┮患胰揍t(yī)院副主任醫(yī)師向健康界透露，他的師兄想在另一家醫(yī)院執(zhí)業(yè)，甚至無(wú)法從本院要到注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)必須填寫(xiě)的激活碼。

一種試驗(yàn)：就業(yè)雙軌制

一方面是政策鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一方面是公立醫(yī)院普遍不愿意放人。

對(duì)于院長(zhǎng)們的這一態(tài)度，在接受健康界專(zhuān)訪時(shí)，上海市衛(wèi)生健康委主任鄔驚雷就表示“無(wú)可厚非”：“因?yàn)閺墓⑨t(yī)院來(lái)看，醫(yī)生的身份就是一名全職醫(yī)生。”然而，從社會(huì)契約精神來(lái)考慮，將來(lái)醫(yī)生更多地是社會(huì)人的身份。

擔(dān)任復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院院長(zhǎng)期間，當(dāng)科室主任提出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，鄔驚雷會(huì)要求科室一正兩副負(fù)責(zé)人中，必須保證周末至少有一人在崗。這就是用工合同管理，“上海的做法更強(qiáng)調(diào)聘用合同管理，或者說(shuō)用工合同管理，就是合同上寫(xiě)明醫(yī)生的待遇、工作要求、所有的責(zé)任和義務(wù)?！?/p>

用工合同管理，就是上海提出的解決辦法。2018年7月24日，上海出臺(tái)健康服務(wù)業(yè)50條，明確提出醫(yī)生就業(yè)的雙軌制：全職和兼職。文件要求，在公立醫(yī)院推行全職、兼職等不同的醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式，公立醫(yī)院依據(jù)勞動(dòng)人事合同對(duì)兼職醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行管理。

也就是說(shuō)，醫(yī)生在簽訂勞動(dòng)合同時(shí)，就要明確選擇全職還是兼職。健康服務(wù)業(yè)50條剛發(fā)布后，鄔驚雷就向健康界表示：“上海的做法是希望醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要留下‘痕跡’，以便于政府更好地規(guī)范醫(yī)療行為。”

顯然，這對(duì)管理者如何布局醫(yī)生資源、如何通過(guò)合理運(yùn)營(yíng)提升效率層面，提出更高要求。

辭職？醫(yī)生敢不敢

兼職的道路頗多荊棘，醫(yī)生想開(kāi)診所還有第二條路——從目前所在醫(yī)院辭職。

然而，糾結(jié)了許久，楊雪還是沒(méi)有勇氣提出辭職。“離開(kāi)醫(yī)院，也就等同于離開(kāi)‘學(xué)術(shù)舞臺(tái)’，離開(kāi)了主流的學(xué)術(shù)界。”楊雪擔(dān)憂(yōu)的是，開(kāi)診所后，自己做學(xué)術(shù)、搞科研就會(huì)變得很被動(dòng)，在學(xué)術(shù)層面幾乎再無(wú)上升空間。

一方面，中大型公立醫(yī)院內(nèi)科教研全面開(kāi)展，患者數(shù)量多，是醫(yī)生成長(zhǎng)的最好土壤。另一方面，國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)術(shù)協(xié)會(huì)的金字塔尖資源集中在公立醫(yī)院，由院內(nèi)專(zhuān)家在協(xié)會(huì)任職。醫(yī)生離開(kāi)公立醫(yī)院，游離在這一群體之外，難免會(huì)被排斥。

醫(yī)生擔(dān)憂(yōu)的是，離開(kāi)科研一線，是否就意味著職稱(chēng)晉升的通道也被“關(guān)閉”？

實(shí)際上，在職稱(chēng)晉升上，國(guó)家早已為他們打開(kāi)通道，“甚至非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生比公立醫(yī)院醫(yī)生更容易晉升?！睆垙?qiáng)這一判斷，源自于國(guó)家衛(wèi)生健康委在6月12日發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見(jiàn)》，其中明確社會(huì)辦醫(yī)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員一樣同等參與職稱(chēng)評(píng)審，且不受崗位比例限制。同時(shí)，醫(yī)師申報(bào)臨床類(lèi)高級(jí)職稱(chēng)時(shí)，對(duì)外語(yǔ)成績(jī)不作統(tǒng)一要求，對(duì)論文、科研等不作硬性規(guī)定，側(cè)重評(píng)價(jià)臨床工作能力和服務(wù)質(zhì)量。

在采訪中健康界發(fā)現(xiàn)，類(lèi)似和睦家醫(yī)療在內(nèi)的非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已經(jīng)在為醫(yī)生提供外出學(xué)習(xí)和內(nèi)部培訓(xùn)機(jī)會(huì)，以便于醫(yī)生更快成長(zhǎng)。

而對(duì)于想要攻克科研難關(guān)的醫(yī)生，張強(qiáng)并不建議他們開(kāi)辦診所。“診所注重的是醫(yī)生的臨床能力，而不是看他發(fā)了幾篇文章。”每個(gè)人精力有限，張強(qiáng)認(rèn)為，開(kāi)辦診所后醫(yī)生的精力應(yīng)該首要放在提升患者滿(mǎn)意度上。就算是在被譽(yù)為“全世界最好醫(yī)院”的梅奧診所，臨床醫(yī)生也只專(zhuān)注于臨床工作。

但這并不是說(shuō)診所醫(yī)生的科研之路被完全堵死。醫(yī)生科研工作分為基礎(chǔ)科研和臨床科研。其中基礎(chǔ)科研必須在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)完成，對(duì)實(shí)驗(yàn)室和相應(yīng)配套設(shè)施要較高要求，以診所的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法滿(mǎn)足。

而臨床科研則不受限制。臨床研究要建立在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，對(duì)此，張強(qiáng)表示：“只要患者數(shù)量多，醫(yī)生就可以總結(jié)臨床病例，發(fā)表論文。”

運(yùn)營(yíng)？醫(yī)生還不熟

除了科研和職稱(chēng)，楊雪沒(méi)有直接向健康界說(shuō)明的，是身份認(rèn)同問(wèn)題。她的同行、副主任醫(yī)師李磊就明確表示，很難跨過(guò)心理關(guān)，“如果開(kāi)診所，從身份和保障上，自己會(huì)感覺(jué)沒(méi)有依靠。家里人覺(jué)得我未必會(huì)輕松，因?yàn)槲抑粫?huì)給人看病。”

這就是讓楊雪和李磊們不敢提出辭職的另一原因——如何做好管理和運(yùn)營(yíng)。

在中國(guó)，多數(shù)患者的就醫(yī)習(xí)慣是，先選醫(yī)院，再選醫(yī)生。除了金字塔尖的醫(yī)生，以及一些“網(wǎng)紅”醫(yī)生可以自帶流量外，在脫離公立醫(yī)院招牌后，如何獲得患者的信任，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是很大挑戰(zhàn)。

醫(yī)生們要面臨的挑戰(zhàn)還有成本控制、財(cái)務(wù)及法務(wù)的溝通等，這些事務(wù)甚至成為一些先行者的“夢(mèng)魘”。

吳惠是國(guó)內(nèi)頂尖公立醫(yī)院的科室副主任，與此同時(shí)他還是一家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隱形小股東和運(yùn)營(yíng)管理者?！鞍胂潞！苯?，他有無(wú)數(shù)次在失眠時(shí)，問(wèn)自己是否還要繼續(xù)，“你要養(yǎng)活別人，要自己面對(duì)市場(chǎng)，要協(xié)調(diào)和其他股東的關(guān)系，要為流水負(fù)責(zé)，要為一起合作的醫(yī)生著想?！毙〉焦狙b修的選材、合同措辭，大到押賬催款和醫(yī)療糾紛，幾乎耗盡他的精力。三年多的時(shí)間，他的科研幾乎是停滯的，而且要拿出在公立醫(yī)院的收入填補(bǔ)窟窿。

即便如此，吳惠也沒(méi)有想過(guò)要全職“下海”。對(duì)于從公立醫(yī)院“斷奶”后，是否能生存，他還沒(méi)有把握。

從他三年多的實(shí)踐看來(lái)，目前市場(chǎng)上極度稀缺民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者，“這個(gè)人要非常懂市場(chǎng)、渠道、營(yíng)收，同時(shí)還要有醫(yī)療運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)”。因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)過(guò)高，某種程度上，造成了民營(yíng)機(jī)構(gòu)投資從極熱趨冷，“大量投資者買(mǎi)了醫(yī)院，卻沒(méi)有人會(huì)管”。

投資？偏愛(ài)網(wǎng)紅

“學(xué)術(shù)難做”“患者不來(lái)”“收入不夠”，很顯然，醫(yī)生對(duì)于自己獨(dú)立后的生存能力尚信心不足。與他們相比，更有勇氣面對(duì)市場(chǎng)的，多數(shù)是人們口中的網(wǎng)紅醫(yī)生。

“網(wǎng)紅醫(yī)生有個(gè)人IP意識(shí)，可以自帶流量?！币晃毁Y深醫(yī)療投資人說(shuō)，簡(jiǎn)單理解，他們可以自帶“一批又一批”的患者。但在投資者眼中，“網(wǎng)紅”醫(yī)生也是有區(qū)別的。在他看來(lái)，坐擁微博幾百萬(wàn)粉絲的“急診女超人于鶯”有很好的IP，但不一定能自帶流量，這是因?yàn)樗膶?zhuān)科不屬于市場(chǎng)化消費(fèi)型。

他認(rèn)為，口腔，醫(yī)美（尤其是皮美），眼視光，兒科（主要兒內(nèi)），中醫(yī)（部分），康復(fù)（運(yùn)動(dòng)康復(fù)等）等專(zhuān)科，才是市場(chǎng)更容易消化的方向。

醫(yī)生是否懂運(yùn)營(yíng)，或者是否有運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)，也是投資者的核心考量?！拔覀?cè)诤醯氖?，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式能否被復(fù)制，能否向連鎖化發(fā)展。”一家公辦民營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴健康界。

當(dāng)然，對(duì)于醫(yī)生的綜合能力考量，還和診所的定位和功能直接相關(guān)。

作為過(guò)來(lái)人，北京美和眼科診所院長(zhǎng)于剛則認(rèn)為，想要開(kāi)診所的醫(yī)生，還要不斷完善自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，逐漸掌握以下技能：懂市場(chǎng)、懂網(wǎng)絡(luò)、懂稅法、懂政策、懂醫(yī)療、懂創(chuàng)新、懂人情世故……“創(chuàng)業(yè)者必須有管理經(jīng)驗(yàn)，除此之外還要敢于擁抱失敗?！?/p>

對(duì)醫(yī)?！皶崦痢钡脑\所

除了足夠的心理準(zhǔn)備，當(dāng)診所開(kāi)始運(yùn)營(yíng)時(shí)，醫(yī)生又應(yīng)該尋找哪些資源？比如是否應(yīng)主動(dòng)對(duì)接醫(yī)保？

在開(kāi)業(yè)兩個(gè)多月后，位于杭州的一家主打創(chuàng)新型基層連鎖診所開(kāi)通了醫(yī)保。

作為一家診所，他們進(jìn)醫(yī)保的過(guò)程相當(dāng)順利。這源于杭州對(duì)醫(yī)保的申請(qǐng)準(zhǔn)入政策相當(dāng)開(kāi)放?！爸灰鲃?dòng)申請(qǐng)，杭州的診所幾乎都能被納入醫(yī)保定點(diǎn)?！痹撛\所合伙人劉燁告訴健康界。

而在其他地區(qū)，進(jìn)入醫(yī)保的診所寥寥無(wú)幾?！爸圆町愡@么大，是因?yàn)楦鞯蒯t(yī)?；鸪惺苣芰Σ灰粯印！眲钫f(shuō)。在杭州，一個(gè)診所的報(bào)銷(xiāo)比例就能達(dá)到85%，“這個(gè)力度，恐怕很多三甲醫(yī)院都比不了?！?/p>

出人意料的是，即便對(duì)杭州醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)力度相當(dāng)滿(mǎn)意，但劉燁卻對(duì)加入醫(yī)保定點(diǎn)一事，沒(méi)有太多興奮。

在杭州有醫(yī)保也幾乎成為每家診所的標(biāo)配。在這種大環(huán)境下，劉燁只有“入鄉(xiāng)隨俗”，才能和其他診所站到同一起跑線上。

然而，如果能選擇的話，他對(duì)進(jìn)醫(yī)保的期待并不是很大。

“進(jìn)醫(yī)保不一定是好事，診所也有因醫(yī)保虧錢(qián)的時(shí)候?！眲钆e例說(shuō)，當(dāng)藥品進(jìn)價(jià)高于醫(yī)保定價(jià)時(shí)，診所這一批藥就要賠錢(qián)賣(mài)給患者。

對(duì)于這一“虧錢(qián)”現(xiàn)象，南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)解釋道：“診所加入醫(yī)保定點(diǎn)后，將會(huì)受到藥占比的限制，藥品品規(guī)、醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格等，都會(huì)被明確做出規(guī)定?！闭w來(lái)看，診所的自主定價(jià)權(quán)就會(huì)相對(duì)減小。

張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)投資運(yùn)營(yíng)的外科診所就沒(méi)有申請(qǐng)納入醫(yī)保。絕大多數(shù)地方醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制度“重住院、輕門(mén)診”，即收入院才能報(bào)銷(xiāo)。而其外科診所，推行的是日間手術(shù)模式?！拔覀兿Ｍ颊吣懿蛔≡壕筒蛔≡骸＿@是未來(lái)醫(yī)療趨勢(shì)，或許跟現(xiàn)在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方向不太合拍?！睆垙?qiáng)說(shuō)。

總的來(lái)看，大城市的診所對(duì)醫(yī)保的態(tài)度十分曖昧：吃了醫(yī)保能錦上添花，但不吃醫(yī)保更為自由自在。

而對(duì)于很多身處基層的診所來(lái)說(shuō)，能拿到醫(yī)保，或許便相當(dāng)于擁有了服務(wù)大量基層患者的“進(jìn)門(mén)證”。醫(yī)?；颊邥?huì)選擇到診所中去解決身體遇到的小問(wèn)題，診所也能因此獲得更多的診療人數(shù)。

醫(yī)保也“看人下菜碟”

不同于診所的“曖昧”，一些地區(qū)醫(yī)保對(duì)診所的態(tài)度又表現(xiàn)得略微“冷淡”。按照北京市原副市長(zhǎng)丁向陽(yáng)的話，醫(yī)保會(huì)看“公私屬性下菜碟”。

公立醫(yī)院自打出生起，就是內(nèi)定醫(yī)保定點(diǎn)。這源于公立醫(yī)院的責(zé)任之一是提供基本醫(yī)療服務(wù)，保障基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保天然要覆蓋到公立醫(yī)院身上。

相比之下，診所被視為基本醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充，只是為有需求患者提供更多選擇。抱著這種想法，相關(guān)部門(mén)拒絕診所進(jìn)醫(yī)保的態(tài)度也就不難理解。

然而這種“思維定勢(shì)”，已經(jīng)不適用于目前形勢(shì)。5月13日，國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合其他四部門(mén)印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展促進(jìn)診所發(fā)展試點(diǎn)的意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》），強(qiáng)調(diào)診所的功能定位是為居民提供常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

按照文件中的提法，基本醫(yī)療也是診所設(shè)立的出發(fā)點(diǎn)之一。所以《意見(jiàn)》要求醫(yī)保對(duì)診所“一視同仁”，支持其按照規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。

雖然政策方面一直給予支持，然而被視為市場(chǎng)行為的診所運(yùn)營(yíng)，也被要求不能一直走政策“捷徑”。朱銘來(lái)認(rèn)為，是否要全面放開(kāi)診所進(jìn)醫(yī)保的限制，最終還是要看患者需求，政府應(yīng)順其自然。

《意見(jiàn)》公布后，健康界就診所申請(qǐng)納入醫(yī)保相關(guān)問(wèn)題詢(xún)問(wèn)時(shí)，北京市豐臺(tái)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心相關(guān)負(fù)責(zé)人的回復(fù)是，我們還沒(méi)有收到通知，目前也尚未聽(tīng)說(shuō)。

診所與家庭醫(yī)生

被醫(yī)?！袄涞睂?duì)待同時(shí)，診所卻與另一買(mǎi)家“看對(duì)了眼”。

《意見(jiàn)》鼓勵(lì)以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，將符合條件的診所納入可以提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，通過(guò)提供個(gè)性化簽約服務(wù)，進(jìn)一步滿(mǎn)足居民多層次多樣化的健康需求。

一個(gè)月后，十部門(mén)聯(lián)合發(fā)文，對(duì)這一動(dòng)作給出時(shí)間限定。6月12日，《關(guān)于印發(fā)促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見(jiàn)的通知》發(fā)布，要求各地要2019年底前制定政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施辦法。

當(dāng)聽(tīng)到要政府要購(gòu)買(mǎi)診所的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)，盛蓓的語(yǔ)氣中流露中驚喜：“我們很希望能對(duì)接家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?！?/p>

一直以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主力之一。北京一家公辦民營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴健康界，他們承擔(dān)附近居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。在他的介紹中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要申請(qǐng)承接家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相對(duì)容易，其中具備全科醫(yī)生是重點(diǎn)條件?！凹彝メt(yī)生簽約服務(wù)，一般需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)共同提供，有醫(yī)生和護(hù)士，全科醫(yī)生為主?！?20元/人/年，是區(qū)衛(wèi)生健康委下屬社區(qū)衛(wèi)生管理中心給出的報(bào)酬。

對(duì)于這一價(jià)格，盛蓓表示可以接受?！懊咳嗣磕?00~200元的簽約費(fèi)我們可以接，但還需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)方案，畢竟價(jià)格不同，我們能提供的服務(wù)也不同?！?/p>

診所的定價(jià)，一般都基于其成本，留出利潤(rùn)空間。那么一家診所的運(yùn)營(yíng)成本究竟有多少？

從賈會(huì)波所列的財(cái)務(wù)模型看，一個(gè)1000平米左右的門(mén)診部，包括房租、水電費(fèi)、物業(yè)費(fèi)等在內(nèi)的每年固定開(kāi)支在150萬(wàn)左右，員工工資開(kāi)支在200萬(wàn)左右，平均下來(lái)每月成本在20萬(wàn)到30萬(wàn)之間。

每人每年100~200元的簽約費(fèi)，與每月20~30萬(wàn)的成本之間，看似有很大距離。但對(duì)于接手家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，診所也做好了“不掙反貼錢(qián)”的準(zhǔn)備。他們更看重的是，家庭醫(yī)生服務(wù)可以作為一個(gè)獲客入口，讓附近居民走進(jìn)來(lái)，形成口碑宣傳，吸引更多用戶(hù)?！斑@對(duì)診所未來(lái)方向是有好處的，能夠引流患者，這才是最利好的方面?！眲钫f(shuō)。

其實(shí)無(wú)論是申請(qǐng)進(jìn)醫(yī)保還是提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，診所的目標(biāo)一直都是服務(wù)好患者。

患者想要什么？

當(dāng)孩子咳嗽時(shí)，劉若會(huì)獨(dú)自步行去小區(qū)內(nèi)幾十米遠(yuǎn)的中西醫(yī)診所，請(qǐng)醫(yī)生開(kāi)孩子常用的一種感冒藥。

但這一次，看到孩子發(fā)燒伴隨嘔吐，她抱起孩子去了一家只有幾分鐘車(chē)程的西醫(yī)診所?！斑@次孩子病得重，必須去一家好診所。這家大夫技術(shù)好，附近的人都來(lái)這看?！?/p>

與此同時(shí)，在北京豐臺(tái)區(qū)鎮(zhèn)國(guó)寺北街上的一家兒科診所里，另一位媽媽正抱著孩子等待就診。“我認(rèn)識(shí)這兒的大夫，他是從大醫(yī)院出來(lái)的，很細(xì)致?！?/p>

她身處的兒科診所一共有三層，其多數(shù)坐診醫(yī)生出身自北京三甲醫(yī)院。一層大大小小診室有4~5個(gè)，診室與診室之間相鄰緊密。二層眼科外聚集的患者最多。和眼科相隔一道樓梯的是兩三個(gè)科室大小的大輸液室，室內(nèi)4~5排藍(lán)色鐵質(zhì)無(wú)靠背凳子相連。即使是讓人昏昏欲睡的大中午，大廳里仍有三兩人在坐著輸液。

地下一層是中醫(yī)推拿室。“推拿是我們?cè)\所里最受歡迎的項(xiàng)目。”診所負(fù)責(zé)人告訴健康界。

據(jù)介紹，該診所的患者來(lái)源，主要有三部分：專(zhuān)門(mén)來(lái)拿藥的患者占30%；希望通過(guò)坐診專(zhuān)家介紹到醫(yī)院做下一步診療的患者占10%；余下基本是患有常見(jiàn)病的患者。

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院健康與社會(huì)行為學(xué)系一項(xiàng)調(diào)查研究中指出，市區(qū)中，因?yàn)椤凹夹g(shù)高”而選擇私人診所的患者比例最高，其就醫(yī)選擇更趨理智。上述診所正是瞄準(zhǔn)這一點(diǎn)，“對(duì)癥下藥”?？v觀該診所運(yùn)營(yíng)戰(zhàn)略，用平價(jià)便利，從公立醫(yī)院中突圍；用名醫(yī)，從非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)中拔得頭籌；用更加精細(xì)的藥品種類(lèi)，“打敗”藥店。

調(diào)研中，農(nóng)村地區(qū)因?yàn)椤皟r(jià)格合理”而選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例則高于診所。經(jīng)濟(jì)，或是影響農(nóng)村患者就醫(yī)行為的重要因素。

值得一提的是，患者因?yàn)椤岸c(diǎn)單位”的原因選擇私人診所的比例較低，市區(qū)患者占2. 7%，農(nóng)村地區(qū)患者占 14. 0%。

由此看來(lái)，想要吸引患者，診所的診療能力還是第一位。

因?yàn)橐患埼募?，處于中?guó)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)最末端的診所，受到前所未有的關(guān)注。在分級(jí)診療的逐步落實(shí)中，基層醫(yī)療服務(wù)模式隨之改變，診所作為一支重要力量正在迅速崛起。在這條越走越寬的道路上，誰(shuí)的模式能被追逐模仿？讓我們拭目以待。

（文中胡柯、楊雪、李磊、童亮、吳惠、劉燁皆為化名）