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編者按：糖尿病神經(jīng)病變（DN）是由于長期高血糖引起體內代謝紊亂，微循環(huán)障礙造成缺血、缺氧而逐漸發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)病變。DN是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，嚴重影響糖尿病患者的生活質量及治療預后。在剛結束的2019年糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥及相關疾病學術會議上，中華醫(yī)學會糖尿病學分會常委、神經(jīng)并發(fā)癥學組組長，河南大學附屬鄭州頤和醫(yī)院趙志剛教授從疾病概述、發(fā)病機制、治療手段、篩查進展等方面對糖尿病神經(jīng)病變進行了全面介紹并在會后接受了本刊采訪。本文將總結趙教授報告及專訪精彩內容與讀者共享！ 趙志剛教授 糖尿病神經(jīng)病變概述 趙教授首先指出DN是在糖尿病背景下發(fā)病，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，以后者多見。糖尿病中樞神經(jīng)病變是指大腦、小腦、腦干、脊髓1級運動神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損傷，另外還包括在脊髓內上行的感覺神經(jīng)纖維的損傷。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是指周圍神經(jīng)功能障礙，包含脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，其中以糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）最具代表性。 DN可以是無臨床癥狀及體征的病理性改變，因此臨床醫(yī)生在判斷患者是否合并糖DN時要十分警覺。在以往臨床醫(yī)生診斷如近端運動神經(jīng)病變時，多結合其兩大典型臨床表現(xiàn)如疼痛和肌肉萎縮進行推測。近年來隨著電生理技術的不斷進步，疾病早期診斷已成為現(xiàn)實。根據(jù)最新2017版《中國2型糖尿病防治指南》推薦，對于無癥狀DPN患者需要通過體格檢查或神經(jīng)電生理檢查做出診斷。在臨床工作中臨床醫(yī)生應聯(lián)合應用踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺等5項檢查來篩查DPN。其中踝反射可檢查有髓鞘深感覺傳入神經(jīng)及有髓鞘運動傳出神經(jīng)，震蕩覺和壓力覺可檢查深感覺有髓鞘神經(jīng)，溫度覺及針刺覺可檢查無髓鞘的細神經(jīng)纖維。對于DSPN篩查，趙教授建議臨床醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合三項檢查（踝反射、震動覺和溫度覺）結果進行綜合判斷。 糖尿病神經(jīng)病變機制 在談及DN發(fā)病機制時，趙教授總結歸納有10大機制與DN相關，這里面既包括經(jīng)典的氧化應激統(tǒng)一機制學說又有最新的關于腸道菌群及雪旺細胞在DN中的作用機制研究。 在經(jīng)典的氧化應激統(tǒng)一機制學說中，高糖導致抗氧化酶抑制，使糖氧化反應增加，線粒體活性氧增加，導致DNA鏈斷裂。從而發(fā)展出多元醇途徑、糖基化終末產(chǎn)物（AGE）途徑、蛋白激酶C途徑、NF-kB激活己糖胺通路。同時，氧化應激多伴隨炎癥反應，在體內外各種刺激下，反應性T細胞、反應性星形細胞及小膠質細胞產(chǎn)生多種氧化產(chǎn)物和炎性因子形成炎癥微環(huán)境，損傷神經(jīng)元。神經(jīng)系統(tǒng)具有代謝率高以及抗氧化防御機制缺乏的特點，且同時含有大量的脂質，更容易因氧化應激而變得脆弱。 另外，線粒體能量過剩也是近年來的研究熱點。線粒體內如果底物增多，就會產(chǎn)生很多ATP。ATP產(chǎn)生后，磷酸鍵斷裂，產(chǎn)生ADP，釋放很多熱量，使線粒體內溫度由37℃左右升高到50℃，失去活性功能。目前在這個領域中已經(jīng)出現(xiàn)線粒體冷卻劑可實現(xiàn)線粒體降溫，恢復功能。DN還涉及血糖波動，心磷脂、微血管異常、維生素缺乏等機制。 糖尿病神經(jīng)病變研究新思路 當前研究新思路主要包括腸道菌群、雪旺細胞及ω-3補充方面。其中已有研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群變化會導致神經(jīng)遞質水平的變化，從而影響痛覺通路，導致DPN的發(fā)生發(fā)展。通過糞菌移植改善腸道菌群成為治療糖尿病痛性神經(jīng)病變的新方法。另外一項研究發(fā)現(xiàn)在12個月內每天兩次攝入海豹油的ω-3補充劑的1型糖尿病患者角膜神經(jīng)纖維長度有所增加。海豹油 ω-3可能有助于促進1型糖尿病患者的神經(jīng)再生。 圖1：腸道菌群失調導致DPN發(fā)生的機制 糖尿病神經(jīng)病變篩查工具新進展 在這個環(huán)節(jié)，趙教授介紹了當前一些新的糖尿病神經(jīng)病變篩查工具包括SUDOSCAN、10 g單尼龍絲、128 HZ音叉檢查、甲襞微循環(huán)檢驗。其中SUDOSCAN是近來早期檢測糖尿病周圍神經(jīng)病變的新方法。其采用反向離子電滲和計時電流分析法對泌汗神經(jīng)功能進行評估，通過測量汗液中氯離子的濃度自動計算得出電化學傳導率(ESC)。當糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變時，汗腺分泌功能下降，氯離子濃度降低，ESC降低。從而通過ESC值可計算出糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險。 會后專訪 《國際糖尿病》： 當前我國糖尿病患者的神經(jīng)病變的流行率是多少？篩查和診療情況如何？ 趙志剛教授：當前我國大約有60%的2型糖尿病患者存在不同程度的糖尿病神經(jīng)病變，這是基于一項納入5000例樣本研究得出的結論。我國目前還沒有更大規(guī)模覆蓋全國的大樣本關于糖尿病神經(jīng)病變流行病學調查數(shù)據(jù)。 根據(jù)2018年歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）和美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病治療指南推薦：2型糖尿病一旦確診就應該立即進行糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查，每年一次；1型糖尿病病史≥5年，應該每年篩查一次。目前我國糖尿病周圍神經(jīng)病變門診篩查和早期治療還不理想，一般接受治療多是有癥狀、有體征的病人。要改善我國糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查和診療現(xiàn)狀，有大量工作需要開展。重點是提高糖尿病診療規(guī)范化、系統(tǒng)化的管理水平，特別是加強對基層醫(yī)生培訓，同時需要政府、衛(wèi)生和疾控部門等多方協(xié)作。 《國際糖尿病》： 在新版的中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）和ADA糖尿病防治指南中，關于糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）分類有所區(qū)別，是基于什么原因考慮的？ 趙志剛教授：當前國內主要根據(jù)受累周圍神經(jīng)的分布及臨床表現(xiàn)分類，分為糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）、近端運動神經(jīng)病變、局灶性單神經(jīng)病變（或稱為單神經(jīng)病變）、非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)根病變和自主神經(jīng)病變。該分型方法既有具體的疾病，又有相應的臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師便于理解和掌握，目前在國內應用較為廣泛。而ADA指南中，對神經(jīng)病變的分類沿用了神經(jīng)解剖的特征，如細小神經(jīng)纖維型、粗神經(jīng)纖維型等。臨床上基層醫(yī)師還要將神經(jīng)類型、分布等解剖學特征轉換為淺感覺、深感覺或運動神經(jīng)病變方可診斷。實際工作中并不容易記憶和掌握該分類標準。 來源：《國際糖尿病》編輯部 |
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