冉學(xué)軍，鄧長(zhǎng)青，王  芳，張大剛，蒲川成，胡  波，游紅林

四川省廣安市人民醫(yī)院（川北醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V安醫(yī)院）骨科  638001

摘要  目的  探討采用外固定支架固定骨盆骨折和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干及其易損傷主要分支雙重結(jié)扎雙重措施控制不穩(wěn)定型骨盆骨折大出血的臨床療效和可行性。 方法  回顧分析1999年～2006年我科治療的不穩(wěn)定型骨盆骨折大出血23例病例。先用外固定支架固定骨盆骨折,再經(jīng)盆腔行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干及其易損傷主要分支雙重結(jié)扎。病情平穩(wěn)后再行確定性固定手術(shù)。  結(jié)果  本組23例患者中19例24h內(nèi)大出血全部得到控制，4例死亡。17例獲得12～18個(gè)月隨訪，骨盆骨折全部正常愈合，后期盆腔內(nèi)臟器未見(jiàn)缺血表現(xiàn)。 結(jié)論  采用外固定支架固定骨盆骨折和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干及其易損傷主要分支雙重結(jié)扎雙重措施可以徹底控制不穩(wěn)定型骨盆骨折導(dǎo)致的大出血，降低早期死亡率。由于側(cè)支循環(huán)的廣泛存在和重建，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干及其易損傷主要分支對(duì)骨盆骨折愈合和盆腔內(nèi)臟器血供無(wú)明顯影響。廣安市人民醫(yī)院骨科冉學(xué)軍

關(guān)鍵詞  骨盆骨折；大出血；髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎；外固定支架

不穩(wěn)定型骨盆骨折為骨科常見(jiàn)創(chuàng)傷之一，常常導(dǎo)致大出血，且多數(shù)患者合并多發(fā)傷，傷情嚴(yán)重，部分患者由于處理不及時(shí)或不當(dāng)而死于失血性休克。有文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重骨盆骨折休克發(fā)生率高達(dá)30％以上，甚至達(dá)60％，死亡率高達(dá)25％～39％^[1]，因此及時(shí)、有效的控制大出血成為救治骨盆骨折大出血、降低死亡率的首要任務(wù)。1999年10月～2006年10月我科采用外固定支架固定穩(wěn)定骨盆骨折和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干及其易損傷主要分支雙重結(jié)扎雙重措施成功救治了19例(共計(jì)23例,死亡4例)不穩(wěn)定型骨盆骨折大出血病例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道于下。

1 臨床資料

1.1 一般資料  本組共計(jì)23例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者，男性13例，女性10例，年齡23～57歲，平均39歲。受傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷7例，重物砸傷3例。骨折類型（采用Tile分類）： B1型3例、B3型6例、C1型8例 、C2型4例、C3型2例。其它部位合并傷：頭面部損傷5例、胸部損傷4例、腹內(nèi)臟器損傷2例、膀胱尿道損傷3例、腎挫傷2例、四肢骨折9例（股骨骨折5例、脛腓骨骨折3例、肱骨骨折1例）、脊柱骨折3例。全部病例均伴有不同程度的失血性休克,估計(jì)失血量大于20％的19例。ISS₉₀評(píng)分17～43分，平均30分。受傷至手術(shù)時(shí)間：2～12h，平均6h。

1.2  治療方法

1.2.1  病房或急診科采用外固定支架快速、簡(jiǎn)單地固定穩(wěn)定骨盆骨折，注意盡可能不要影響手術(shù)探查。同時(shí)積極進(jìn)行抗休克，出血兇猛預(yù)計(jì)療效不佳者或經(jīng)1～2h輸液3000～4000ml或輸血達(dá)2000ml以上血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，則果斷進(jìn)入手術(shù)室。采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取下腹部正中探查切口經(jīng)盆腔顯露后腹膜，切開(kāi)后腹膜，解剖雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干及其易損傷主要分支，先在其主干部位進(jìn)行結(jié)扎，然后對(duì)其易損傷主要分支陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈等分別進(jìn)行了再次結(jié)扎；如果合并靜脈叢損傷，一并結(jié)扎。病情平穩(wěn)后5～10d再行確定性手術(shù)。

1.2.2  合并頭面部損傷5例、胸部損傷4例、腹內(nèi)臟器損傷2例、膀胱尿道損傷3例和腎挫傷2例患者請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師同時(shí)協(xié)助處理。合并四肢骨折9例采用外固定支架快速、簡(jiǎn)單地固定。病情平穩(wěn)后5～10d再行確定性手術(shù)。脊柱骨折3例因無(wú)椎管狹窄和神經(jīng)壓迫表現(xiàn)僅予以保守治療。

1.3  術(shù)后處理  術(shù)后根據(jù)血液檢驗(yàn)繼續(xù)補(bǔ)液和輸血徹底糾正休克、水與電解質(zhì)紊亂和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，防治多器官功能不全和凝血功能紊亂。并予以預(yù)防感染5～7d，加強(qiáng)支持、對(duì)癥治療。高度重視患者營(yíng)養(yǎng)狀況：①?gòu)?fù)查血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）低于90g/L的患者，常規(guī)輸紅細(xì)胞懸液或全血使血紅蛋白（Hb）達(dá)到90g/L以上；②復(fù)查白蛋白：低于30g/L的患者，常規(guī)輸白蛋白或血漿使白蛋白達(dá)到30g/L以上；③關(guān)注患者飲食狀況，囑咐患者進(jìn)食高能營(yíng)養(yǎng)食物。

2  結(jié)  果

本組23例患者中19例急診術(shù)后24h內(nèi)大出血得到控制。1例術(shù)前即死于嚴(yán)重多發(fā)傷，2例術(shù)中直接死于無(wú)法控制的大出血， 1例合并肺裂傷大出血患者術(shù)后48h死于多器官功能衰竭和凝血功能紊亂。7例患者早期出現(xiàn)一過(guò)性下腹部、臀部或髖部疼痛，考慮系局部組織血供不足所致，經(jīng)1～2周對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。其中17例獲得12～18個(gè)月隨訪，平均16個(gè)月， 2例失訪；骨盆骨折全部正常愈合，臨床愈合時(shí)間12～16周，平均13周，骨性愈合時(shí)間9～13個(gè)月，平均11個(gè)月；全部病例雙下肢基本等長(zhǎng)，無(wú)跛行病例，后期盆腔內(nèi)臟器未見(jiàn)缺血表現(xiàn)。

3  討  論

3.1  骨盆的血供解剖特點(diǎn)  ㈠骨盆壁動(dòng)脈：⑴髂內(nèi)動(dòng)脈及分支：髂腰動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈；⑵骶正中動(dòng)脈；⑶旋髂深動(dòng)脈；⑷腹壁下動(dòng)脈恥骨支；⑸旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈；⑹旋股外側(cè)動(dòng)脈。㈡骨盆壁靜脈：與上述各動(dòng)脈同名伴行。㈢盆腔靜脈叢：⑴骶前靜脈叢；⑵陰部叢；⑶膀胱靜脈叢；⑷子宮靜脈叢；⑸陰道靜脈叢；⑹直腸靜脈叢。㈣骨盆內(nèi)外血管吻合的主要途徑：⑴雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈在正中平面形成廣泛吻合；⑵陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈與臀下動(dòng)脈吻合；⑶閉孔動(dòng)脈與腹壁下、臀下動(dòng)脈和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈吻合；⑷臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、股深動(dòng)脈組成髖部十字吻合；⑸髂腰動(dòng)脈髂支與第4腰動(dòng)脈、旋髂深動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈髂支互相吻合；⑹骶正中動(dòng)脈與骶外側(cè)動(dòng)脈吻合；⑺直腸下動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈和肛腸動(dòng)脈吻合；⑻輸精管動(dòng)脈與睪丸動(dòng)脈吻合；⑼子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈吻合；⑽腹壁下動(dòng)脈與腹壁上動(dòng)脈、下部肋間動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈和髂腰動(dòng)脈吻合。

3.2  骨盆骨折出血原因  不穩(wěn)定型骨盆骨折大出血主要源自大面積骨折斷面(由髂內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血)^[2，3]，因骨盆松質(zhì)骨成分含量多，骨內(nèi)靜脈竇多，血供及其豐富。其次是合并的髂內(nèi)靜脈或盆腔靜脈叢損傷，因靜脈血管壁薄，容易受到損傷，破裂的靜脈收縮力差，其周圍組織結(jié)構(gòu)松軟，難以產(chǎn)生壓迫止血作用。少見(jiàn)的有盆腔內(nèi)動(dòng)脈、盆壁肌肉和盆腔內(nèi)臟器損傷。動(dòng)脈管壁厚，富有彈性，損傷破裂的幾率低于靜脈，破裂的動(dòng)脈收縮力強(qiáng)，故造成大出血的幾率較低^[3]。但近年來(lái)隨著介入血管造影的廣泛開(kāi)展，多數(shù)學(xué)者贊同骨盆骨折出血主要來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支破裂，張英澤等^[4]報(bào)道44例骨盆骨折大出血中有41例造影證實(shí)為髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支損傷,占93.2%，桑顯富等^[2]報(bào)道12例骨盆骨折大出血造影證實(shí)均為髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支損傷,張炯華等^[5]報(bào)道13例骨盆骨折大出血造影證實(shí)9例為髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支損傷。損傷最多見(jiàn)于陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈和臀上動(dòng)脈，其次是髂內(nèi)動(dòng)脈主干和髂腰動(dòng)脈。

3.3  骨盆骨折止血方法  不穩(wěn)定型骨盆骨折大出血主要控制措施有骨盆骨折的整復(fù)和固定、通過(guò)介入進(jìn)行動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

3.3.1  因骨盆骨折大出血主要源自大面積骨折斷面，故骨折的初步整復(fù)和固定是控制出血的首要措施。如骨折不穩(wěn)定，在搬運(yùn)或翻動(dòng)患者時(shí)往往會(huì)導(dǎo)致骨折部位的再次損傷和出血部位的血凝塊脫落而加重出血，反復(fù)出血消耗大量的血小板和凝血因子，導(dǎo)致凝血功能不全，進(jìn)一步加重出血。外固定支架對(duì)骨盆骨折固定效果確切，操作簡(jiǎn)單、快捷，創(chuàng)傷小，對(duì)全身情況干擾小，Riemer等^[6]研究證實(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者采用即刻外固定可使死亡率由22％下降至8％，故有條件可常規(guī)使用。無(wú)條件時(shí)就是采用普通寬布帶環(huán)繞緊壓簡(jiǎn)單固定骨盆也會(huì)取得一定的止血效果。

3.3.2  通過(guò)介入進(jìn)行動(dòng)脈造影找到確切的出血部位并進(jìn)行栓塞治療被認(rèn)為是目前最為理想的止血方法，因其不僅可以對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞，還同時(shí)可以栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈的各大分支，阻斷了側(cè)支循環(huán)，止血效果確切，成功率為50％～87.1％，甚至更高^[3]，另外其最大的優(yōu)勢(shì)就是創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確。

3.3.3  因骨盆的主要血供來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)^[2,4,5]，故對(duì)經(jīng)大量輸液、輸血等抗休克治療效果不佳者也可行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。因雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈在正中平面形成廣泛吻合，建議行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，大多數(shù)患者可以達(dá)到控制出血的目的。由于骨盆內(nèi)外血管具有豐富的側(cè)支吻合，單純行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干結(jié)扎只能在一定程度上控制出血，不能達(dá)到徹底止血，只有行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干和易損傷各大分支雙重結(jié)扎才能阻斷側(cè)支循環(huán)，才能更好的控制出血，故本組病例除了行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干結(jié)扎外，還對(duì)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈等易損傷各大分支進(jìn)行了再次結(jié)扎，我們發(fā)現(xiàn)比單純的行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干結(jié)扎止血效果明顯確切。瞿玉興等^[7] 亦指出栓塞術(shù)止血效果優(yōu)于髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的主要原因：結(jié)扎術(shù)只結(jié)扎了髂內(nèi)動(dòng)脈主干，而仍存在豐富的側(cè)支循環(huán)，而在行栓塞術(shù)時(shí)，髂內(nèi)動(dòng)脈的一系列分支將均被栓塞。故我們的方法止血效果與栓塞術(shù)幾乎相當(dāng)。同時(shí)也由于骨盆內(nèi)外具有豐富的側(cè)支血管網(wǎng)和術(shù)后側(cè)支循環(huán)的重建，使得分別結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干及其易損傷主要分支對(duì)盆腔內(nèi)臟器血供不會(huì)造成明顯的影響。因此采用該法既可以控制大出血，又不會(huì)對(duì)盆腔內(nèi)臟器血供造成明顯的影響，相對(duì)安全、有效^[8]，叢本組病例可以得出對(duì)骨盆骨折愈合也無(wú)明顯影響，故具有可行性。與介入動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)相比，不足的是創(chuàng)傷較大，手術(shù)再次增加了創(chuàng)傷出血，切開(kāi)了后腹膜，減弱了后腹膜血腫的壓迫止血作用；同時(shí)其控制出血目標(biāo)相對(duì)盲目，對(duì)于主要出血不是來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的患者效果欠佳；早期可能會(huì)導(dǎo)致盆腔內(nèi)臟器供血不足，甚至壞死的可能。由于介入動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在大醫(yī)院幾乎取代了髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，但尚未廣泛普及，在無(wú)條件做介入動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)的情況下，經(jīng)大量輸液、輸血等抗休克治療效果不佳，對(duì)患者生命出現(xiàn)威脅時(shí)仍然可以考慮行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

3.4  我們所采用的方法比傳統(tǒng)的方法的改進(jìn)之處  我們采用的是外固定支架快速、簡(jiǎn)單地固定穩(wěn)定骨盆骨折和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干及其易損傷主要分支雙重結(jié)扎雙重措施。即在行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)不僅在其主干部位進(jìn)行結(jié)扎，還對(duì)其易損傷主要分支陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈等分別進(jìn)行了再次結(jié)扎，阻斷了主要側(cè)支循環(huán)，止血效果更加理想，與栓塞術(shù)幾乎相當(dāng)。既往有部分學(xué)者之所以不贊同髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)就是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的方法只在其主干部位（髂總動(dòng)脈分叉后1cm）結(jié)扎^[9,10]，未再次結(jié)扎其易損傷主要分支，故止血效果欠佳。前述瞿玉興等^[7] 亦指出了止血效果欠佳的主要原因。

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