轉自： 國際糖尿病

編者按：近年來，基于傳感器的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術飛速發(fā)展，累積了越來越多的臨床和指南證據(jù)。如何將最先進的血糖監(jiān)測技術真正轉化為糖尿病管理實踐的一手工具？針對于此，2019年6月8日，在第79屆美國糖尿病協(xié)會科學年會（ADA2019）期間召開了一場專家研討會?，F(xiàn)擷取精華內容，以饗讀者。

基于傳感器的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術：最新進展

研討會主席、美國杜蘭大學Vivian A. Fonseca教授指出，血糖監(jiān)測本身雖不能降糖，但可作為一個很好的工具來有效調整降糖方案，以避免低血糖等不良情況的發(fā)生。目前最先進的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術以輔理善瞬感（FreeStyle Libre）掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（FGM）為代表，通過傳感器監(jiān)測組織間液的葡萄糖濃度，與傳統(tǒng)技術相比具有更多優(yōu)勢，包括不需指血校準，只需掃描即可獲取即時葡萄糖值，并可提供既往8h的動態(tài)葡萄糖曲線和14天的動態(tài)葡萄糖圖譜（AGP）等。目前，輔理善瞬感FGM新技術升級（FreeStyle Libre 2），新增報警功能，準確度精益求精。

然而，目前仍有很多糖尿病患者及醫(yī)師并沒有充分利用該新技術的潛能，故此次研討會的主要目的，正是探討其在臨床實踐中的具體適用人群和獲益證據(jù)。

利用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測數(shù)據(jù)優(yōu)化糖尿病管理：從標準化測量到個體化管理

美國明尼阿波利斯國際糖尿病中心Richard M. Bergenstal教授介紹，利用標準化的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，如血糖在目標范圍內時間（TIR）和血糖變異性（CV）等重要指標，有助于臨床醫(yī)師和患者共同管理糖尿病，實現(xiàn)控糖目標。研究證實，TIR是有效的預后指標，與糖尿病并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變和微量白蛋白尿等密切相關；TIR每降低10%，微量白蛋白尿風險增加40%。通過TIR可估算HbA1c數(shù)值，TIR 70%、50%分別約相當于HbA1c 7%、8%，TIR每變化10%相當于HbA1c變化0.5%（圖1）。通過這些數(shù)據(jù)，結合AGP圖譜，有利于實現(xiàn)患者的個體化血糖管理。

圖1. TIR與估算HbA1c之間的關系

持續(xù)葡萄糖監(jiān)測改善血糖控制：

讓證據(jù)說話

英國利茲大學Ramzi Ajjan教授全面介紹了持續(xù)葡萄糖監(jiān)測、尤其是FGM改善血糖控制的臨床和真實世界證據(jù)。本屆ADA年會上最新報道的幾項研究聚焦于輔理善瞬感FGM用于胰島素治療2型糖尿?。═2DM）患者的有效性：①Yaron等臨床研究顯示，與常規(guī)對照組相比，F(xiàn)GM用于每日多次胰島素注射（MDI）的T2DM患者能更好地改善血糖控制，10周研究結束時，HbA1c降幅≥0.5%和≥1%的患者比例顯著更高（圖2）[1]。②澳大利亞一項真實世界研究顯示，采用基礎-餐時胰島素方案的T2DM患者應用輔理善瞬感FGM 3~6個月，HbA1c降幅達0.9%（P<0.0001）[2]。相似地，法國真實世界研究也顯示，該類T2DM患者應用輔理善瞬感FGM 3~6個月，HbA1c降幅達0.8%（P<0.0001），無論是采用MDI還是胰島素泵方案的患者均可獲益，HbA1c降幅分別為0.7%和1.0%（P均<0.001）[3]。對澳大利亞、法國和德國真實世界數(shù)據(jù)的薈萃分析顯示，采用基礎-餐時胰島素方案的T2DM患者應用輔理善瞬感FGM 至少3個月，HbA1c降幅達0.9%（P<0.0001），國家之間無異質性[4]。

圖2. FGM用于需每日多次胰島素注射的T2DM患者能更好控制血糖

前瞻性里程碑RCT研究已證實輔理善瞬感FGM用于廣泛糖尿病患者中的有效性和安全性：①IMPACT研究和REPLACE研究分別證實，在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，與自我血糖監(jiān)測（SMBG）相比，輔理善瞬感FGM可顯著減少低血糖風險（圖3）[5-6]。②CONCEPTT研究證實，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測可改善妊娠T1DM患者的新生兒結局[7]。

圖3. 輔理善瞬感FGM可顯著減少T1DM和T2DM患者低血糖風險

大規(guī)模真實世界研究揭示了FGM監(jiān)測模式與血糖控制之間的關系。2018年發(fā)表的一項對歐洲超過6億葡萄糖讀數(shù)、27.9萬傳感器的數(shù)據(jù)分析顯示，F(xiàn)GM平均每日掃描16次，與掃描次數(shù)最少的亞組相比，掃描次數(shù)最高的亞組患者HbA1c降低1.28%，低血糖風險降低40%；而且，在最初應用FGM的幾天之內，低血糖風險即可迅速降低（圖4）[8]。

圖4. 真實世界中FGM應用頭幾天

低血糖風險即迅速降低

聚焦FGM的準確度、掃描頻率和目標使用人群

美國艾莫利大學醫(yī)學院James R. Gavin教授強調，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測工具必須確保數(shù)據(jù)的準確性。本屆ADA年會上報道了一項多中心研究，以YSI靜脈血漿測定值為參照評估14天工廠校準的輔理善瞬感FGM（FreeStyle Libre 2）的準確度，入選144例需胰島素治療的T1DM和T2DM患者，共獲得18,856對葡萄糖數(shù)據(jù)。結果顯示，該FGM在不同血糖濃度下均具有較高的數(shù)據(jù)準確性，與YSI數(shù)據(jù)比較的絕對平均相對誤差（MARD）僅為9.2%，92.8%的FGM讀數(shù)結果與靜脈血參照之間的波動在±1.1 mmol/L/±20%之內[9]。而且，無論成人還是兒童糖尿病患者，F(xiàn)reeStyle Libre 2均具有較高準確性[10]。對真實世界研究的最新擴展分析顯示，輔理善瞬感FGM每天掃描次數(shù)越多，血糖控制越佳，低血糖風險越低（圖5）[11]。

圖5. 輔理善瞬感FGM每天掃描次數(shù)越多，

血糖控制越佳，低血糖風險越低

目前，F(xiàn)GM最常見的使用人群包括T1DM和需胰島素強化治療的T2DM患者等，除此之外，F(xiàn)GM在糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病、糖尿病前期和臨床試驗中均具有廣泛適用人群，需在臨床實踐中進一步探索。

FGM臨床病例分享

Ramzi Ajjan教授分享了若干例應用輔理善瞬感FGM的臨床病例。例如，其中一個病例為63歲男性，T2DM病程9年，目前采用預混胰島素每日2次治療，應用FGM監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)血糖波動大，早餐后血糖升高明顯，相應調整治療方案后，患者低血糖時間減少0.1 h/d，目標范圍內葡萄糖時間從19 h/d增至20.7 h/d，估算HbA1c從8.1%降至6.5%（圖6）。

圖6. 病例分析：輔理善瞬感FGM監(jiān)測數(shù)據(jù)前后對比

實踐落地，在糖尿病患者中實現(xiàn)臨床價值

Vivian A. Fonseca教授最后總結，輔理善瞬感FGM自2014年歐盟上市、2017年美國上市以來，已累積了越來越多的臨床試驗、薈萃分析、真實世界研究證據(jù)以及臨床經驗。這些數(shù)據(jù)告訴我們更多信息和知識，從而更好地利用FGM新技術。2018年底發(fā)表于J Endocrino Soc的一份專家共識，專門探討了如何理解和應用輔理善瞬感FGM中的趨勢箭頭（圖7）[12]。趨勢箭頭是根據(jù)葡萄糖讀數(shù)計算出來的，重點關注的是最近15分鐘的讀數(shù)。趨勢箭頭的方向允許個體預測未來的葡萄糖濃度，這些額外信息可以積極地用于調整治療和預防低血糖或高血糖。對于接受強化胰島素治療的患者，上升趨勢箭頭表示葡萄糖濃度升高，可能表明需要額外加用速效胰島素。下降趨勢箭頭表示葡萄糖濃度下降，可能提示需要更少的速效胰島素或增加碳水化合物攝入，以避免低血糖。水平箭頭表示葡萄糖濃度變化非常緩慢，如果在目標范圍內，可能不需要調整治療。別小看這個趨勢箭頭，用好它，可大大改善血糖控制的準確性，并提高患者對新技術的接受程度。此外，該共識還對FGM監(jiān)測模式和頻率提出了具體建議。

圖7. 輔理善瞬感FGM趨勢箭頭的臨床意義

需要強調的是，理論歸理論，數(shù)據(jù)歸數(shù)據(jù)，指南歸指南，在臨床實踐中要真正用好FGM，還離不開患者自身的參與。而患者情況千差萬別，因此個體化的患者教育非常重要。內分泌學會Hormone Health NETWORK專門提供了全面的患者教育資料，包括如何理解FGM系統(tǒng)和趨勢箭頭，如何根據(jù)箭頭進行胰島素劑量調整，佩戴FGM設備期間的運動注意事項等等。而關于FGM掃描頻率，正如眾多研究所證實的那樣，更多的掃描次數(shù)也會帶來更多的臨床獲益！

參考文獻：略