退行性滑脫（degenerative spondylolisthesis，DS）是指由于支持結(jié)構(gòu)的退行性改變而導(dǎo)致的椎體相對(duì)于另一個(gè)椎體過(guò)度移位，最常見(jiàn)的是L4/5。腰椎節(jié)段不穩(wěn)定是一種生理負(fù)荷的異常運(yùn)動(dòng)，其特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)范圍大于正常范圍。近年來(lái)，許多研究表明椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)退變與脊柱不穩(wěn)定有關(guān)。Herkowitz等人在內(nèi)的許多作者都建議，當(dāng)腰椎存在不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)進(jìn)行融合手術(shù)，融合手術(shù)對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響優(yōu)于單純減壓。因此，確定腰椎不穩(wěn)定的存在是很重要的，因?yàn)樗梢杂绊懼委熡?jì)劃和患者的預(yù)后。

目前，站立動(dòng)力位片是診斷腰椎不穩(wěn)定的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，近年來(lái)，已有一些研究評(píng)估MRI對(duì)腰椎不穩(wěn)定性狹窄的診斷價(jià)值不大，主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的MRI檢查是俯臥位，這可能導(dǎo)致不穩(wěn)的椎體自動(dòng)復(fù)位。此外，與在站立位置拍攝的圖像比較，如椎間盤(pán)突出和黃韌帶肥大，可能無(wú)法在仰臥位圖像中被檢測(cè)到。于特定有人提出了一些成像技術(shù)來(lái)克服這一問(wèn)題，例如動(dòng)態(tài)或負(fù)重MRI，但還只限于特定的環(huán)境。因此，在常規(guī)MRI上確定與脊柱不穩(wěn)定相關(guān)的因素是非常重要的。

今天閱讀的這篇文章作者采用動(dòng)力位置X線(xiàn)片上的平移大于5mm或角度變化大于10°的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定節(jié)段性不穩(wěn)定(圖1)。并將研究組分為不穩(wěn)定組（UG）和穩(wěn)定組（SG）兩組。

圖1：過(guò)屈過(guò)伸位X片平移大于5mm(a和b)和角度變化大于10 °(c和d)【配圖不是很滿(mǎn)意，將在后續(xù)文章中詳細(xì)講解腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)測(cè)量】

    通過(guò)MRI對(duì)椎間盤(pán)和關(guān)節(jié)突退變程度、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)信號(hào)變化、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增寬程度進(jìn)行分級(jí)。按Thompson標(biāo)準(zhǔn)將椎間盤(pán)退變分為5級(jí)，用Grogan氏評(píng)分法評(píng)價(jià)小關(guān)節(jié)，以及觀察軸向T2加權(quán)像上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在高信號(hào)。小關(guān)節(jié)距離是由小關(guān)節(jié)垂直線(xiàn)的最大值來(lái)測(cè)量的(圖2)。對(duì)以上得到的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，找出小關(guān)節(jié)液信號(hào)與腰椎不穩(wěn)的關(guān)系。

圖2：軸向T2加權(quán)圖像上小平面關(guān)節(jié)中的高信號(hào)。小關(guān)節(jié)距離的測(cè)量也是由小關(guān)節(jié)垂直線(xiàn)的最大值來(lái)測(cè)量的。(a)小關(guān)節(jié)加寬的情況；(b)小關(guān)節(jié)狹窄1例。

結(jié)果

本研究顯示腰椎小關(guān)節(jié)液信號(hào)在常規(guī)MRI上的存在與在動(dòng)力位x線(xiàn)片上檢測(cè)到節(jié)段性不穩(wěn)定存在正相關(guān)。MRI上的小關(guān)節(jié)液信號(hào)是顯示腰椎不穩(wěn)定的一個(gè)因素，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高(93.22%)。因此，顯示小關(guān)節(jié)液信號(hào)的MRI應(yīng)該引起對(duì)腰椎不穩(wěn)定的懷疑。然而，僅用MRI來(lái)診斷腰椎不穩(wěn)定是不夠的，因?yàn)樵谖覀兊难芯恐?span>17%(8/63)的患者在動(dòng)力位x片提示不穩(wěn)定，但在MRI上沒(méi)有液體信號(hào)；7%(4/59)的患者在MRI上有小關(guān)節(jié)液信號(hào)，但在動(dòng)力位x片上沒(méi)有提示不穩(wěn)。因此，在診斷腰椎不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)綜合考慮過(guò)屈過(guò)伸x線(xiàn)片和MRI表現(xiàn)。

作者的研究還表明，SG組的椎間盤(pán)退變和關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)平均退變率高于UG組。椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)是維持腰椎穩(wěn)定性的重要因素。Kirkaldy-Willis等人。將腰椎退變的過(guò)程分為三個(gè)階段：功能障礙、不穩(wěn)定和穩(wěn)定。在第一階段，受影響的腰椎節(jié)段功能不正常，但解剖變化微乎其微。在第二階段，椎間盤(pán)高度降低，小關(guān)節(jié)囊和韌帶松動(dòng)，關(guān)節(jié)變差，導(dǎo)致不穩(wěn)定。在最后階段，小關(guān)節(jié)周?chē)睦w維化和骨贅會(huì)產(chǎn)生僵硬和再穩(wěn)定。Chaput等人當(dāng)退變過(guò)程由功能障礙期向穩(wěn)定期過(guò)渡時(shí)，關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)積液應(yīng)減少。由于UG的椎間盤(pán)退變和小關(guān)節(jié)退變較SG稍輕，我們的研究支持這一假設(shè)。

腰椎不穩(wěn)可能是脊柱融合術(shù)的重要適應(yīng)癥，因?yàn)閱渭儨p壓手術(shù)可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的不穩(wěn)定。在MRI上評(píng)價(jià)腰椎不穩(wěn)定與小關(guān)節(jié)液信號(hào)的關(guān)系的研究很少。這是第一項(xiàng)研究，證明了在亞洲患者腰椎小關(guān)節(jié)液與節(jié)段性不穩(wěn)定的關(guān)系。

T2 MRI上小關(guān)節(jié)高信號(hào)可能提示腰椎不穩(wěn)定的一個(gè)有用因素。因此，MRI對(duì)小關(guān)節(jié)內(nèi)液體信號(hào)的識(shí)別應(yīng)引起人們懷疑腰椎不穩(wěn)定并及時(shí)行動(dòng)力位X線(xiàn)片的評(píng)估。

參考文獻(xiàn)

J Orthop Surg (Hong Kong). 2017 May-Aug;25(2):2309499017718907.