患者，女性，47歲，農民。

主訴：間斷發(fā)熱、干咳近1月

現(xiàn)病史：

2018.7.13：患者因感冒后刺激性咳嗽及偶咳白色泡沫樣痰，伴腰部疼痛。無發(fā)熱、胸悶及盜汗。自行口服拜復樂2日，癥狀未見好轉，并逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8度。就診于某社區(qū)醫(yī)院靜點美羅西林鈉及左氧氟沙星7日，癥狀明顯好轉，發(fā)熱及腰部疼痛癥狀消失。  

2018.7.27：患者再次出現(xiàn)低熱，體溫37.3度，仍伴劇烈刺激性咳嗽。就診于醫(yī)大一院，行胸部CT檢查示左肺空洞性病變，雙肺結節(jié)。 

2018.8.1：來我院住院。

既往史：

2016年6月因左側乳腺癌手術治療，術后病理：浸潤性導管癌Ⅱ級，免疫組化：ER（-）PR（-）Her-2（-）KI67?70%。術后給與AC-T方案規(guī)范化療，并足量放療。 

牛皮癬病史30余年。否認其他疾病。

個人史：1.生于黑龍江省，久居本地，無血吸蟲病疫水接觸史，未到過疫區(qū)，無牧區(qū)、礦區(qū)、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無結核病人接觸史；2.無煙酒等不良嗜好。無吸毒史； 

家族史: 否認任何家族性疾病。

體格檢查：體溫：37.3℃ 脈搏：90次/分 呼吸：20次/分 血壓：150/109 mmHg。一般狀態(tài)尚可，發(fā)育正常，神志清醒，言語流利，查體合作。淺表淋巴結無腫大。雙側胸廓對稱，左乳缺如。左肺上葉呼吸音弱，偶聞及干濕性啰音。心率90次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹柔軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫。

自帶外院部分檢查（18.07.30）

血CEA:1.83ng/ml 

血CA15-3:7.06U/ml 

結核感染T細胞檢測:Ta=44,Tb小于6

入院常規(guī)檢查（18.08.03）

白細胞：6.34×10*9/L   血小板：510×10*9/L ↑  

尿常規(guī)：正常  血生化：無異常 

心電：正常心電圖。 

彩超：肝囊腫，膽囊壁毛糙，脾臟、胰腺未見異常。

NSE 14.12 ug/ml ↑  

SCC 17.69 ug/L ↑    結核菌RNA 陰性 

痰致病菌培養(yǎng)陰性

南京市公共衛(wèi)生中心結核科曾誼主任分析

患者，中年，女性。間斷發(fā)熱，干咳一個月，給予美羅培南，左氧氟沙星抗感染治療后癥狀好轉。但易于反復，患者有乳腺癌病史，為浸潤性導管癌，實驗室檢查cea水平不高，NSE及scc的水平較高，結核分子生物學檢測陰性。結核感染T細胞檢測陽性，胸部CT：左下肺厚壁偏心空洞，病灶周圍見浸潤性陰影，左下肺門影增大。診斷考慮：1.原發(fā)性支氣管肺癌；鱗癌，小細胞肺癌。擬行增強CT進一步觀察病灶的密度，有無壞死，必要時穿刺肺活檢。2.轉移性肺癌；患者有腫瘤病史,但cea水平不高似不支持。3.感染性疾病；結核或真菌，病灶的形態(tài)學不排除。擬行支氣管鏡檢查，進一步觀察管腔內有無受累，并取得灌洗液進行結核病原學檢測，GM實驗及NGS檢測等。

深圳市龍崗區(qū)婦幼醫(yī)院放射科卜學勇主任分析

大慶市二院結核科高純麗主任分析

一、病例特點：中年女性，間斷發(fā)熱、干咳一個月?？寡字委熀棉D。兩周后再次出現(xiàn)低熱，刺激性干咳。既往患牛皮癬30年，乳癌術后兩年。2、血小板增高，腫瘤標志物中NSE及SCC增高。3、肺CT提示雙肺多發(fā)結節(jié)，左肺下球形病灶，內見偏心空洞，洞壁不均，肺門淋巴結增大。二、綜合分析；診斷：1、肺腫瘤，左肺下肺腺癌？鱗癌？依據：刺激性干咳，NES及SCC增高，NSE是小細胞標志物，但小細胞肺癌很少出現(xiàn)空洞。SCC提示鱗癌，鱗癌易出現(xiàn)空洞，但這個患者女性，無吸煙史，所以腺癌可能性很大。雙肺多發(fā)結節(jié)，肺門淋巴結腫大，偏心空洞，因為沒有增強CT，更多特點及鑒別點看不到。2、感染性疾??；奴卡菌感染？隱球菌？肺結核？依據：30年牛皮癬，免疫力低下，血小板增高，反復低熱，曾抗炎治療好轉，結合肺CT左下肺病變無明顯浸潤肋骨及胸膜，故不排除感染性疾病。三、下一步經皮肺活檢，病理明確診斷。

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