作者：工作室編輯部

最近，接診幾名患者，都是在到醫(yī)院透析時才發(fā)現(xiàn)自己的內(nèi)瘺堵塞。這幾名患者在平常的日常生活中，比較粗枝大葉，不太關(guān)注自己的內(nèi)瘺功能是否良好。和這幾名患者溝通后，他們都有一個共同的問題：平時應(yīng)該如何早期發(fā)現(xiàn)自己的內(nèi)瘺有問題？

因此，本文就重點講講血透患者如何早期發(fā)現(xiàn)自己的動靜脈內(nèi)瘺有問題。

首先，需要了解，作為一個成熟的自體動靜脈內(nèi)瘺，它應(yīng)該具有哪些特點。

1.血管內(nèi)的血流量好，在透析時血流量足，能夠滿足透析的充分性。

2.血管擴(kuò)張好，內(nèi)徑增大，可以滿足日常的反復(fù)穿刺透析。

3.血管的長度足夠，如果為單一的血管，其可供穿刺的長度應(yīng)該大于10cm；如果為兩段血管，其每段血管長度應(yīng)大于4cm；這種血管長度才能便于進(jìn)行雙針血液透析。

4.血管內(nèi)的血流量不會大到離譜，影響心臟功能。

5.觸摸瘺口的位置及內(nèi)瘺血管時，可以觸摸到震顫。

6.用耳朵聽診時可以聽到清晰響亮的雜音。

7.內(nèi)瘺的壽命長，不需要頻繁的手術(shù)或者介入治療進(jìn)行干預(yù)，以維持通暢的功能。

成熟內(nèi)瘺示意圖▲

了解這些特點以后，我們就談?wù)剝?nèi)瘺有哪些問題時，提示我們的內(nèi)瘺在發(fā)出求救信號。

1.穿刺困難

穿刺困難的原因較多，歸納一下，有以下幾個方面的原因：

(1)血管離皮膚距離大于6mm，多見于肥胖患者，也可見于穿刺點處滲血后導(dǎo)致，也可見于內(nèi)瘺回流不好的腫脹手綜合征患者。

(2)內(nèi)瘺成熟不良，血管較細(xì)，穿刺時無法穿刺到內(nèi)瘺血管。

(3)內(nèi)瘺血管穿刺處存在島狀血管，無法穿刺。

(4)內(nèi)瘺血管與皮膚之間有瘢痕組織、血腫等，導(dǎo)致穿刺困難。

(5)血管內(nèi)有附壁血栓，穿刺時剛好穿刺到血栓處，導(dǎo)致穿刺困難。

2.止血困難

一個理想的內(nèi)瘺，回流靜脈通暢的情況下，止血是比較容易的，止血時間也是相對固定的。打個比方，比如平常下機(jī)后止血時間為15分鐘，但最近幾次，止血時間卻延長了，那就得當(dāng)心，是不是有血管回流不好的因素。

3.疼痛癥狀

內(nèi)瘺側(cè)肢體疼痛，是內(nèi)瘺給我們的一個信號提示。常見的疼痛原因有：滲血、血腫、血栓、缺血等因素。

4.瘙癢嚴(yán)重

規(guī)律透析的患者，在排除高磷血癥等因素以后，仍然出現(xiàn)頑固性的瘙癢嚴(yán)重，需要當(dāng)心有無內(nèi)瘺功能障礙。在正常情況下，我們的內(nèi)瘺流量充分，不會出現(xiàn)透析不充分的現(xiàn)象；如果出現(xiàn)內(nèi)瘺流量不足，透析時就會出現(xiàn)透析不充分，比如頻繁的高鉀血癥，比如透析前的肌酐水平嚴(yán)重升高，再比如營養(yǎng)不良等。

5.肢體腫脹

如果我們的內(nèi)瘺靜脈回流好，內(nèi)瘺在發(fā)育成熟后，內(nèi)瘺側(cè)肢體是不會出現(xiàn)肢體腫脹的。一旦出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹，往往提示我們的內(nèi)瘺出現(xiàn)問題。其問題發(fā)生部位較多，可以是前臂血管狹窄，也可能是上臂血管狹窄，也可能是我們的中心靜脈狹窄。

除了我們的內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹，一些嚴(yán)重的患者還會出現(xiàn)雙側(cè)肢體腫脹、顏面部腫脹。這些現(xiàn)象都是內(nèi)瘺像我們求救的信號，必須重視。

右上肢內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹▲

6.肢體發(fā)冷

一個理想的內(nèi)瘺，除了保證我們的內(nèi)瘺靜脈發(fā)育成熟，滿足每周三次的血液透析治療，它還不能干擾到我們的肢體遠(yuǎn)端手指供血。手指遠(yuǎn)端供血不足，可能見于供血動脈本身的病變，比如狹窄、栓塞；可能是內(nèi)瘺分流血流量太多導(dǎo)致；也可能是由于肢體腫脹導(dǎo)致動脈受壓，引起遠(yuǎn)端供血不足，需要區(qū)別對待。

手指遠(yuǎn)端供血不足，常會導(dǎo)致我們的肢體發(fā)冷，嚴(yán)重時會導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端疼痛、肢體缺血壞死。一旦出現(xiàn)上述情況，需要及時就診治療。

內(nèi)瘺缺血及相關(guān)手術(shù)示意圖▲

7.胸悶氣短

透析患者剛進(jìn)入透析時，因為水鈉負(fù)荷、酸中毒等原因?qū)е滦牧λソ?、呼吸衰竭，往往都有胸悶、氣短等癥狀，但隨著透析的規(guī)律進(jìn)行，體內(nèi)水負(fù)荷改善、貧血改善、營養(yǎng)改善，胸悶、氣短癥狀會逐漸緩解甚至消失。

但如果你某一段時間，頻繁的出現(xiàn)胸悶、氣短等不適癥狀。并排除了干體重不合適、心臟原發(fā)疾病原因、肺部疾病原因以后，透析后的當(dāng)天仍然有胸悶、氣短，就得要當(dāng)心有無內(nèi)瘺高流量導(dǎo)致的心力衰竭。這種患者的內(nèi)瘺震顫很強(qiáng)，血管成熟很好，甚至?xí)醒軘U(kuò)張形成動脈瘤。

8.透析不充分

透析的充分性對于血透患者很重要，其影響因素較多。

透析患者如果出現(xiàn)透析不充分，其臨床表現(xiàn)多樣，可以是干體重不到位、水負(fù)荷過大，也可能是高鉀血癥、高磷血癥甚至貧血、低蛋白血癥；另外，透析不充分可導(dǎo)致毒素蓄積，引起尿毒癥腦病。

影響透析充分性的因素常見的有：扎針距離不當(dāng)、隨意減少透析次數(shù)、透析器選擇不當(dāng)、透析時間不夠，以及血管通路故障導(dǎo)致的透析血流量不足。

如果我們的腎友在透析當(dāng)中出現(xiàn)上述癥狀時，需要考慮到有自體內(nèi)瘺故障導(dǎo)致可能。如果你高度懷疑內(nèi)瘺有問題，請專業(yè)的血管通路醫(yī)生那里及時就診。