文章內(nèi)容與《醫(yī)門推敲五》，大學(xué)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》第九版病機(jī)同步講解            

         精 氣 血 的 失 常

                主講：張勝兵

精氣血失常，包括精、氣和血的不足及其各自生理功能的異常，精、氣、血互根互用關(guān)系失常等病理變化。

精、氣和血，是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，也是人體各種生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。如果人體的精氣血失常，必然會(huì)影響其機(jī)體的各種生理機(jī)能，而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。所以，《素問·金匱真言論》說：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫?！鼻宄ゑT兆章在《錦囊秘錄》里說：“足于精者，百病不生；窮于精者，萬邪蜂起?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》說：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！钡?，精氣血又是臟腑機(jī)能活動(dòng)的產(chǎn)物，因此臟腑發(fā)生病變，也會(huì)引起精氣血的病理變化。所以，精氣血失常的病機(jī)，同邪正盛衰、陰陽失調(diào)一樣，是分析研究各種臨床疾病病機(jī)的基礎(chǔ)。

（一）精的失常

精的失常主要包括精虛和精的施泄失常兩個(gè)方面。

1、精虛

精，包括先天之精、水谷之精及二者合化的生殖之精和分藏于臟腑的臟腑之精。先天之精和水谷之精是人體之精的來源。腎精雖為臟腑之精之一，但因其藏先天之精，并受后天水谷之精的充養(yǎng)，故為生殖之精和臟腑之精的根本，因此，精虛主要是指腎精（主要為先天之精）和水谷之精不足，及其功能低下所產(chǎn)生的病理變化。

說白了，這個(gè)精啊，最開始、最原始的是稟賦于父母的先天之精。父母的先天之精又藏于腎，下一代由父母的先天之精融合，藏于下一代的腎精之中。我們把腎精，稱為先天之精。那么，先天之精有賴于水谷之精，這個(gè)水谷之精，我們說腎精，腎為先天之本，脾胃為后天之本。水谷之精是來源于脾胃，后天之本的精。有了先天之精和后天之精，先天之精是指腎精，后天之精是水谷之精，二精合化，合化成的精分藏于各臟腑組織器官，變成各臟腑的臟腑之精。所以說，這個(gè)精哪，最先天的是腎精，以及后天的水谷之精。我們講的這個(gè)精，主要以這兩個(gè)為主。

腎精稟賦于父母，來源于先天，賴后天水谷之精充養(yǎng)而維持其充盛狀態(tài)。在生理上，腎精為臟腑之精的根本，具有化生腎氣以促進(jìn)生長發(fā)育、生殖和生髓化血、充腦養(yǎng)神等功能。因此，由于先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或過勞傷腎，以及臟腑精虧不足，日久累及于腎等，均能導(dǎo)致腎精不足的病理變化。

腎精不足有多方面的臨床表現(xiàn)。比方說，生長發(fā)育不良、女子不孕、男子不育、精神萎靡、耳鳴、健忘、男子陽痿早泄、女子性冷淡，以及體弱多病、未老先衰。

從這一段話，我們就可以知道某些臨床，在這里找到原因。也就是說，腎精為臟腑之精的根本，而腎精呢，又有賴于后天水谷之精的充養(yǎng)，所以說，為什么我們在不孕不育也好，在陽痿早泄也好，在很多證型里面，有一些病證我們是以健脾胃為主，而不是以補(bǔ)腎精為主，原因就是健脾胃可以充養(yǎng)腎精。比方說，氣血兩虛的不孕癥。這個(gè)時(shí)候呢，我們可能不是給他補(bǔ)腎，而是健脾胃、補(bǔ)氣血。比方說炒五仙、八珍湯、人參養(yǎng)榮丸，這些都是以補(bǔ)后天來養(yǎng)先天的方法。

當(dāng)然，我們要確認(rèn)他確確實(shí)實(shí)是后天之本不足，后天生化無源而導(dǎo)致的腎精不足，我們才能用以補(bǔ)后天來養(yǎng)先天的方法來進(jìn)行治療。

比方說耳鳴，腎開竅于耳，耳鳴很多情況之下是腎虛引起。我們用耳聾左慈丸來治療耳鳴，它直接跟腎精不足有關(guān)。但是有一種耳鳴啊，它是清氣不升，脾虛引起，那么，我們用的是補(bǔ)中益氣丸加減，來治療這種清氣不升的耳鳴。如果我們單純從脾的角度來講，脾不升清導(dǎo)致大腦無所充而出現(xiàn)的耳鳴，但是，你說是后天不能養(yǎng)先天，這么解釋，也不為不可。

水谷之精來源于飲食，是脾胃之氣運(yùn)化水谷而生的，具有豐富營養(yǎng)價(jià)值的精微物質(zhì)，與津液融合，由脾氣傳送至全身，起到濡養(yǎng)各臟腑形體官竅的作用，并能化生氣血以維持機(jī)體的生命進(jìn)程。若因脾失健運(yùn)，或飲食不當(dāng)?shù)?，致使水谷之精乏源或生成不足，形成水谷之精匱乏的病理變化。水谷之精不足，可以出現(xiàn)面色無華、肌肉瘦削、頭昏目眩、體倦乏力等虛弱狀態(tài)。這個(gè)我們用補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、五仙散、四君子湯等等。

水谷之精不足無以濡養(yǎng)組織，以及腎精虧耗，皆可導(dǎo)致五臟六腑之精不足的這種病理變化，其臨床表現(xiàn)呢復(fù)雜，隨病變所在之臟腑而不盡相同。腎是藏精的主要臟器，所以精虛以腎精虧虛最為重要。脾是化生水谷之精的重要臟器，故精虛之源又在于脾。

《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·王旭高醫(yī)案》里面有這么一句話：“治先天當(dāng)求精血之屬，培后天當(dāng)參谷食之方。”這就是為什么我們中醫(yī)會(huì)有補(bǔ)土派的傳承，因?yàn)槠⑽改撕筇熘荆瑲庋?。先天之本腎精，都有賴于后天之本脾土的運(yùn)化氣血，才能夠得以充養(yǎng)腎精。所以說，脾土啊，是相當(dāng)?shù)闹匾?。在針灸上，我們有固兩本的這種搞法，固的就是關(guān)元和中脘，關(guān)元固先天，中脘固后天。我們最近流行的有一種叫腹針的，腹部的針灸，是關(guān)元和中脘，無論所有的什么疾病，先扎這兩個(gè)穴位，再配其它，形成了一種針灸流派。這一點(diǎn)呢，與我們中醫(yī)理論是息息相關(guān)。固了兩本，固了先天之本，固了后天之本，在關(guān)元和中脘上做文章。治療各種疾病，均以它為基礎(chǔ)的針灸處方。我們對腹針感興趣的話可以去看看。當(dāng)然，還有很多其他醫(yī)家，關(guān)于固兩本，在根據(jù)不同的情況，不同的添加、加減一些穴位的方法也有。中藥也是這樣的，有一些中醫(yī)啊，先固兩本，然后再來調(diào)整方藥。也就是說，有些醫(yī)家將先天之本和后天之本擺在非常重要的位置，然后，再來根據(jù)辨證論治，不同的情況不同分析。那么這也形成了一種流派和風(fēng)格，有重要的理論做支撐。但是，我們并不是說，所有的疾病都這樣啊，我們只是說有這么一個(gè)流派，有這么一個(gè)搞法，來說明關(guān)于后天之本和先天之本的重要性，但是我們不能夠偏頗。如果后天之本很好，先天之本也很好的這種病人，我們也不一定說一定要在這兩個(gè)臟腑上做文章。只是說有這么個(gè)流派，對于虛證來說，還是不錯(cuò)的。

2.精的施泄失常

精的施泄，一般有兩種方式：一是分藏于各臟腑之中而為臟腑之精，二是化生為生殖之精，以適度的排泄。生殖之精，是在天癸的促發(fā)作用下，由腎藏的先天之精在水谷之精的資助充養(yǎng)下合化而成。腎精充沛，腎氣充盛，青春期后的男性有排精現(xiàn)象是符合生理規(guī)律的。藏精是排精的基礎(chǔ)，排精也是藏精的生理功能之一。精的排泄失常，比方說排泄過度或排泄障礙，則可出現(xiàn)失精或精瘀這樣的一些病理變化。

2.1失精

失精，是指生殖之精和水谷之精大量丟失的病理變化。生殖之精大量施泄，必致腎精和水谷之精的大量損失而出現(xiàn)失精或精脫的病理變化。精閉藏于腎及其他臟腑中而不妄泄，主要依賴腎氣的封藏作用與肝氣的疏泄作用的協(xié)調(diào)平衡。若房勞過度，耗傷腎氣，說白了，就是性生活頻繁，有的沒有性生活頻繁的人手淫頻繁，或者與性相關(guān)的，只要有排精的這么一個(gè)過程的，這種事情過度，都能耗傷腎氣。包括夢遺、滑精、遺精，都可以導(dǎo)致傷腎氣。當(dāng)然，我們說精滿自溢，適度的泄是有必要的，但是如果說過度了，那就不行?；蛘哒f久病及腎，累及腎氣，或過度勞累，傷及腎氣，以致腎氣虛衰，封藏失職，生殖之精因之過度排泄而成失精或者精脫。素體陽盛，性欲過旺，相火偏亢，內(nèi)擾精室，肝氣疏泄太過，也可致生殖之精排泄過度而成失精或者精脫。所以我們在養(yǎng)生方面哪，修心養(yǎng)性，養(yǎng)性其實(shí)是養(yǎng)腎，我們可以這么認(rèn)為。

另一方面，營養(yǎng)物質(zhì)長期隨大小便排泄。如臨床常見的，西醫(yī)所謂什么蛋白尿啊、乳糜尿啊，慢性腹瀉啊等等。我們中醫(yī)上說，蛋白尿可以是尿濁、膏淋這些個(gè)疾病，也可致水谷之精的大量丟失。這多由脾氣虛衰，運(yùn)化失常，或氣虛失于固攝所致。脾氣虛衰，我們有很多方子，參苓白術(shù)散、四君子湯等等。氣虛失于固攝，我們可以用歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯，大劑量的黃芪，自己去組方也可以。

失精，它的臨床表現(xiàn)主要有兩類：

一是生殖之精的大量丟失，表現(xiàn)為精液排泄過多，或兼有滑精、夢遺、早泄等癥，并兼有精力不支、思維遲鈍、失眠健忘、少氣乏力、耳鳴目眩等癥。精力不支，我們這個(gè)古代漢語啊，跟我們中醫(yī)的文化是息息相關(guān)的。這個(gè)精力不支，精，很有講究。我們通過補(bǔ)腎精的方法，可以治療精力不支。對于精力不支、思維遲鈍、失眠健忘、耳鳴目眩，我們都可以用左歸丸加減化裁。左歸丸補(bǔ)腎精、補(bǔ)腎陰，里面含有血肉有情之品，這是不錯(cuò)的選擇。那么，如果有夢遺、滑精、早泄，我們可以選用金鎖固精丸。如果單用藥的話，比如芡實(shí)、龍骨、牡蠣、烏賊骨、金櫻子、菟絲子、覆盆子這些藥都可以。如果心腎不交呢，臨床選用交泰丸。心腎不交的夢遺、滑精又不一樣，有交泰丸、黃連阿膠湯等等。我們有的用交泰丸合六味地黃丸，黃連阿膠湯合六味地黃丸，或者是交泰丸合左歸丸，黃連阿膠湯合左歸丸等等。腎陰不足的，我們以六味地黃丸合左歸丸為主。遺精、滑精，如果是純粹固攝的，我們可以用金鎖固精丸，當(dāng)然，有一些用桑螵蛸散加減化裁的也有。

那么這種治療，我們一般是補(bǔ)腎氣加填腎精，虛證的話就是這樣，剛才已經(jīng)講過了。那么，如果偏實(shí)證，我們可以瀉肝火，兼顧一下補(bǔ)腎陰。比方說，由于肝膽濕熱下注，其實(shí)也能夠引起早泄這些情況，我們用龍膽瀉肝湯。如果有腎陰不足，我們可以加六味地黃丸、左歸丸。當(dāng)然，我們也可以加知柏地黃丸來堅(jiān)陰，黃柏是能夠堅(jiān)陰的一味藥，它雖然是三大苦寒藥之一，但是它堅(jiān)陰效果非常好。

二是水谷之精大量丟失，表現(xiàn)為長期蛋白尿或者乳糜尿，并兼有少氣乏力、精力不支、面色無華、肌肉消瘦、失眠健忘等。那這個(gè)就不一樣，這個(gè)我們補(bǔ)氣以攝精，補(bǔ)脾氣。這個(gè)精力不足跟我們剛才的精力不支，治療方法上呢，有差異。腎精不足的精力不支，以補(bǔ)腎精為主。如果說是水谷之精大量丟失，相當(dāng)于脾精不足，我們是以健脾為主。它們都能表現(xiàn)出精力不支。這么一個(gè)情況，需以健脾為主，我們的代表方劑有補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、四君子湯等等。如果說小便出現(xiàn)了尿濁啊，膏淋哪，我們輔以程氏萆薢分清飲。因?yàn)檩伤Z分清飲哪，有很多，我們這里選用的是《醫(yī)學(xué)心悟》里面的萆薢分清飲?！夺t(yī)學(xué)心悟》是程國彭寫的，所以它叫程氏萆薢分清飲。因?yàn)樵诠糯?，沒有網(wǎng)絡(luò)，沒有電腦，通信不發(fā)達(dá)，好多人都叫萆薢分清飲，也沒有個(gè)辦法區(qū)別，其實(shí)呢，《醫(yī)學(xué)心悟》里，程國彭在寫這個(gè)萆薢分清飲的時(shí)候，它本來就叫萆薢分清飲，我們后世呢，為了區(qū)分不同的萆薢分清飲，就把他的叫程氏萆薢分清飲，加以區(qū)分。再比方說清上溫下湯，歷史上有很多清上溫下湯，后來呢，我本人在臨床當(dāng)中也總結(jié)出了一個(gè)清上溫下湯，為了區(qū)分以前的清上溫下湯，所以我把它取名為張氏清上溫下湯，這個(gè)在《醫(yī)門推敲》第一部里面有。而且在《醫(yī)門推敲》第一部里面的張氏清上溫下湯里面，我把歷史上所有的清上溫下湯都列出來，進(jìn)行了對比，以及它們的異同點(diǎn)，治則、法則上的不同。當(dāng)然，我們治療失精、脾精不足，還要健脾胃，比如《醫(yī)門推敲》第一部里面有個(gè)方子叫炒五仙，炒山楂、炒神曲、炒麥芽、炒谷芽、炒雞內(nèi)金、我們傳統(tǒng)的叫炒三仙是炒山楂、炒神曲、炒麥芽，后來我在這個(gè)基礎(chǔ)上加了炒谷芽和炒雞內(nèi)金之后啊，這個(gè)健脾胃的作用更強(qiáng)了，健胃消食的作用更強(qiáng)。

精脫為失精的重證，若精泄不止，則成精脫。精為氣的化生之本原，精脫必導(dǎo)致氣的大量耗損而致氣脫。精脫的治療以固氣為主、為要。精脫的話，重要的是益氣固精，就是補(bǔ)氣，大劑量補(bǔ)氣。精脫，和血脫其實(shí)差不多，精和血啊，精血同源，精和血都靠氣的固攝，所以說，無論精脫還是血脫，我們都是以補(bǔ)氣加強(qiáng)其固攝作用，達(dá)到治療的目的。

2.2精瘀

精瘀是指男子精滯精道，就是精子滯于精道，相當(dāng)于西醫(yī)所說的什么輸精管之類的。我們講精道呢，也不完全等于輸精管，就是精子通過的道路，我們稱之為精道。精滯精道，精子停滯于精道，排精障礙的病理變化。如果房勞過度，忍精不泄，有的人哪，喜歡忍精不泄，為了達(dá)到延長性生活時(shí)間的目的。有些人就喜歡忍著精子不泄。這個(gè)它可能會(huì)導(dǎo)致，你忍精不泄，精子它就快出來了，你不讓它出來，它就很有可能會(huì)堵滯精道，導(dǎo)致精瘀?；蛘呱倌晔忠褪鞘忠l繁，就有一部分精子在排泄過程當(dāng)中，可能會(huì)有一些殘留沒有排干凈，瘀阻精道，或者久曠不交，這個(gè)久曠不交其實(shí)上是，沒有性生活或者很少有性生活的這種人。那么這種人呢，也不行，我們說精滿自溢，他長期沒有同房，沒有過泄精的這么一個(gè)活動(dòng)。它里面也會(huì)出現(xiàn)瘀堵，就是多了嘛，多了之后瘀堵了，也會(huì)產(chǎn)生精瘀。所以關(guān)于性生活方面，是適可而止，多了呢不行，少了呢也不好，就要符合自然規(guī)律，陰陽之道，道法自然，才是最好的養(yǎng)生方法。不是有人說什么像和尚一樣啊，終生不同房啊，他身體就一定好？不一定。這就跟做菜一樣，一道菜啊，做成功，你總得放點(diǎn)鹽吧？如果你不放鹽，這道菜不能吃，鹽放多了呢？這道菜也不能吃，因?yàn)樘搪铮砸m可而止。關(guān)于性生活也是這樣的，你不能完全沒有，也不能太多，它只是我們生命和生活當(dāng)中的那么一點(diǎn)“食鹽”?；蛘唧@恐傷腎，或者瘀血、敗精、濕熱瘀阻，或手術(shù)所傷，皆可導(dǎo)致精瘀而排泄不暢。恐傷腎，有一句這樣的話，叫嚇得尿褲子，為什么嚇得尿褲子，而不是嚇得流鼻涕呢？為什么是下面流，流出尿液，而上面它不流出液體呢？嚇得尿褲子，就是由于恐傷腎，腎氣不固，膀胱失約，小便自遺。所以恐傷腎，驚恐傷腎，傷掉腎氣，它也會(huì)導(dǎo)致精瘀?？謧I，腎氣不足，氣推動(dòng)精無力，導(dǎo)致氣滯精瘀。或瘀血、敗精，濕熱瘀阻。這個(gè)瘀血，有可能是氣滯血瘀，瘀血引起瘀精，也有可能是外傷。比方說，有人一腳踢中他的下元，踢到了下面，所謂的在武俠里面，所謂的掏肛是吧，其實(shí)就是整個(gè)下面那一塊，導(dǎo)致下面產(chǎn)生瘀血，從而引起瘀精，嚴(yán)重的掏肛，甚至?xí)劳觥?/p>

2.3敗精

就是壞了的精子，是沒有排泄出來留在里面的敗精。也可以引起精瘀。濕熱瘀阻，下焦有濕熱，長期喝酒，吃海鮮發(fā)物，導(dǎo)致濕熱內(nèi)阻，從而引起精瘀，這種精瘀是可以引起不育證的。手術(shù)外傷就更加不談了，通過手術(shù)引起的脈絡(luò)瘀阻，都可以導(dǎo)致精瘀，排泄不暢。那么，不同的原因引起的精瘀，我們就用不同的治療方法。腎氣虛的我們補(bǔ)腎氣，當(dāng)然始終要加行氣的藥。在中藥里面，只有一味藥，既能夠行氣，又能夠補(bǔ)腎陽，這味藥叫烏藥。所以烏藥是治療下焦，無論是男科還是婦科，常用的藥，它對于肝經(jīng)、腎經(jīng)，行氣、溫陽，都有非常大的幫助。比如說有個(gè)方子叫烏藥湯，烏藥湯可以治療月經(jīng)推遲，月經(jīng)過少，甚至痛經(jīng)等等，它就是行氣，行下焦的氣。還有個(gè)方子叫天臺(tái)烏藥散，它是針對肝經(jīng)的，治療由于肝經(jīng)所引起的疝氣、西醫(yī)所認(rèn)為的精索靜脈曲張等等。所以我們在男科、婦科用到非常常見的藥是烏藥，因?yàn)樗饶苄邢陆沟臍?，又能補(bǔ)腎，而且是補(bǔ)腎陽。比方說我們有個(gè)經(jīng)典名方叫縮泉丸，烏藥、山藥、益智仁。這個(gè)烏藥啊，可以達(dá)到補(bǔ)腎陽、行膀胱之氣，能祛膀胱寒氣，暖膀胱的陽氣，能夠固精縮尿、行氣。

當(dāng)然，我們說的西醫(yī)的精索靜脈曲張，我們用的橘核丸、少腹逐瘀湯、桃紅四物湯、天臺(tái)烏藥散、暖肝煎，甚至艾附暖宮丸等，婦科的藥用到男科上，也很常見，我講過多次。只要辨證論治加減化裁的好，對于精索靜脈曲張也能治療，精瘀就更能治了。關(guān)于男科方面，我在《醫(yī)門推敲》第二部里面，寫得比較多，各種不孕不育啊，陽痿早泄啊，西醫(yī)所認(rèn)為的前列腺炎啊等等。

精瘀的臨床表現(xiàn)是排精不暢或排精不能，可伴隨精道的疼痛、睪丸小腹的墜脹、精索小核硬如串珠、腰痛、頭昏等癥狀，治療上，我們應(yīng)該辨證論治，或補(bǔ)氣，或疏肝，或活血化瘀，或祛痰利濕等等。關(guān)于這個(gè)方面呢，我們在男科會(huì)詳細(xì)的講，《醫(yī)門推敲》第二部里面也講了很多，剛才我也把基本上治療精瘀的大致方藥，也都一一列舉了。