肖相如按：今天學(xué)習(xí)麻黃附子細辛湯、羌活勝濕湯和銀翹散（桑菊飲）。

1

麻黃細辛附子湯

《傷寒論》第301條：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。

該方在《傷寒論》中，用于少陰兼表的太少兩感證。

現(xiàn)多用于陽虛感受寒邪的陽虛外感證，以發(fā)熱、惡寒，脈沉為辨證要點。

病例二十一

趙某，女，78歲。初診：2014年7月。

患者因冠心病、心衰而入住心內(nèi)科，經(jīng)治療心衰緩解，即將出院時患感冒，經(jīng)治療不緩解。

會診時見：惡寒、不發(fā)熱，身倦少言，嗜睡，精神恍惚，答非所問，下肢腫，舌暗苔白水滑，脈沉細，屬陽虛水泛兼感寒邪。

予麻黃細辛附子湯合真武湯：麻黃6克  細辛6克  附子10克  茯苓15克  白術(shù)10克  白芍10克  生姜15克  人參10克

3劑

服上藥，惡寒解，精神較前好，病人出院。半月后，因心衰再次入院，治療無效，死亡。

討論：

患者為高齡老人，此前因心衰多次入住心內(nèi)科。素體陽虛，復(fù)感寒邪，兼有飲停，用真武湯溫陽利水；

麻黃細辛附子湯溫陽解表，加人參大補元氣，溫補元陽，表里同治，溫腎解表利水并行，而得暫效。

羌活勝濕湯

該方出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》：“肩背痛不可回顧者，此手太陽氣郁而不行，以風(fēng)藥散之。背痛項強，腰似折，項似拔，此足太陽經(jīng)不通行，以羌活勝濕湯主之”。

原方主治太陽經(jīng)病而致的肩背腰脊疼痛。

現(xiàn)多用于寒濕在表而致的頭痛，頭重，一身盡痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)，惡寒微熱，苔白，脈濡等證。

病例二十二

張某，女，34歲。初診：2018年元月16日。

惡寒、身痛三天，經(jīng)西藥治療不解。

就診時見：惡寒、頭身困重，全身肌肉酸痛，體溫37℃，流涕，噴嚏，咳嗽，咯少量白痰，舌淡苔白膩，脈浮細。

寒濕在表。

予羌活勝濕湯加味：羌活10克  獨活10克  川芎10克  蔓荊子15克  藁本10克  防風(fēng)10克   炙甘草10克   桔梗10克   杏仁10克  荊芥10克  前胡10克  生姜15克

3劑

二診：2018年元月19日

惡寒、身痛解，仍有鼻塞、流涕，微咳，少量白痰，全身乏力，舌苔轉(zhuǎn)薄，脈細。

濕去寒未解，正氣不足。

予參蘇飲：人參10克  蘇葉10克  葛根10克  陳皮10克  半夏10克  茯苓10克  枳殼10克 桔梗10克  甘草6克  生姜15克  大棗4枚

三劑，愈。

討論：

一診主證為惡寒、身重，全身肌肉疼痛，故選羌活勝濕湯，伴流涕、咳嗽，為寒邪在表，肺氣不宣，故加荊芥、防風(fēng)、桔梗、杏仁、前胡，以散寒解表，宣肺止咳。

二診惡寒、身痛解，舌苔轉(zhuǎn)薄，但仍有鼻塞，流涕，咳嗽，全身無力，為濕去而表寒未解，正氣不足之象，用參蘇飲益氣解表，理氣化痰而愈。

銀翹散（桑菊飲）

銀翹散，出自吳鞠通《溫病條辨》上焦篇第4條：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。但惡熱、不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”。

《溫病條辨》上焦篇第16條：“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹。汗出過多者，必神昏譫語。發(fā)斑者，化斑湯主之；發(fā)疹者，銀翹散去豆豉，加細生地、丹皮、大青葉、倍玄參方主之”。

銀翹散主要用于溫病初起，發(fā)熱而渴、汗出、不惡寒者?？砂轭^痛、咽痛、咳嗽、舌尖紅，苔薄白，少津或薄黃，脈浮數(shù)。

病例二十三

康某，女，13歲。初診：2018年元月13日。

發(fā)熱一天，體溫：38.6℃，咽痛，咳嗽，不惡寒，口干，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。

熱邪犯肺，宜清解肺熱。

予銀翹散合桑菊飲加味：銀花30克  連翹15克  桑葉10克  菊花10克  桔梗10克  荊芥10克  豆豉10克  薄荷10克  杏仁10克  牛蒡子10克  浙貝10克  石膏30克  生甘草10克  蘆根15克

二診：服兩劑后熱退，仍咳嗽，少量白痰，不易咯出，鼻衄，咽痛，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。

予桑杏湯：桑葉10克 杏仁10克 浙貝10克  沙參15克 梔子10克  瓜蔞15克 花粉15克 陳皮10克 桔梗10克 白茅根15克 蘆根15克

3劑，愈。

討論：

該病例初診時除了典型的銀翹散證外，咳嗽也較明顯。

因在流感期間，故熱象也較一般感冒為重，體溫較高，故將兩方合并使用，重用銀花，且加石膏，意在重劑清瀉肺熱，兼宣肺止咳。

二診熱退，但咳嗽不止，邪熱未盡，津傷肺燥，選桑杏湯，清宣燥熱，潤肺止咳。

溫病初起，咽痛，咳嗽俱重者，我習(xí)慣將銀翹散、桑菊飲合方使用，效果尚好。

病例二十四

劉某，女，4歲。 初診：2017年6月10日。

一周前開始發(fā)熱，兩日后全身陸續(xù)出粟米狀皮疹，先后在市醫(yī)院皮科及兒科就診，熱不能退。

就診時已發(fā)熱一周，體溫38.6℃，全身滿布紅色皮疹。精神較差，哭鬧不已，食欲不振，夜臥不安，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)。

熱郁肺衛(wèi)，挾濕挾積。

銀翹散去豆豉加生地、丹皮、大青葉倍玄參方：銀花10克  連翹6克  竹葉6克 薄荷6克  杏仁6克  牛蒡子6克  生甘草5克  蘆根10克  生地10克  丹皮6克   大青葉10克 玄參10克  檳榔6克  萊菔子6克  滑石10克

三劑后熱退，疹色變淡，食欲轉(zhuǎn)好，漸愈。

討論：

熱郁于肺而不得泄，久則熱迫血絡(luò)而疹出。

銀翹散清解肺熱，生地， 丹皮、大青葉玄參清熱涼血，加杏仁、滑石宣肺祛濕，檳榔、炒萊菔子，消食化積。

該方用于兒科出疹性熱病效果顯著，尤其對近幾年流行的手足口病，療效肯定。

桑菊飲出自《溫病條辨》上焦篇第6條：太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之。

其熱不重，其證也輕，臨床表現(xiàn)類似于銀翹散：咽痛為主者，用銀翹散；以咳嗽為主者，選桑菊飲。

臨證使用較易，不再專門討論。

桂枝麻黃各半湯

未完待續(xù)......