本文將從三種常見關(guān)節(jié)炎的病因、病理機制和臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)展開討論。

骨關(guān)節(jié)炎（OA）作為最常見的關(guān)節(jié)疾病，是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關(guān)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，發(fā)病機制不明確，基本病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳形成并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，可并發(fā)肺部疾病、心血管疾病、腫瘤及抑郁癥等。

強直性脊柱炎（AS）是遺傳和環(huán)境因素共同作用引發(fā)的多基因遺傳病，其中主要易感基因是HLA-B27。此外，AS可能與某些腸道病原菌感染有關(guān)，病原體激發(fā)機體炎癥和免疫應(yīng)答，造成組織損傷而參與AS的發(fā)生和發(fā)展。AS基本病變是附著點炎，指肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等附著于骨關(guān)節(jié)部位的非特異性炎癥、纖維化乃至骨化。

■ OA

OA好發(fā)于膝、髖、手（遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)）、足（第一跖趾關(guān)節(jié)、足跟）、脊柱（頸椎及腰椎）等負(fù)重或活動較多的關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)腫大、晨僵（很少超過0.5h）、關(guān)節(jié)摩擦音（感）、關(guān)節(jié)活動受限。不同部位的OA表現(xiàn)特點各有不同。

膝關(guān)節(jié)受累最常見，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動后加重，關(guān)節(jié)局部有腫脹、壓痛、屈伸活動受限，多數(shù)有骨摩擦音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。

手OA以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累最多見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)。而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)。可伴有結(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后，基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。

OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查及實驗室檢查，美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)包含手、膝、髖分類標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)包含臨床和放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，手OA分類標(biāo)準(zhǔn)中無放射學(xué)改變。以膝OA分類為例，膝OA分類標(biāo)準(zhǔn)（表1）如下。

表1 ACR修訂的1995年膝OA分類標(biāo)準(zhǔn)

■RA

RA表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，中晚期患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”和“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。

除了關(guān)節(jié)表現(xiàn)之外，患者可能有發(fā)熱及疲乏等全身表現(xiàn)，皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）及心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)等。血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等多種自身抗體。

2009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分（表2）。

表2 ACR/EULAR 2009年RA分類標(biāo)準(zhǔn)

■AS

AS發(fā)病較隱匿，可逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和（或）晨僵，半夜痛醒、翻身困難，晨起或久坐后起立時腰部晨僵明顯，但活動后減輕。

通常本病最早累及部位是骶髂關(guān)節(jié)。外周關(guān)節(jié)病變以膝、踝、肩關(guān)節(jié)居多，多為非對稱性，常累及少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，外周關(guān)節(jié)的滑膜炎在組織學(xué)上與RA難以區(qū)別。1/4的患者可發(fā)生眼色素膜炎，單或雙側(cè)交替，可反復(fù)發(fā)作甚至可致視力障礙。

AS全身表現(xiàn)輕微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。AS患者也可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性，極少數(shù)有肺纖維化。

診斷常用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)：

（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：①下腰背痛持續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，休息無改善；②腰椎在前后或側(cè)屈方向活動受限；③胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。

（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)≥II級或單側(cè)III~IV級骶髂關(guān)節(jié)炎。

（3）診斷：①肯定AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項及以上臨床標(biāo)準(zhǔn)者；②可能AS：符合3項臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者。

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