作者：廣西玉林   符征春 

初診：馮秀英，女，76歲，廣西玉林博白縣人，2019年4月29日，咳嗽，發(fā)熱兩天就診，病人敘述:開始發(fā)病時咳嗽、發(fā)熱、惡寒，去輸了兩天液體，用過布洛芬等藥，體溫退了，不久又燒起來。

現(xiàn)體溫：39.1℃，主要癥狀：咳嗽、發(fā)熱、惡寒、頸項部僵硬、疼痛、身痛、咽部微痛、無汗、流鼻涕、口干、口苦、不欲食、欲吐、便秘（一直都有）脈浮緊數(shù)，舌偏紅、胎白，辯證：太陽、陽明、少陽。

選方：柴胡葛根湯加減：柴胡24克、黃芩9克、姜半夏15克、黨參10克、大棗6枚、麻黃9克、桂枝6克、白芍12克、甘草6克、杏仁10克、桔梗10克、生姜10克、生石膏50克、陳皮30克、葛根30克、芒硝6克（沒大便時沖服）。二劑，每天一劑。每天喝三到四次。每次半碗（平時每餐飯量就不多，加上也出現(xiàn)不欲食，所以采取少量多餐喝）。

二診：2019年5月1日復(fù)診：第一天喝了，病情變化不大，第二天咳嗽有所好轉(zhuǎn)，但依然高燒，當(dāng)晚：39.1℃，體溫太高，就叫她吃了一粒布洛芬膠囊，藥后出了一身汗，燒退了，但出現(xiàn)頭暈，有一種虛脫的感覺，挺不舒服的。這應(yīng)該是發(fā)汗太過出現(xiàn)的癥狀吧，因家里有肌苷口服液，難受，她自己就拿來喝了兩支，兩個小時之后慢慢好轉(zhuǎn)，第二天早上繼續(xù)服用中藥。

現(xiàn)在癥狀：咳嗽、痰黃白色、量偏多、頭暈、頭痛，一時冷、一時熱，口干、口苦，不欲食，大便結(jié)（一直都有便秘），脈浮細數(shù)，舌淡紅，胎白，辯證：太陽、陽明、少陽。

選方：小柴胡湯加減：柴胡24克、黃芩9克、姜半夏10克、黨參10克、甘草6克、紅棗6枚、生姜10克、陳皮30克、杏仁10克、桔梗10克、炒枳實10克、芍藥10克、生石膏60克、兩劑，每天一劑，早中晚各喝一次，每次半碗。

 三診：2019年5月3日復(fù)診，體溫降低：37.8℃，癥狀：咳嗽、咽癢、頭痛、頭暈、口干、口苦、舌淡、苔白膩、不欲食、腹脹、痰粘色白、脈細弦微數(shù)，辯證：太陽、陽明、少陽、太陰。

選方：小柴胡加減：柴胡24克、黃芩9克、姜半夏10克、黨參10克、灸甘草10克、大棗6枚、生姜10克、陳皮30克、蘇子10克、炒萊菔子10克、白芍20克、干姜4克、細辛3克、五味子4克、石膏30克。二劑，每天一劑。早中晚各一次，每次半碗。

四診：2019年5月6日復(fù)診，不發(fā)燒了，但咳嗽加重，喉嚨一癢就咳，連續(xù)性，咳得嚴重時會出現(xiàn)兩肋疼痛，陣咳后偶爾有嘔吐、噫氣、氣緊，不咳時身體感覺還可以，精神不振，感覺手腳偏冷，脈沉細弦、舌淡、胎白，辯：太陽、少陽、太陰。

選方：金沸草散合止咳散加減：旋覆花15克（包煎）、赤芍30克、灸甘草10克、灸麻黃8克、生姜10克、大棗6枚、荊芥10克、前胡15克、紫菀15克、百部10克、桔梗15克、陳皮30克、杏仁15克、蘇子10克、炮附子10克、太子參15克、當(dāng)歸10克、桑皮10克。三劑，每天一劑，早中晚各喝一次。

當(dāng)晚七點左右喝了一次，晚上12點左右又喝一次，吃了當(dāng)天晚上咳嗽減輕，但大便拉了三次（比吃小承氣湯，麻子仁丸還好），第二天咳嗽好了很多，因拉肚子，每天改為喝兩次，拉肚子慢慢也好轉(zhuǎn)，用完了三副，病情基本上好了。

體會：初診：傷寒論31條：太陽病項背強幾幾，無汗，惡風(fēng)葛根湯主之。傷寒論261條：少陽之為病口苦咽干目眩也。397條：嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。180條、陽明之為病，胃家實是也.....根據(jù)條文：太陽傷寒：發(fā)熱，惡寒，頸項部僵硬、疼痛，身痛無汗脈浮緊。

少陽證：發(fā)熱、口干、口苦、不欲食、欲吐。

陽明證：便秘、咽痛、舌紅、脈數(shù)，辯為三陽證合病，選方：柴胡葛根湯加減，加石膏清陽明之熱，也套了個麻杏石甘湯在里面，陳皮理氣化痰，杏仁宣肺，桔梗治咽痛，套了個桔梗湯，因便秘發(fā)熱，如果不大便，沖服芒硝。

二診：因高燒用布洛芬膠囊發(fā)汗后，出現(xiàn)不舒服，原因應(yīng)該是發(fā)汗太過引起的，所以凡是見到老年、體弱的病人，發(fā)汗都要注意，不能過汗，過汗容易出現(xiàn)病情加重，嚴重會休克，甚至死亡。

傷寒論266條：本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱。尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯.....現(xiàn)癥狀：一冷、一熱，轉(zhuǎn)為以少陽證為主，咳黃白痰，加杏仁宣肺，加排膿散（金匱要略里的方：由桔梗、芍藥、枳殼組成）和陳皮理氣化痰。

 三診：出現(xiàn)了痰粘，難咳，腹脹等癥狀，體溫下降，其他變化不大，還是以小柴胡湯為主，因腹脹、痰粘，所以加用了紫蘇子、炒萊菔子行氣化痰。腹脹、咳嗽、白痰、舌淡、苔白膩已轉(zhuǎn)為太陰、因為胎膩，少量加用了干姜、細辛、五味子。轉(zhuǎn)為低燒，石膏減量。

四診，咳嗽加重，以癢、陣咳為主，癢就咳，咳得嚴重時出現(xiàn)兩肋疼痛兼偶爾嘔吐、噫氣。

選方思路：金沸草散合止咳散加減，金沸草散來源：

1、【來源】《太平惠民和劑局方》組成：旋復(fù)花、麻黃、前胡、荊芥穗、甘草，姜半夏、芍藥、生姜、大棗；

2、【來源】《類證活人書》組成：前胡、荊芥、姜半夏、赤芍、細辛、甘草，旋復(fù)花、生姜、大棗等。

經(jīng)驗主要是從江爾遜的醫(yī)案來的，止咳散是程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》里的方：主要用于感冒，發(fā)燒等熱退了，后期以咽癢咳嗽為主，偏寒或寒熱不是很明顯的時候可選用）。加陳皮的量可以大一點，胡老治療咳嗽經(jīng)常加用陳皮，量30克左右，少了效果不好，加當(dāng)歸、用其活血吧，咳嗽，氣緊，很多會影響到血液循環(huán)。

活血藥可以促進血液的運行，加快恢復(fù)，胡老常用大柴胡加桂枝茯苓丸治喘就是這個道理，有氣逆加了桑白皮，手腳冷，太陰證加了炮附子，太子參是用來顧護脾胃吧，因十八反去半夏。吃了當(dāng)晚大便拉了三次（比吃小承氣湯，麻子仁丸還好）。

傷寒論78條：.......以脾家實，腐穢當(dāng)去故也。應(yīng)該是一種排病的反應(yīng)吧，用了當(dāng)天晚上，咳嗽就減輕，效果特別好。

這種病胡老常用半夏厚樸湯加減來用，為什么不選半夏厚樸湯呢？其實選用也是可以的，但覺得旋覆花和厚樸相比，厚樸燥濕傷津明顯一些，特別對津虛，體弱的老年人，選用時要兼顧護正氣（津液），旋覆花有降氣化痰、還有止嘔、除噫氣作用，厚樸也有降氣化痰但沒有止嘔、除噫氣作用，加上這個思路我用的比較多，非常熟悉。

旋覆花、芍藥、甘草是該方主藥，其他藥可以加減，唯獨這三個藥不要變，對于咳嗽，寒熱虛實加減得當(dāng)都可以使用，旋覆花要包煎，吃了喉癢甚至想吐，可以加生姜汁來改善，用好了也能達到立桿見影效果，和胡老的用藥不同，但也能達到異曲同工之妙。

以上是我真實記錄治療的一個案例，也是我本人的見解，不知這樣分析對不對，如有不足或錯誤的地方望各位指正，謝謝！

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