孫建明 

鄒城市人民醫(yī)院

5月19日，病房送來(lái)兩份膿性關(guān)節(jié)腔積液標(biāo)本，一份做常規(guī)檢查，一份做細(xì)菌培養(yǎng)。外觀如下：

▲圖1 關(guān)節(jié)腔積液標(biāo)本

關(guān)節(jié)腔積液比平常的體液標(biāo)本要濃稠很多。因?yàn)殛P(guān)節(jié)腔積液平常我們很少做，出于好奇，我查看了患者的病例：

患者老年女性，一年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙膝部疼痛，休息后緩解，勞累后加重，兩天前趕集候出現(xiàn)雙膝部疼痛加重，伴腫脹明顯、行走不能，休息后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，患者及家屬為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門診以“雙膝腫痛待查”收入脊柱關(guān)節(jié)科。

??雙膝正側(cè)位示：符合雙膝關(guān)節(jié)退行性變X線征象雙膝關(guān)節(jié)半月板鈣化，右膝關(guān)節(jié)積液

??抽血結(jié)果：FIB：11.0 g/L，CRP：407.2 mg/L，血沉：100.6 mm/H，尿酸：380umol/L，肌酐：90umol/L，ALP：121 U/L，WBC：13.9?10⁹/L，中性粒細(xì)胞比率：81.4%。

臨床目前面臨的問(wèn)題是需要鑒別痛風(fēng)，假性痛風(fēng)，以及化膿性關(guān)節(jié)炎?；颊吣蛩嵩龈?，結(jié)合癥狀不能排除痛風(fēng)；X線示患者有半月板鈣化，不能排除假性痛風(fēng)。

涂片、鏡檢示W(wǎng)BC：4 ；RBC：0-2/HP ,仔細(xì)一看，在白細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)一些類似結(jié)晶樣的物質(zhì)如圖2：

▲圖2 涂片鏡檢

我又涂了幾個(gè)片子，做了瑞士染色和快速格蘭染色，染色后如圖3、4所示：

▲圖3 革蘭染色（未見(jiàn)細(xì)菌）

▲圖4 瑞士染色

瑞士染色和快速格蘭染色顯示有形狀斜方形，菱形，短桿狀的結(jié)晶，這不是前幾天剛從書上看到的焦磷酸鈣結(jié)晶嘛！再結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，沒(méi)錯(cuò)就是CPPD（焦磷酸鈣沉積癥）。于是我撥通了管床大夫（是他們科主任）的電話。

“老師，你好這里是檢驗(yàn)科，那個(gè)XX床患者送來(lái)了兩份關(guān)節(jié)腔積液，鏡下可見(jiàn)許多焦磷酸鈣結(jié)晶，你們多往焦磷酸鈣沉積癥的方向考慮下”，我又說(shuō)道“焦磷酸鈣沉積癥又叫做假性痛風(fēng)”。

大夫瞬間明白過(guò)來(lái)并問(wèn)道：“患者的血尿酸稍高呀?！蔽艺f(shuō)道“是的，尿酸380 μmol/L并不是太高，一般血尿酸大于470 μmol/L時(shí)才會(huì)在關(guān)節(jié)處沉積，第二鏡下可見(jiàn)典型的焦磷酸鈣結(jié)晶，如果是痛風(fēng)應(yīng)該是針尖狀的尿酸鈉結(jié)晶，第三痛風(fēng)常見(jiàn)腳趾關(guān)節(jié)，這個(gè)患者時(shí)膝關(guān)節(jié)，格蘭染色下并未見(jiàn)到細(xì)菌?！保ㄈ旌蠹?xì)菌培養(yǎng)也為未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)）。大夫感激的說(shuō)道“好的，我知道了， 謝謝你，謝謝你！”。

20號(hào)再看患者病例，主任查房，結(jié)合臨床病癥，考慮急性焦磷酸鈣沉積性關(guān)節(jié)炎，治療方案由原來(lái)的擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)改為抽取關(guān)節(jié)積液緩解癥狀，抗感染、支持治療。

22號(hào)查房，患者訴雙膝雙踝疼痛較前減輕，查視見(jiàn)雙膝雙踝腫脹較前明顯好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，末梢血運(yùn)良好，復(fù)查血沉：103.9 mm/H CRP：272.9 mg/L(CRP較之前明顯下降)，肌酐68：μmol/L。

CPPD是一種累及關(guān)節(jié)及其他運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的與二水焦磷酸鈣晶體沉積有關(guān)的晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床上好發(fā)于老年人，尤其是60歲以上的女性（該患者為64歲女性），常累及全身大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)，肩髖等關(guān)節(jié)為主，急性者與痛風(fēng)發(fā)作相似。

低倍鏡下焦磷酸鈣士無(wú)色的顆粒狀鈣化物，高背景下可見(jiàn)短桿狀，菱形或斜方形結(jié)晶，羽毛狀或放射狀排列或多種混雜，而尿酸鈉結(jié)晶呈細(xì)針狀，或細(xì)棱柱狀，常引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

平日里形態(tài)學(xué)的積累在這里得到體現(xiàn)，形態(tài)學(xué)能清晰，明了的為臨床指明考慮的方向，節(jié)約了時(shí)間，人力成本，也為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一個(gè)形態(tài)學(xué)涂片也就幾十塊錢，就這個(gè)病而言，它的優(yōu)勢(shì)很明顯。作為一名檢驗(yàn)工作者，平日里要多積累，多學(xué)習(xí)，多總結(jié)，不要因?yàn)槲覀冎R(shí)的匱乏耽誤了患者的病情，只有好學(xué)習(xí)，多鉆研，才能更好的服務(wù)臨床。

另附相差顯微鏡下焦磷酸鈣結(jié)晶,（圖5）：

圖5 焦磷酸鈣結(jié)晶

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