我很喜歡研究肌骨的生物力學(xué)機(jī)制（Biomechanics）。因?yàn)閷W(xué)習(xí)真是一件讓人著迷之事，例如，某一特定肌肉在穩(wěn)定關(guān)節(jié)方面作用很大，但并不參與大范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)；或者該肌肉僅在某個(gè)動(dòng)作時(shí)激活，在另一個(gè)動(dòng)作時(shí)卻不被激活；又或者該肌肉會(huì)在慢性疼痛患者中出現(xiàn)萎縮。

進(jìn)行類似的探究的確非常酷，關(guān)鍵是我還經(jīng)常用它們來(lái)幫助患者。但這也是一件很讓人懊惱的事情，因?yàn)樯锪W(xué)機(jī)制內(nèi)容過(guò)于龐雜，你學(xué)得越多，發(fā)現(xiàn)不懂內(nèi)容的就越多。甚至有時(shí)，對(duì)一些已經(jīng)習(xí)以為常的治療方案，我都覺得了解的還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

下面是我一些平時(shí)的發(fā)現(xiàn)，時(shí)時(shí)刻刻提醒我作為一個(gè)手法治療師在肌骨的生物力學(xué)機(jī)制面前需保持謙遜。

1）關(guān)節(jié)間相互作用是復(fù)雜的（complex）

最近在看一本有關(guān)人體生物力學(xué)機(jī)制的書籍，題目叫做《Human locomotion》，作者為Thomas Michaud。很厲害的一本書，但也很謙虛。這本對(duì)生物力學(xué)機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)解析的書籍共400多頁(yè)，很有難度，大部分內(nèi)容需要你具備兩個(gè)高級(jí)學(xué)位才能理解和運(yùn)用。

我從此書中學(xué)到的一點(diǎn)是每個(gè)人的骨形狀都是不同的，之間的差異很難察覺，但正是這些細(xì)微差異導(dǎo)致生物力學(xué)機(jī)制的不同結(jié)果。例如，在此書中提到的距下關(guān)節(jié):

距下關(guān)節(jié)會(huì)因?yàn)楣切允芟薅霈F(xiàn)足前旋或足后旋的鎖死（block）。距下關(guān)節(jié)呈三重鉸鏈?zhǔn)剑═ri-articulated），是最常見的足旋前（Pronation）骨性限制結(jié)構(gòu)。接近36%的人群會(huì)出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)的異常。在跟骨前外側(cè)關(guān)節(jié)面（anterolateral facets of the calcaneus）和距骨前外側(cè)關(guān)節(jié)面（anterolateral facet of the talus）的接觸中，該異常阻止距下關(guān)節(jié)的進(jìn)一步旋前。

另一個(gè)影響距下關(guān)節(jié)旋前活動(dòng)度的骨性限制是殘存的距骨跟骨橋（rudimentary talocalcaneal bridge）。傳統(tǒng)的X線技術(shù)很難識(shí)別該骨性結(jié)構(gòu)的異常。但作為一種骨性限制，使得腳后跟保持在外翻位置（everted position）。

在書中，作者還提供了大量如何理解這些差異的生動(dòng)例子，這對(duì)你制定改善步態(tài)的干預(yù)方案或許非常重要。例如，某些類型的足能從前部著地獲益，而另一些類型的足卻最好后跟著地。

該書另外一個(gè)有趣的核心信息是：若采用現(xiàn)代測(cè)量技術(shù)的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，即使是一個(gè)看似簡(jiǎn)單的生物力學(xué)機(jī)制，專家的觀點(diǎn)都可能完全被顛覆。例如，新的3D成像技術(shù)在判斷矯形鞋墊對(duì)步態(tài)的影響時(shí)，其結(jié)果就讓矯形墊專家大跌眼鏡，這包括用矯形鞋墊預(yù)防足后旋（pronation）遠(yuǎn)比之前認(rèn)為的來(lái)得困難。

2）肌肉是復(fù)雜的（complex）

我們都知道像足部這樣的多關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是很復(fù)雜的，但即使是肌肉的簡(jiǎn)單動(dòng)作也有可能變得很復(fù)雜。最近遇到至少不下3個(gè)例子，都對(duì)通常認(rèn)為的肌肉功能形成嚴(yán)重挑戰(zhàn)。

腰?。╬soas）

到目前為止，我們都還是在學(xué)習(xí)腰肌的基本功能，但已爭(zhēng)議不斷，即使是全球頂尖的專家也是如此。最近又有新的證據(jù)表明腰肌更多是穩(wěn)定脊柱和髖部作用，而不僅僅是屈髖。在站立時(shí)，腰肌更多的是造成骨盆后傾（posterior pelvic tilt）而不是骨盆前傾。這對(duì)之前認(rèn)為的放松腰肌能緩解因骨盆前傾或者脊柱過(guò)度前凸所致腰背痛的生物力學(xué)機(jī)制提出了質(zhì)疑。

上斜方?。║pper trapezius）

Bogduk的研究認(rèn)為上斜方肌更多的是起到穩(wěn)定并后拉（retract）肩胛骨的作用，而不僅僅是提升和向上旋轉(zhuǎn)肩胛骨。這對(duì)許多上交叉綜合征（upper cross syndrome）治療的生物力學(xué)機(jī)制原理提出了挑戰(zhàn)。

岡上肌（supraspinatus）

我們都認(rèn)為岡上肌最早啟動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展，但是最近的研究表明，它并不早于三角肌的激活?；蛟S這將成為治療肩峰撞擊綜合征潛在的生物力學(xué)機(jī)制。

這里的重點(diǎn)不是爭(zhēng)論上述任何一種新發(fā)現(xiàn)或新解釋是否有相應(yīng)證據(jù)支持，而是應(yīng)該注意到一些非?；A(chǔ)的生物力學(xué)機(jī)制問(wèn)題都尚未得到解決。這意味著我們?cè)S多的治療方案很可能都是錯(cuò)誤地基于那些未獲證實(shí)的相關(guān)假設(shè)。

在存在誤差的情況下，生物力學(xué)機(jī)制的復(fù)雜性使得預(yù)測(cè)變得困難

基于下交叉綜合征的任何一個(gè)簡(jiǎn)單模式，能驅(qū)使手法治療的大量應(yīng)用。例如，患者因下腰痛來(lái)到門診，評(píng)估顯示患者骨盆前傾，腰椎過(guò)度前凸（hyperlordotic）。治療師認(rèn)為腰肌“縮短”，需要進(jìn)行拉長(zhǎng)或拉伸。

盡管針對(duì)上述腰背痛案例，基于生物力學(xué)機(jī)制的手法治療可能很簡(jiǎn)單，但為了使治療原理講得通，我們需確保中間的每一步都是正確的。但在其推理鏈條中存在眾多環(huán)節(jié)，一般讀者立刻就能注意到大部分的環(huán)節(jié)都存在缺陷。

首先，幾乎沒有任何理由讓你相信腰背痛是由于腰椎過(guò)度前凸或者骨盆前傾所致，因?yàn)榇蟛糠值难芯慷颊J(rèn)為這些變量和腰背痛幾乎沒有任何關(guān)聯(lián)度。

第二，考慮到椎骨形狀，骶骨角以及骨盆骨性標(biāo)志的個(gè)體解剖變異，我們有理由質(zhì)疑某治療師對(duì)于特定患者的評(píng)估結(jié)果。例如我們可以認(rèn)為因具有特殊的結(jié)構(gòu)，患者的站立位姿勢(shì)實(shí)際就是中立位姿勢(shì)，而不是骨盆前傾或者過(guò)度前凸。

第三，正如我們剛剛提到的腰肌，可能根本沒有站立位導(dǎo)致骨盆前傾的作用，事實(shí)上它的作用還可能正好相反。

第四，幾乎沒有任何證據(jù)支持手法治療能夠拉伸“縮短”的腰肌。

因此，推理鏈條中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)都站不住腳，更不用說(shuō)所有環(huán)節(jié)綜合起來(lái)之后的可信度了。

這僅是一個(gè)我們能見到并可以告訴新手的最簡(jiǎn)單的生物力學(xué)模式。那些你學(xué)了數(shù)年且更為復(fù)雜的生物力學(xué)模式，通常在推理鏈條中有更多的環(huán)節(jié)，因此出錯(cuò)的機(jī)會(huì)就更多。例如，骨盆內(nèi)肌肉A的過(guò)度活動(dòng)抑制了肌肉B，在導(dǎo)致關(guān)節(jié)C屈曲的同時(shí)又導(dǎo)致關(guān)節(jié)D通過(guò)更多的伸展獲得代償，如此這般的分析，甚至最終可以把我們引到口腔中的翼外?。╨ateral pterygoid），并認(rèn)為是它也出現(xiàn)了問(wèn)題，這豈不很可笑。推理鏈條中每一連續(xù)環(huán)節(jié)都更有可能存在錯(cuò)誤。在復(fù)雜的結(jié)構(gòu)系統(tǒng)中，這些錯(cuò)誤尤其是個(gè)問(wèn)題。

復(fù)雜結(jié)構(gòu)系統(tǒng)的一個(gè)特點(diǎn)是很難預(yù)測(cè)它們的行為，除非你對(duì)所有變量及變量之間的互相作用了然于胸。即使某結(jié)構(gòu)系統(tǒng)的初始條件測(cè)量誤差很小，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，其誤差可能也會(huì)相差很大。因此，身體的相互作用是復(fù)雜的(而且經(jīng)常是復(fù)雜的)，我們不太可能預(yù)測(cè)某區(qū)域的變化將如何影響一個(gè)相對(duì)較遠(yuǎn)的區(qū)域變化。我們有信心的是，相互之間肯定有影響，但如何精確的相互作用，我們很難知道。

結(jié)論

我并不是說(shuō)我們可以對(duì)生物力學(xué)機(jī)制一無(wú)所知或者因?yàn)樗麄冞^(guò)于復(fù)雜，我們不能理解，就不能運(yùn)用到實(shí)踐中。事實(shí)也并非如此。很明顯，在許多情況下，我們可以對(duì)很多生物力學(xué)分析充滿信心。(我只是沒有在這里列出來(lái)而已!)

我要說(shuō)的是，我們需要認(rèn)識(shí)到生物力學(xué)模型在對(duì)待測(cè)量的錯(cuò)誤和信息的錯(cuò)誤時(shí)是多么脆弱。如果你的干預(yù)方法基于非常復(fù)雜的生物力學(xué)分析，如果你沒有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，沒有充分理解各變量的變化和相互作用，那么事實(shí)上的生物力學(xué)機(jī)制可能并不是如你想象的那樣發(fā)揮作用的。