從《傷寒論》《金匱要略》兩書所創(chuàng)立的辨證施治體系中，雖然不直接講述脈法，但脈學(xué)確是診斷的主要依據(jù)之一，并多次提到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

如“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”

“太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈，浮為在表，而反下之，故令不愈，今脈浮故在外，當(dāng)須解外而愈，宜桂枝湯。”這是憑脈用藥的具體運(yùn)用。

中醫(yī)，特別是經(jīng)方有一個(gè)非常重要的原則就是憑脈辨證，通過脈診判斷患者的病機(jī)，然后通過病機(jī)推導(dǎo)出患者的癥候群，再根據(jù)癥候群來選擇處方，整個(gè)過程一氣呵成。

這些年來，我也一直是這樣做的，臨床療效顯著，下面我就談一下我個(gè)人對(duì)脈診的一點(diǎn)體會(huì)。

脈診，又稱切脈、按脈，屬切診范疇，是中醫(yī)診察疾病，收集病情資料的重要方法之一。

仲景十分重視脈診的地位及作用，幾乎在各篇目均冠以“脈證并治”字樣，提出了脈證合參的診斷原則，而且在《傷寒論》自序中責(zé)怪了那些“不念思求經(jīng)旨，以演其所知；各承家技，始終順舊，省疾問病，務(wù)在口給；相對(duì)斯須，便出湯藥；按寸不及尺，握手不及足；人迎、趺陽，三部不參；動(dòng)數(shù)發(fā)息，不滿五十”等忽視脈診的醫(yī)生。

現(xiàn)在有不少人對(duì)中醫(yī)的脈診“云里霧里”，我想有兩個(gè)非常重要的原因。一是脈診部位的對(duì)應(yīng)關(guān)系不清，二是復(fù)合脈診的綜合分析不明。

一、脈診部位

《傷寒論》中的脈法與《中醫(yī)診斷學(xué)》以及《脈經(jīng)》是有差別的，左右手的寸關(guān)尺對(duì)應(yīng)部位是不一樣的。

《中醫(yī)診斷學(xué)》中寸關(guān)尺對(duì)應(yīng)的是“右側(cè)肺脾命，左側(cè)心肝腎”，而《傷寒論》中寸關(guān)尺對(duì)應(yīng)的是“上焦、下焦、中焦，”并沒有出現(xiàn)具體臟腑對(duì)應(yīng)的關(guān)系。

根據(jù)《傷寒論》的精神，我體會(huì)到寸口這個(gè)脈往往對(duì)應(yīng)胸隔以上部位的疾病，包括心、肺、氣管以及五官孔竅等。

凡感冒、熱性的咳嗽、肺熱喘促，多見右寸弦滑或浮大滑數(shù)；肺癰胸痛發(fā)燒，常見右脈滑數(shù)；陰虛陽亢高血壓頭痛，寸脈常盛于尺部，這表明了上盛下虛的癥候。

如果肺癌的患者，寸口脈特別沉，沉主里、主水，所以肺癌患者往往有胸水，而導(dǎo)致憋悶、氣短、心慌等胸水壓迫癥狀。

如果肺癌患者寸口脈特別洪大，洪大之脈多為熱與氣上沖于肺，所以患者往往沒有胸水，而只有單純的暴咳、干咳等癥狀。

總之，寸脈體現(xiàn)的病征為胸隔以上的問題，不是肺就是氣管，不是氣管就是心臟，不是心臟就是五官孔竅的疾病，可以再結(jié)合望診具體問題具體分析。

關(guān)脈一般候中焦，包括肝膽和脾胃，現(xiàn)在大多數(shù)人的觀點(diǎn)為：右關(guān)多候脾胃，左關(guān)候肝膽，可以這么應(yīng)用，但這不是絕對(duì)的。

脾胃為后天之本，只要右關(guān)脈來和緩，則是脾胃不敗，正氣猶存，是有胃氣；若右關(guān)脈氣損傷，見弦緊為胃痛，兼滑為有飲邪，兼數(shù)為胃中有熱，兼遲為寒，細(xì)弱無力常因脾虛胃弱所致，癥多見脘脹便溏。

若關(guān)脈特別沉細(xì)，重按無力，往往患者脾胃不好，而脾胃不好則常有痰飲內(nèi)停，而痰飲內(nèi)停就可能造成水飲凌心的癥狀（如心慌、胸悶、氣短、后背疼）。

臨床上常見消化性潰瘍之脈，多見右關(guān)脈氣損傷，表明胃的實(shí)質(zhì)有受損。

左關(guān)多候肝膽，肝主疏泄，易動(dòng)風(fēng)陽，亢則為害，故左關(guān)脈來和緩，是肝氣調(diào)和；若左關(guān)弦大常見肝膽氣滯，兼緊必痛，兼滑有痰，兼數(shù)則熱，兼細(xì)則虛，風(fēng)陽不潛。

總之，弦見左關(guān)，肝膽受邪，弦甚則病重，弦弱則病緩，故從弦脈氣勢(shì)的輕重，可判斷病勢(shì)發(fā)展與緩解。

前段時(shí)間我治療了一位高血壓患者，男，58歲，既往有心梗、脂肪肝病史，初診癥見：胸悶氣短、急躁、乏力，右下肢麻木疼痛，便溏，口干，舌紅少苔，脈弦滑有力。

當(dāng)時(shí)我記得非常清楚，他的關(guān)脈非常旺，脾氣比較急躁。我當(dāng)時(shí)辨證為上熱下寒證，給他開了個(gè)柴胡桂枝干姜湯合茯苓杏仁甘草湯加雞血藤、木瓜。

患者吃完七付藥后，我又給他摸脈，脈象明顯緩和了，尤其是關(guān)脈，當(dāng)時(shí)患者沒開口，我就知道上次吃的藥效果非常好。

患者訴胸悶、氣短、急躁、乏力等癥狀確實(shí)明顯好轉(zhuǎn)，氣色也好多了，血壓也平穩(wěn)了。

有些脈外表摸著挺弦滑有力的，但是稍微重按就中空了，這是什么原因呢？就是里虛。有的是津液虛，有的是胃氣虛。但是津液虛是細(xì)脈，一般關(guān)脈中空都是胃氣不足。

有時(shí)候虛熱浮于外，往往呈現(xiàn)一派熱象。這時(shí)若里邊實(shí)了，就是脾胃之氣恢復(fù)了，抵抗力強(qiáng)了，外邊的浮熱自然就消失了。

還有一些病人，關(guān)脈獨(dú)旺，肝氣特別盛，但稍微一重按就無力了，這些病人往往脾氣比較大，肝氣乘脾，導(dǎo)致不想吃東西。

尺脈一般侯下焦，男子尺脈常弱，女子常盛。

尺脈沉則為有水濕下注，若患者同時(shí)兼有舌苔白厚，則往往會(huì)有腿腫、腿沉、腰腿疼等癥狀；若舌苔薄，則患者僅有輕度的乏力、下肢沉等輕度水濕下注癥狀。

尺部若滑利，重按有力，女性往往在月經(jīng)期，若不在月經(jīng)期則多有婦科病、月經(jīng)病等。

年齡在30~50歲左右的女性患者，若尺脈特別沉澀，有時(shí)又兼有關(guān)脈獨(dú)旺，往往有子宮肌瘤、卵巢囊腫、卵巢癌等疾病。

尺脈沉滑或弦大，可由膀胱濕熱、淋濁便血所致。

二、“脈-證-方”辨證體系

脈與病證之間不是簡(jiǎn)單、機(jī)械的對(duì)應(yīng)關(guān)系，依據(jù)“脈象”，采用對(duì)號(hào)入座的方式對(duì)病證做出判斷，如果不在醫(yī)理層面上去分析，認(rèn)識(shí)脈象在辨證過程中的意義，拘泥于規(guī)律常法，易使脈診陷入僵化的思維程式。

你看《傷寒論》里邊，有的是有證、有脈，有的是有證、無脈，有的是有脈、無證。這個(gè)有證、無脈的需要你自己琢磨，這個(gè)脈象的表現(xiàn)肯定是不一樣的。

比如《傷寒論》第255條：“腹?jié)M不減、減不足言，當(dāng)下之，大承氣湯主之?！边@個(gè)是什么脈？他在前面寫，陽明內(nèi)熱，陽明腑實(shí)，“痞滿燥實(shí)堅(jiān)”，脈大有力，脈堅(jiān)而澀，脈堅(jiān)而實(shí)，用大承氣湯。

后邊又寫過“脈沉而細(xì)，脈沉在里”也可以用大承氣湯。他沒有給你說一定是什么脈，但前面他給你說規(guī)矩了，這個(gè)脈或許是“大而堅(jiān)”，或許是“沉而小”。

你想三陰證用大承氣湯，它的脈象能是脈洪大嗎？

它是少陰病在表，然后迅速熱化，津液枯竭，變?yōu)殛柮鞑。拿}一定是洪大的嗎？

未必。他不一定是蒸蒸汗出，他正邪交爭(zhēng)，在里邊較勁，迅速熱化，也許它是個(gè)沉細(xì)脈。

由這個(gè)道理可以推導(dǎo)《傷寒論》的六經(jīng)辨證，比如：太陽病有桂枝湯證，陽明病也有桂枝湯證，少陽病也有桂枝湯證，太陰病也有桂枝湯證，甚至厥陰病也有桂枝湯證，還有“吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之。”為什么呢？

仲景告訴你了一個(gè)大的法則，這個(gè)法則是什么，就是不管是什么病，不管是什么證，只要在這個(gè)證型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了桂枝湯證，我就可以用桂枝湯，出現(xiàn)了柴胡劑的癥狀我就可以用柴胡劑嘛！那么，在厥陰病里面出現(xiàn)了太陽病的癥狀，就可以用太陽病的方子，這叫六經(jīng)辨證，也就是中醫(yī)的辨證論治！

因此，脈象是中醫(yī)辨證的主要客觀依據(jù)，但脈象跟證候一樣，單一的比較少，多是復(fù)合脈，必須通過復(fù)雜的脈象判斷疾病的病機(jī)，再由病機(jī)結(jié)合患者的具體癥狀，選擇最佳的方藥，有時(shí)必須四診合參，了解病史，互相參證，綜合分析。

?三、臨床十大常見癥狀脈診

（一）心悸、胸悶、氣短

心悸、胸悶、氣短，這些部位都是在胸膈以上，所以寸脈對(duì)這些癥狀的判斷非常重要。這些癥狀的寸脈的常見表現(xiàn)為沉或弦。

1. 寸脈沉

寸脈沉，多是水飲為患。

《金匱要略》曰：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水?！?/span>

“里水者，身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水?！?/span>

“胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛，脈沉者，有留飲。”

水飲為患，泛濫于肌膚，凝結(jié)不散，營(yíng)氣運(yùn)行不利以致脈沉。水飲內(nèi)停上焦，水飲凌心可以出現(xiàn)心悸、心慌；水飲上沖胸脅，可見胸悶、氣短。

所以臨床上心悸、胸悶、氣短等癥可以通過寸脈沉來判斷，有時(shí)患者自身可能并沒有那種感覺，可能是有脈象無癥狀，可能是患者過分關(guān)注于某一個(gè)癥狀，而忽略了心悸、胸悶、氣短等這些癥狀。

臨床上通過寸脈沉可以判斷水飲上沖心肺、胸脅導(dǎo)致心悸、胸悶、氣短等癥狀，但還要參考其他部位的脈象，綜合判斷患者的病機(jī)，進(jìn)而處方。

寸脈沉常見有以下幾種類型：

（1）關(guān)尺皆沉

關(guān)尺皆沉，考慮為水飲內(nèi)停中焦或上焦，患者除了有心悸、胸悶、氣短外，可能還有頭暈、頭沉，舌淡紅，苔薄白等癥，可能為苓桂術(shù)甘湯合茯苓杏仁甘草湯證。

若患者又有咳嗽、喘憋，考慮為懸飲，包括肺癌、結(jié)核以及心衰導(dǎo)致的胸水或心包積液，可以考慮合用葶藶大棗瀉肺湯或十棗湯。

（2）關(guān)尺皆沉滑數(shù)

關(guān)尺脈沉兼有滑數(shù)，考慮為水飲挾熱，若患者又有口干渴，舌淡紅苔白，可以與苓桂術(shù)甘湯合茯苓杏仁甘草湯加生石膏或合上白虎湯。

若患者舌苔白厚膩，考慮為濕熱彌漫三焦所致，除了有心悸、胸悶、氣短等上焦癥狀外，還有脘腹脹滿、食納少等中焦癥狀，以及腿沉、乏力，男子陰囊潮濕、女子帶下量多，可以考慮與三仁湯加四妙散清利三焦?jié)駸帷?/span>

（3）關(guān)尺皆沉弦滑

關(guān)尺脈除了沉滑外，還有弦，說明有少陽之熱或有氣滯之象，若患者又有口干苦，大便調(diào)，考慮為少陽陽明合病挾飲，可以與小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯加生石膏。

若患者有頭暈沉，可以合用澤瀉湯。若患者大便偏稀，考慮為上熱下寒之厥陰病，可與柴胡桂枝干姜湯。

（4）關(guān)脈獨(dú)旺，尺脈沉

患者寸、尺皆沉，而關(guān)脈獨(dú)旺，考慮為氣郁不展、水濕相合證，患者除了心悸、胸悶、氣短等癥外，還有后背疼，情緒急躁易怒，可與逍遙散合苓桂術(shù)甘湯、茯苓杏仁甘草湯。

若患者氣短明顯，又有喘憋證，可與橘枳姜湯合茯苓杏仁甘草湯。

2.寸脈弦

弦脈多為氣滯證，寸弦說明有上逆之氣上沖心肺、胸膈，可出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短等癥，且氣郁日久易化火，火性上炎，亦可以出現(xiàn)上述癥狀。

寸脈弦常見有以下幾種類型：

（1）關(guān)尺皆弦

三部脈皆弦，多有氣滯、氣郁證，反應(yīng)在六經(jīng)辨證上多考慮為少陽證。

臨床上只要見到患者三部脈皆弦，無論患者有無口苦、咽干、目眩，均可以柴胡劑（如小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散）加減應(yīng)用。

（2）關(guān)弦，尺弱

患者寸關(guān)弦滑，尺脈較弱，可見于中年婦女，患者往往有陣發(fā)性潮熱、汗出、胸悶、心悸、氣短等上實(shí)證，又有乏力、腿沉等下虛證，可與竹皮大丸。

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》第9條：“婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之?！比艋颊邥r(shí)有胸部隱痛或刺痛，可合上旋復(fù)花湯。

（二）胃脘脹滿

脾胃對(duì)應(yīng)脈診的部位為關(guān)，胃脘脹滿多有脾胃虛弱所致，其反應(yīng)在關(guān)的脈象亦比較有特點(diǎn)。

臨床上通過脈診基本上可以判斷患者脾胃之氣的強(qiáng)弱，同時(shí)也為辨證處方提供了依據(jù)。

胃脘脹滿的脈象基本上有以下幾種類型：

1. 關(guān)沉

很多情況下，沉脈多主里，細(xì)多主不足，關(guān)脈沉或沉細(xì)，往往有脾胃虛弱的表現(xiàn)。

患者要么沒食欲，要么食納少，要么想吃不敢吃，吃完就難受，要么飯后胃脘脹滿不適，感覺食物一直在胃里面，下不去，要么反酸呃逆，有些嚴(yán)重的可經(jīng)常胃脘隱痛。

關(guān)脈沉細(xì)的患者，你問他說：“你是不是胃不好？”有些會(huì)說：“我的胃沒問題，吃的可多了?！边€有些會(huì)說“我的胃從來不疼，沒問題?！?/span>

這個(gè)時(shí)候不要被患者的主訴所迷惑，脾胃的好壞不是以“吃得多”或“胃不疼”為標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)講脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃有兩個(gè)基本的功能，一是消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，一是排泄痰飲水濕等廢物。

通過脈象，我所說的“脾胃不好”，主要是脾胃的這兩個(gè)基本的功能減退，機(jī)能在下降，處方時(shí)我就會(huì)注意到患者的脾胃。

（1）寸尺皆沉

寸關(guān)尺三部脈皆沉，尤以關(guān)脈沉顯著，多提示脾胃虛弱，而且多有痰濕內(nèi)停。

這時(shí)可參考患者的舌質(zhì)以及舌苔來判斷濕氣的輕重和有無化熱的跡象。平胃散和厚樸生姜半夏甘草人參湯是治療脾胃虛弱、痰濕內(nèi)停的基本方，只要患者以脾胃不好為主訴來就診的，均可加減應(yīng)用。

《醫(yī)宗金鑒》里講平胃散：“一切傷食脾胃病，痞脹噦嘔不能食，吞酸惡心并噫氣，平胃蒼樸草陳皮。”

《傷寒論》第66條：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！?/span>

但二者略有差別，平胃散對(duì)于舌苔厚膩，食欲差或吃飯少的患者療效較好。

而厚樸生姜半夏甘草人參湯多用于舌苔比較薄，飯后腹脹滿的患者，對(duì)于既有食納差又有飯后腹脹滿、心下痞硬的患者，二方?？珊嫌?。

以上兩方的大便往往正常，若大便偏稀，或貪涼后大便偏稀，或飲食稍微不注意就腹瀉，多為中焦虛寒，可用理中湯。

若關(guān)尺脈特別沉細(xì)，患者胃脘又有怕涼，可用附子理中湯。

若患者以呃逆明顯者，可用旋覆代赭湯加減。

除了胃脘脹滿、食納少等中焦脾胃癥狀外，患者又有心悸、胸悶、氣短等上焦癥狀，大便偏稀、下肢涼等下焦癥狀，以及舌苔白厚膩，多為三焦?jié)駸嶙C，可用三仁湯。

如患者在上述癥狀的基礎(chǔ)上又是有反酸燒心，可加用煅瓦楞。

2. 關(guān)脈弦

關(guān)脈弦多為肝郁氣滯證或?yàn)樯訇栕C，肝乘脾可以影響食欲，出現(xiàn)胃脘脹滿，少陽證本身就有“嘿嘿不欲飲食，心煩欲嘔”的癥狀。

所以臨床上對(duì)于關(guān)脈比較弦的胃脘脹滿的患者，通過疏肝理氣或和解少陽之法，結(jié)合健脾利濕、消脹除滿之法，可以起到事半功倍之效。

（1）寸尺皆弦

三部脈皆弦的患者，舌質(zhì)淡紅，苔白厚的，大便調(diào)，多為肝郁氣滯、痰濕內(nèi)停中焦，患者往往有胃脘脹滿的癥狀，臨床上可以用柴平煎（小柴胡湯合平胃散）加減治療。

若患者兼有舌質(zhì)紅，黃燥苔，或黃膩苔，大便干，口干口苦，少陽病合陽明腑實(shí)證，可以用大柴胡湯加減，因大柴胡湯治療“心下急，嘔不止、郁郁微煩。”

（2）關(guān)脈弦，重按無力

關(guān)脈弦，多考慮有氣滯證，但重按無力，或重按空虛，肯定是里有不足即脾胃虛弱，鼓動(dòng)無力。

患者往往有胃脘脹滿、食納少等癥，若患者又有舌苔白厚，大便調(diào)，可以用四逆散合平胃散治療；若舌苔薄白，可以用四逆散合厚樸生姜半夏甘草人參湯。反酸燒心明顯的患者可以加用煅瓦楞。

若患者有情志不暢，急躁易怒，又有月經(jīng)不調(diào)，小腹隱痛，可以用逍遙散加減。

若患者除了有胃脘脹滿、食納少等中焦脾胃癥狀，既有腹脹滿（即“日落西山腹脹起”，就是這個(gè)腹脹滿是下午或夜間比較重，白天較輕，這也是我自稱柴胡桂枝干姜湯的典型癥狀）、大便偏稀等下焦癥狀，又有口干渴或口干不欲飲等上熱癥狀，可以合用柴胡桂枝干姜湯。

（3）關(guān)脈滑，重按無力

關(guān)脈滑是有熱，這個(gè)熱多是陽明之熱；重按無力考慮有脾胃虛弱，易致寒飲或痰濕內(nèi)停，多有胃脘脹滿，多表現(xiàn)為上熱下寒證，臨床上多用半夏、生姜、甘草瀉心湯加減。

但三者又有差別。若患者有下利日數(shù)十行、腸鳴、心下痞硬，可以用半夏瀉心湯。

若患者腸鳴明顯，且有噯腐吞酸，有不消化食物之味，舌苔也不是很厚，口也不是很干，可以用生姜瀉心湯。

若患者間斷出現(xiàn)口腔潰瘍，大便偏稀，可以用甘草瀉心湯。

前面講到的柴胡桂枝干姜湯亦可以治療上熱下寒證，但這個(gè)上熱多是少陽之熱，關(guān)脈多表現(xiàn)為弦滑，而三個(gè)瀉心湯所治療的上熱下寒證中的上熱多為陽明之熱，關(guān)脈多表現(xiàn)為滑脈。

有些時(shí)候感覺少陽之熱與陽明之熱不好區(qū)別時(shí)，可以通過脈象的弦或滑來判斷。

此外，關(guān)脈滑，重按無力，還常見于外感高熱初愈或外感病發(fā)汗過度的患者。

脈滑為里有熱，重按無力為外感后脾胃虛弱，運(yùn)化無力導(dǎo)致水飲內(nèi)停，飲與熱合結(jié)于中焦，導(dǎo)致患者低熱不退，食納少，胃脘脹滿，疲乏無力，可以用竹葉石膏湯，既可以清熱，又可以補(bǔ)脾胃之不足。

《傷寒論》第397條：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之?！?/span>

（4）三部脈浮，關(guān)脈重按無力

三部脈皆浮，多有外感表證，若關(guān)脈重按無力，多有脾胃虛弱證，多表現(xiàn)為太陽太陰合病。

太陽病多表現(xiàn)為自汗出，或微惡寒，太陰病多表現(xiàn)為胃脘脹滿，食納少。

若患者兼有胃脘隱痛，大便調(diào)，可以用小建中湯加減。

若患者大便偏稀，稍微食用涼物就腹瀉者，可以用桂枝人參湯加減。

（三）腿沉、腿腫

腿沉、腿腫為下焦癥狀，對(duì)應(yīng)脈診部位為尺脈，臨床上可以通過尺脈來判斷患者有無腿沉、腿腫。

濕性趨下，腿沉、腿腫多為寒濕下注或濕熱下注所致，故尺脈多表現(xiàn)為沉脈。

尺脈沉，并不一定都有腿沉、腿腫，這是可以看一下患者的舌質(zhì)和舌苔，若舌質(zhì)胖大或舌苔白厚，說明水濕之氣較重，往往會(huì)有寒濕下注與腿上，出現(xiàn)腿沉、腿腫的癥狀。

臨床上腿沉、腿腫的尺脈沉多表現(xiàn)為沉細(xì)和沉滑。

1. 尺脈沉細(xì)

沉主里，里主水，細(xì)主不足，主血虛，故尺脈沉細(xì)多提示血虛水濕證。

該證多見于女性患者，除了有腿沉、腿腫外，患者往往還有帶下量多、周身乏力、小腹時(shí)有隱痛、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)或月經(jīng)期時(shí)小腹墜脹隱痛，舌淡紅，苔白略膩，可用當(dāng)歸芍藥散加減。

若關(guān)脈略弦，重按無力時(shí)，兼有食納差或食后腹脹滿時(shí)，多有氣滯飲停證，可與四逆散和當(dāng)歸芍藥散。

若患者情緒急躁易怒或易生氣時(shí)，可用逍遙散合當(dāng)歸芍藥散。

若患者腿沉?xí)r有酸痛時(shí)，可在辨證基礎(chǔ)上加用一味雞血藤養(yǎng)血柔筋。

尺脈沉細(xì)還多見于腎病患者，中醫(yī)講“察色按脈，先別陰陽”，有些腎病患者一看有眼皮腫，面色?白，再加上長(zhǎng)期服用激素，體形偏胖，多有滿月臉、水牛背，患者多有腿沉、腿腫，小便量少或小便頻數(shù)，有些患者晨起眼皮還腫，這就是典型的里水證，可用越婢加術(shù)湯加減。

臨床上對(duì)于這些類似“慢性腎病”的患者，舌苔厚或不厚均可應(yīng)用此方。

《金匱要略·水氣病脈證并治》第5條：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之。”

此外，尺脈沉細(xì)，多主不足，不足在哪？在下焦。比如有些糖尿病和不孕癥的患者，舌紅少苔，腿沉、腿軟，乏力，有時(shí)候還帶點(diǎn)前列腺的癥狀，前陰處發(fā)涼，有時(shí)也有微惡寒的癥狀，就是容易怕冷，脈沉細(xì)，尤其是尺脈沉細(xì)無力，這時(shí)候可以用八味腎氣丸。

這些癥狀在《金匱要略》里面沒寫那么清楚，主要有兩個(gè)證，一個(gè)是“飲一斗，溲一斗”，一個(gè)是“女子轉(zhuǎn)胞，妊娠病，小便不出來”，小便出不來或小便頻數(shù)，用咱們的術(shù)語講就是“陰陽兩虛，膀胱氣化無力”，就是在里位上的陰陽兩虛，這個(gè)里位具體在哪？就是在下。

去年，我治療了一個(gè)糖尿病患者，餐后血糖18點(diǎn)多，換了很多種降糖藥都降不下來，用上胰島素后高低不穩(wěn)。他當(dāng)時(shí)癥見：舌紅無苔、脈沉細(xì)無力、腰膝酸軟、腿沉無力，我就用八味腎氣丸加了一味生石膏，用上7付，血糖就下來了。

2. 尺脈沉滑

沉主里，里主水，滑主熱，水與熱合而成濕熱證，故尺脈沉滑多提示濕熱下注證。

濕熱下注導(dǎo)致的腿沉、腿腫，我在臨床上常用四妙散加減。

若患者又有胃脘脹滿、食納少等中焦脾胃癥狀，也有腹脹滿、大便偏稀等下焦癥狀，以及口干渴或口干不欲飲等上熱癥狀，可以用柴胡桂枝干姜湯合四妙散。

若患者大便偏稀，胃脘怕涼，稍微飲涼或吃水果就會(huì)腹瀉，口中和，可以用附子理中湯合四妙散。

濕熱下注主要在下焦時(shí)，除有腿沉、腿腫、乏力外，往往還有小便不利包括尿頻、尿急、尿痛以及灼熱感，可用豬苓湯，常見于前列腺炎、腎盂腎炎、膀胱炎、泌尿系感染和泌尿系結(jié)石等疾病。

豬苓湯在《傷寒論》里面的脈象為脈浮，《傷寒論》第223條：“若脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之。”

其實(shí)對(duì)于濕熱下注的腿沉、腿腫的脈象不一定脈浮，恰恰多表現(xiàn)為尺脈沉滑，因?yàn)闈駸岫冀Y(jié)到下焦了。

除了腿沉、腿腫外，往往還有黃厚苔或黃膩苔，有時(shí)候患者不一定口干，因里面有濕有熱，口里多發(fā)黏。

濕熱下注的大便往往是大便發(fā)黏，解的不痛快，所以直接清熱利濕氣。如果大便干燥，就是陽明腑實(shí)了，可以用豬苓湯加大黃。

值得注意的是，臨床上對(duì)于濕熱下注導(dǎo)致的腿沉、腿腫，有時(shí)候不一定口干渴，舌苔也不一定都是黃厚膩的，與寒濕下注所致的腿沉、腿腫鑒別點(diǎn)主要在尺脈的滑與不滑。

（四）腰痛

腰痛一癥很少單獨(dú)出現(xiàn)，往往兼有其他癥狀，可見于表證，也可見于里證。其脈象常有脈浮和脈沉兩種表現(xiàn)。

1. 脈浮

《傷寒論》第3條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！?/span>

條文中的“體痛”包括“腰痛”，其脈象多表現(xiàn)為三部脈皆浮，若患者又有惡寒、發(fā)熱，口中和，可與麻黃湯。

若患者腰背部疼痛，惡寒發(fā)熱，可與葛根湯。

若患者脈浮緊，發(fā)熱惡寒，口干，煩躁，腰背疼痛，可與大青龍湯。

若患者寸脈浮細(xì)，重按無力，寸脈沉，又有周身關(guān)節(jié)尤其是腰部酸痛，可以用麻杏苡甘湯。

《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第21條：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻杏苡甘湯。”

生薏仁，味甘微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主筋急拘攣，久風(fēng)濕痹?！?/span>

2. 脈沉

脈沉主里，當(dāng)責(zé)有水。腰痛部位相當(dāng)于下焦部位，脈沉多表現(xiàn)為尺脈。若患者腰痛連帶后背不舒，尺脈沉，這時(shí)亦可以用葛根湯加減。

《傷寒論》中葛根湯的條文有兩條，第31條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)者，葛根湯主之?！?/span>

還有地32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！睏l文中沒有明確提到葛根湯的具體脈象，通過藥物分析，葛根湯的脈象應(yīng)該是浮脈，為太陰病。

但若患者體內(nèi)有水飲，這時(shí)的脈象往往是沉脈，這時(shí)多為少陰病，方中可以加用利濕的藥物如茯苓、蒼術(shù)、附子等藥物。

去年，我治療了一個(gè)男性患者，27歲，腰痛不舒10余年了，口中和，大便干，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。

我辨證為少陰病，就用葛根湯加茯苓、蒼術(shù)、附子；另外，患者大便偏干，我又加了一味大黃，用了2克，有大黃附子湯之意。因“久痛必入血”，取大黃“入血分通絡(luò)”之功。

患者吃了7付藥以后，腰痛消失若無，而且脈象也變浮了，大便也通暢了。

因此，臨床上只要有腰部肌肉的發(fā)板、僵硬、酸痛不適，多可以考慮用葛根湯。葛根具有解肌及緩解筋脈拘急的作用，尤其有解項(xiàng)背強(qiáng)急的特點(diǎn)，故《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂葛根治“諸痹”。

尺脈沉，寒濕之氣下注，且聚到腰的部位，就會(huì)出現(xiàn)腰痛、腰涼，有時(shí)候臀部、下肢也涼。女性白帶增多，帶下如水，男同志陰囊部位潮濕、發(fā)涼，可以用腎著湯。

腎著湯的腰涼痛，是從里往外來的，表面上沒有腰痛，只是里邊發(fā)空、發(fā)涼的那種感覺。

因此，腎著湯的主證為腰痛，下半身好像坐在水里一樣，腰痛融融如坐水中，腰重如帶五千錢。

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》第16條：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。”

我前段時(shí)間治療了一個(gè)腰痛的患者：楊某，女，25歲，腰痛，腰部怕涼，總感覺腰部像沒穿衣服似的，還一直有風(fēng)在吹著，口中和，帶下量多，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉滑。

我當(dāng)時(shí)就考慮為寒濕下注所致的腎著湯證，用腎著湯原方治療了一周，腰痛完全消失了。

另外，后世的逍遙散也有腎著湯的底子，就是在腎著湯的基礎(chǔ)上加了當(dāng)歸、白芍、柴胡、薄荷，若女性患者除了腰痛外，還有情志不暢、月經(jīng)不調(diào)、乏力失眠等癥，可以加用逍遙散。

經(jīng)方是時(shí)方的根，有些時(shí)方就是根據(jù)經(jīng)方演化來的，若經(jīng)方理解好了，方根用好了，時(shí)方照樣會(huì)運(yùn)用自如，而且自己亦可以根據(jù)經(jīng)方的方根組方運(yùn)用。

所以說，要想用好經(jīng)方，還要有很深的經(jīng)方基礎(chǔ)。

現(xiàn)在很多人包括老百姓都知道，一提到“腰痛”，聯(lián)想到“腰為腎之府”，就說是腎虛，往往吃金匱腎氣丸或六味地黃丸，實(shí)際并不如此。

金匱腎氣丸就是六味地黃丸加肉桂、附子，就是治療所謂的虛證，虛在哪？就是虛在下焦。

患者往往除了腰酸腰痛外，脈象多表現(xiàn)為尺脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡紅或紅，苔薄白或苔少。

臨床上對(duì)于有舌苔白厚膩或黃膩苔等濕熱較重患者，一定要忌用金匱腎氣丸或六味地黃丸。

（五）月經(jīng)提前

正常月經(jīng)期的脈是尺脈弦滑，若平時(shí)患者的脈象都是弦滑有力的，該患者多半有里熱，因熱迫血行，患者往往有月經(jīng)提前、經(jīng)間期出血或?qū)m血。

這時(shí)不能一味止血，還需要清熱。若患者月經(jīng)經(jīng)常提前或淋漓不斷，舌紅苔少或薄，脈弦滑有力，多為熱夾瘀血證，可用膠艾四物湯加生石膏治療。

若患者尺脈沉細(xì)滑，帶下量多，舌淡紅，苔白膩或薄黃膩，多為血虛血瘀夾濕，可與當(dāng)歸芍藥散加減。

若患者關(guān)脈略帶弦象，多有氣滯的表現(xiàn)，可加用四逆散或逍遙散。

（六）月經(jīng)推遲

正常月經(jīng)期的脈是滑利的，是尺脈，脈管飽滿有力。經(jīng)期的尺脈若是沉細(xì)或沉澀的，月經(jīng)多不正常，最常見的就是月經(jīng)推遲，而且寒凝血阻的原因比較多。

前段時(shí)間我給一位女性患者摸脈，她年齡有25歲，一搭手，兩手三部脈皆沉，尤其尺脈沉細(xì)若無，我首先判斷她的脾胃不是很好，她說平時(shí)吃得少，稍微吃多一點(diǎn)就會(huì)很脹滿。

我又問她的月經(jīng)怎樣？她當(dāng)時(shí)很肯定的說“月經(jīng)一切正常，包括月經(jīng)的量和質(zhì)，現(xiàn)在正在月經(jīng)期第二天?！?/span>

我當(dāng)時(shí)非常驚訝，月經(jīng)期的脈不應(yīng)該是這樣的，而患者又非常堅(jiān)決的說月經(jīng)正常。我當(dāng)時(shí)想，脈象與證不符合，二者肯定有一個(gè)是假象。

脈象是沉細(xì)的，我覺得是比較客觀的，她所說的正?？隙ㄊ窍鄬?duì)的，既然她說月經(jīng)的量和質(zhì)是正常的，而且也沒有痛經(jīng)，我想是不是經(jīng)期有些退后。

后來我就問她“經(jīng)期怎么樣？”她想了一會(huì)兒，突然說：“哦，忘給你說了，以前月經(jīng)周期非常正常，這次推遲了將近十天?！?/span>

當(dāng)時(shí)聽完，我一下子就松了一口氣，心想“這就對(duì)了，這就能解釋她月經(jīng)期為什么會(huì)出現(xiàn)沉細(xì)脈了?！?/span>

她最近工作比較忙，壓力比較大，情緒比較急躁，而且脾胃平素比較虛弱，前段時(shí)間飲食不規(guī)律，還吃了很多冰淇淋。

情緒急躁，肝氣上逆，氣滯不舒，影響月經(jīng)正常順下；另外，平素脾胃虛弱，又貪涼，寒凝血脈，血瘀阻絡(luò)，所以月經(jīng)推遲。

而且她最近一個(gè)月臉上也長(zhǎng)了不少青春痘，也和月經(jīng)推遲，瘀血內(nèi)阻上沖于面有關(guān)。

后來我就用逍遙散加減調(diào)理了一個(gè)月，周期就正常了。通過這個(gè)病例也可以看出，脈象是比較客觀的，有時(shí)患者的主訴是有偏差的，若完全靠問患者的癥狀而忽略客觀的脈象，辨證有時(shí)會(huì)不精確的。

另外，尺脈沉細(xì)的月經(jīng)推遲，舌苔白厚膩的患者，說明水濕之氣較盛，可以用當(dāng)歸芍藥散。若尺脈沉澀，舌質(zhì)偏暗，或有瘀斑的，說明瘀血較重，可以合用桂枝茯苓丸。

此外需要注意的是，有些月經(jīng)推遲包括閉經(jīng)的脈象比較弦滑，這時(shí)多是實(shí)證、熱證兼有瘀血內(nèi)阻，可以合用柴胡劑合桂枝茯苓丸，口干渴明顯的，可加用生石膏。

若患者兼有急躁易怒等情志癥狀的，可合用抵當(dāng)湯或下瘀血湯。

（七）高血壓

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱血壓為血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，中醫(yī)的脈診亦包括感知脈管的壓力，所以中醫(yī)脈診在判斷高血壓方面具有重要的作用。

臨床上根據(jù)高血壓類型的不同，典型的脈象表現(xiàn)有兩種，一為弦滑有力脈，二為沉緊脈。

1. 脈弦有力

有些高血壓患者，脈象表現(xiàn)為弦滑有力，多為實(shí)熱證，要么是少陽證，要么是陽明病，要么是少陽陽明合病，要么是濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。

老年高血壓患者，若患者脈象弦滑有力，或弦緊有力，多有動(dòng)脈硬化病史，血壓表現(xiàn)為高壓高、低壓低，脈壓差比較大，根據(jù)中醫(yī)“憑脈辨證”的治療原則，應(yīng)用柴胡劑是肯定沒有錯(cuò)的。

這時(shí)患者可以沒有口苦、咽干、目眩以及“胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”等少陽病的典型證，但還有根據(jù)患者的具體癥狀，給予相應(yīng)的加減。

若患者舌苔白厚，口干渴明顯，寸脈沉，且有胸悶、氣短、頭暈，大便調(diào)，可與小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、茯苓杏仁甘草湯、白虎湯。

若患者舌質(zhì)偏暗，或口唇發(fā)暗紫，可以合用桂枝茯苓丸。若患者有眼睛干澀，可在上方的基礎(chǔ)上加用菊花，或用桑葉、冰片煎湯外洗眼睛。

若患者大便偏干，食納少，食后心下痞硬，可用大柴胡湯加減。若患者口干渴明顯，應(yīng)用白虎湯療效不顯時(shí)，可以加大生石膏的用量至100克，或同時(shí)加用三黃瀉心湯。

2. 脈沉緊

脈沉主里，主寒飲、水濕，若患者脈沉緊，血壓表現(xiàn)多為低壓高，高壓正?；蚵云撸@類患者服用降壓藥效果往往不是很理想，時(shí)高時(shí)低。

若患者寸脈弦沉緊，臨床表現(xiàn)有頭暈、頭沉，胸悶、氣短，口中和，舌淡紅，苔薄白或水滑，多為水飲上沖所致，可與苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯、茯苓杏仁甘草湯。

若患者同時(shí)又有關(guān)尺脈沉細(xì)，且有乏力腿沉腿腫，可加用四妙散。

若患者舌苔白厚膩，除了有心悸、胸悶、氣短等上焦癥狀外，還有脘腹脹滿、食納少等中焦癥狀，以及腿沉、乏力，等下焦癥狀，考慮為濕熱彌漫三焦，可與三仁湯合苓桂術(shù)甘湯、四妙散清利三焦?jié)駸帷?/span>

若患者尺脈沉緊，重按無力，且大便偏稀，腿沉乏力，又有食納少、胃脘脹滿，口干渴或不渴，多考慮為上熱下寒證，可與柴胡桂枝干姜湯。

若患者寸關(guān)脈弦緊，關(guān)尺沉緊，重按無力，且患者下肢疲乏無力，面色烘熱，時(shí)有汗出，多為上盛下虛證，也就是咱們常說的“肝陽上亢證”，可用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

（八）“甲狀腺-乳腺-子宮軸”相關(guān)疾病

女同志有這樣一個(gè)激素調(diào)節(jié)軸，即甲狀腺-乳腺-子宮軸，臨床上也很奇妙，有些患者得病往往跑不出這個(gè)軸。

特別是那些情緒不好的、愛生氣、什么事都看不慣的患者，要么有甲狀腺結(jié)節(jié)，要么有乳腺增生，要么有子宮肌瘤，從無形到有形，從量變到質(zhì)變，從良性到惡性，一定是這樣一個(gè)過程。

我一個(gè)同事的妹妹，才28歲，還沒結(jié)婚，在上學(xué)期間就查出來是乳腺癌晚期，我當(dāng)時(shí)就非常震驚。

她有一個(gè)什么特點(diǎn)呢？就是脾氣大，我曾經(jīng)看到她和朋友生氣時(shí)，面色鐵青，氣的話都說不出來，還哆嗦，當(dāng)時(shí)真是嚇人。

所以，她這個(gè)乳腺癌是有因果的。女同志情緒不好確實(shí)會(huì)在這個(gè)軸上長(zhǎng)東西。

老子《道德經(jīng)》里邊講：道可道，非常道；名可名，非常名。無，名天地之始；有，名萬物之母。

這個(gè)增生包括腫瘤，“從無到有”是一個(gè)過程，“從有到無”又是一個(gè)過程，既然能“從無到有”，出現(xiàn)增生的腫塊，能不能“從無到有”，讓形成的腫塊再能消失呢？那是肯定的，大夫天天都在干這個(gè)事。

去年我看了一個(gè)乳腺增生患者，左側(cè)乳腺有一個(gè)12cm×10cm大小的增生，當(dāng)時(shí)作了各項(xiàng)檢查確定不是惡性的，但因?yàn)槟[塊太大了，也不能手術(shù)切除了。后來就保守治療，吃了很多成藥，效果不好。

后來我給開藥，當(dāng)時(shí)患者癥見：寸關(guān)沉細(xì)澀，尺脈沉細(xì)，情緒急躁易怒，口中和，二便調(diào)，我就用逍遙散、四逆散、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、消瘤丸加減，調(diào)理了大概三個(gè)月，現(xiàn)在已經(jīng)縮小到3cm×4cm了。

臨床上通過脈診來判斷乳腺增生、子宮肌瘤、卵巢囊腫，可以通過《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證治》第20條來判斷。

條文中曰：“問曰：病有積、有聚、有谷氣，何謂也？

師曰：積者，藏病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)，展轉(zhuǎn)痛移，為可治；谷氣者，脅下痛，按之則愈，復(fù)發(fā)為谷氣。

諸積大法：脈來細(xì)而附骨者，乃積也。寸口積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上，積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹。尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央；各以其部處之?！?/span>

凡是增生、囊腫都屬于積的范疇，都是痰瘀互結(jié)所致，脈象的表現(xiàn)上多為沉細(xì)澀附骨，臨床上可酌情與桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、抵當(dāng)湯、下瘀血湯。

若患者脈有弦象，考慮有氣滯的存在，可與柴胡劑（如逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散、大小柴胡湯），且在辨證的基礎(chǔ)上可加用《醫(yī)學(xué)心悟》中的“消瘤丸”即玄參、牡蠣、浙貝。

（九）腿疼

這里所說的腿疼一癥包括膝關(guān)節(jié)疼、小腿肚子疼、腳后跟疼，屬于中醫(yī)痹癥的范疇，其發(fā)病規(guī)律中，寒濕或濕熱下注是臨床上的常見病因。

因這些癥狀都屬下焦癥狀，故在脈診上多為尺脈的異常，而尺脈最常見的表現(xiàn)為脈沉，因有寒濕與濕熱之區(qū)別，故尺脈又多表現(xiàn)為尺脈沉細(xì)無力或沉細(xì)滑。

1. 脈沉細(xì)無力

腿疼，尺脈沉細(xì)無力，多為下焦寒濕所致。

若患者兼有腰部肌肉的發(fā)板、僵硬、酸痛不適，多可以考慮用葛根湯加茯苓、蒼術(shù)、附子。

若患者又兼有腰痛、腰涼，有時(shí)候臀部、下肢也涼，這種涼只是里邊發(fā)空、發(fā)涼的那種感覺，可以用腎著湯加減。

若患者除了膝關(guān)節(jié)疼痛外，又有全身小關(guān)節(jié)的疼痛，可與桂枝芍藥知母湯。

若患者有口干，大便偏稀，胃脘脹滿不適，可與柴胡桂枝干姜湯加減。

無論何型腿疼，在辨證的基礎(chǔ)上均可加用雞血藤、桑枝、威靈仙等舒筋通絡(luò)藥。

2. 脈沉滑

脈象沉滑或沉滑數(shù)，患者的腿疼多考慮為濕熱下注。

若患者腿疼，乏力，可與四妙散。若患者周身關(guān)節(jié)疼痛，口干渴，可與吳鞠通加減木防己湯。

若患者腰部疼痛放射到腿，單側(cè)一條腿疼的，且其人形氣實(shí)而濕熱盛者，可與《醫(yī)宗金鑒》中的加味蒼白散。

若患者形氣虛，腿疼，兼有下肢麻木的，可與當(dāng)歸拈痛湯。

（十）帶下量多

白帶為女性的正常分泌物，若帶下量多，?？紤]為濕氣比較大，又在下焦，故脈象上多是尺脈沉。

但是尺脈沉并一定都帶下量多。有腿沉、腿腫，這時(shí)可以看一下患者的舌質(zhì)和舌苔，若舌質(zhì)胖大或舌苔白厚，說明水濕之氣較重，往往會(huì)有寒濕下注。

若患者尺脈沉細(xì)無力，舌苔略白厚，可用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水。

若關(guān)脈略弦，可加用四逆散行氣利濕。若患者情志不暢，又有胸悶氣短，乏力，眠差，可用逍遙散。

若患者脈沉細(xì)滑，帶下量多色黃，乏力，口干，多考慮濕熱下注，可用四妙散。

若濕熱之氣加重，脈弦滑數(shù)，口干口苦，胸脅脹痛，頭痛目赤，帶下色黃黏稠，可用龍膽瀉肝湯加減。

文源:醫(yī)學(xué)交流論壇

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