5月13日，醫(yī)政醫(yī)改局發(fā)布關于印發(fā)心力衰竭分級診療技術方案的通知，小編摘取“心衰分級診療服務目標、路徑與雙向轉診標準”與大家分享。

（一）目標。

引導醫(yī)療機構落實功能定位，充分發(fā)揮團隊服務作用，規(guī)范心衰患者臨床診療行為，為患者提供連續(xù)性診療服務，改善心衰患者預后，減輕家庭和社會負擔。

（二）醫(yī)療機構功能定位。

1.三級醫(yī)院。

主要提供新發(fā)心衰、急性心衰、疑難危重心衰的診療服務。收治下級醫(yī)療機構轉診患者，對下級醫(yī)療機構醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓和技術指導；通過醫(yī)聯(lián)體、遠程醫(yī)療等形式，共同管理心衰患者，為疑難病例提供會診并協(xié)助制訂治療方案，開展心衰診治的質控管理。

2. 二級醫(yī)院。

負責病情相對穩(wěn)定的心衰患者的診療服務，為心衰患者提供規(guī)范的病情評估與監(jiān)測、藥物治療、心臟康復。對超出自身診療能力的患者轉診至上級醫(yī)療機構；接收三級醫(yī)院轉診的急性心衰恢復期患者、重癥心衰病情穩(wěn)定期患者、診斷和治療方案已明確的新發(fā)心衰患者；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共同管理慢性心衰患者。

鼓勵有條件的二級以上醫(yī)院開展心衰中心建設，形成心衰疾病診治網絡體系，為心衰患者提供診斷、治療、康復、護理等連續(xù)性診療服務。

3. 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。

負責心衰防治宣教，高危及疑似患者識別、穩(wěn)定期治療、康復和長期隨訪。應當將疑似患者及時轉診到二級以上醫(yī)院，同時啟動隨訪管理和雙向轉診機制。

慢性病醫(yī)療機構可根據自身的功能定位，為終末期心衰患者等提供護理、安寧療護等服務。

（三）分級診療路徑（圖1）。

圖1.心衰分級診療路徑

（四）雙向轉診標準。

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構上轉至二級以上醫(yī)院的標準。

（1）社區(qū)初診或懷疑心衰的患者。

（2）社區(qū)管理的慢性穩(wěn)定性心衰患者病情加重，經常規(guī)治療不能緩解，出現(xiàn)以下情況之一，應當及時轉至二級以上醫(yī)院救治：

①出現(xiàn)心衰癥狀體征加重，如呼吸困難、水腫加重；

②利鈉肽等心衰生物標志物水平明顯升高；

③原有心臟疾病加重，如冠心病患者出現(xiàn)心絞痛加重等；

④出現(xiàn)新的疾病，如肺部感染、電解質紊亂、心律失常、腎功能惡化、血栓栓塞等。

（3）診斷明確、病情平穩(wěn)的心衰患者每半年應當由?？漆t(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行評估和優(yōu)化。

（4）對具有中醫(yī)藥治療需求的心衰患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應當轉診：

①基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不能提供心衰中醫(yī)辨證治療服務時。

②經中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重者。

2.二級醫(yī)院上轉至三級醫(yī)院的標準。

對疑難危重的心衰患者，出現(xiàn)以下任一情況，應當及時上轉至三級醫(yī)院救治：

①經二級醫(yī)院積極治療后生命體征不穩(wěn)定；

②嚴重心律失常；

③嚴重合并癥（如呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、嚴重電解質紊亂等）；

④需要進一步調整治療方案；需要有創(chuàng)檢查及治療，包括血運重建、心臟手術、植入心臟復律除顫器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)、心臟再同步治療（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）等；

⑤新發(fā)且需明確病因和治療方案的心衰患者。

3.三級醫(yī)院下轉至二級醫(yī)院的標準。

（1）急性心衰恢復期，血流動力學平穩(wěn)并啟動慢性心衰的治療方案。

（2）診斷和治療方案已明確的慢性心衰患者，需要調整用藥劑量和監(jiān)測病情。

4.二級以上醫(yī)院轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的標準。

（1）診斷明確、治療方案確定、合并癥控制良好的心衰穩(wěn)定期患者及終末期心衰患者(安寧療護)。

（2）診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。

摘自：醫(yī)政醫(yī)管局