［摘要］目的：基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)分析聶惠民治療月經后期的臨床用藥規(guī)律。方法：收集1999—2005年聶惠民治療月經后期的病案，采用頻次分析、關聯規(guī)則及復雜系統(tǒng)熵聚類法等數據挖掘方法，確定處方中各種藥物的使用頻次、四氣五味、歸經以及關聯規(guī)則，總結聶惠民治療月經后期的用藥規(guī)律及經驗。結果：對篩選出的137個處方進行分析，處方中使用頻次較高的藥物有當歸、柴胡、川芎、赤芍、熟地黃、生地黃、炒白芍、牡蠣、黨參、龍骨等，藥物四氣以寒、溫、平為主，五味以苦、甘、辛居多，主要歸肝、脾、心、腎經，常用的藥物組合有川芎、當歸，當歸、柴胡，赤芍、川芎，赤芍、當歸，熟地黃、當歸等。依據藥物之間的關聯規(guī)則，挖掘出蟬蛻、桑葉、桑白皮等5組核心組合及由此構成的5首新處方。結論：聶惠民尤善于從郁論治，解郁調經法為治療月經后期的基本方法，靈活運用經方，常用經方合方加減治療。

月經后期是指月經周期延后7 d以上，甚至3～5個月一行，亦稱經行后期、月經延后等。隨著人們生活節(jié)奏加快、飲食結構改變、精神壓力增大，月經后期呈逐年上升趨勢，已經成為困擾女性的一種常見病、多發(fā)病。北京中醫(yī)藥大學聶惠民教授為全國名中醫(yī)，首都名醫(yī)，傷寒大家，臨床擅長治療脾胃、婦科、兒科等常見病、多發(fā)病以及各種疑難雜癥，在月經病診療方面具有豐富的經驗。

中醫(yī)傳承輔助平臺將一般統(tǒng)計法、文本挖掘、關聯規(guī)則、復雜系統(tǒng)熵聚類法等分析方法加以集成，不僅可以闡明和總結藥物應用的一般規(guī)律，而且可以發(fā)現潛在的藥物組合與候選新方，全方位展示名老中醫(yī)用藥經驗。本次研究基于此系統(tǒng)，分析闡明聶惠民治療月經后期的臨床用藥規(guī)律及思路。

本次研究的處方來源于聶惠民教授1999～2005年的出診病歷。以張玉珍主編的《中醫(yī)婦科學》教材中所記載的月經后期的主要癥狀為辨證標準，并通過鑒別診斷排除早孕、生殖器器質性病變、全身性疾病等，共篩選出137首處方。

2.1  分析軟件

“中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.50）”軟件，由中國中醫(yī)科學院中藥研究所提供。

2.2  數據的規(guī)范化處理及處方錄入

癥狀名稱參照朱文鋒主編的《中醫(yī)診斷學》中的術語進行規(guī)范，如午后低熱規(guī)范為潮熱、尿頻規(guī)范為小便頻數等，中藥名稱參照2000年版的《中華人民共和國藥典》中的藥物名稱進行規(guī)范，如元胡規(guī)范為延胡索、雙花規(guī)范為金銀花、坤草規(guī)范為益母草等。

將經過上述篩選并規(guī)范后的病歷，錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.50）”中，為了確保數據的準確性，采用一人錄入一人核對的方式進行。

2.3  數據分析

2.3.1  基本情況統(tǒng)計分析（頻次分析）  針對藥物的信息統(tǒng)計，在系統(tǒng)界面選擇“統(tǒng)計報表”，之后在方劑統(tǒng)計中“中醫(yī)疾病”處輸入“月經后期”提取數據源，點開“基本信息統(tǒng)計”依次選擇“藥物頻次”“四氣統(tǒng)計”“五味統(tǒng)計”和“歸經統(tǒng)計”。

針對癥狀的信息統(tǒng)計，在系統(tǒng)界面選擇“統(tǒng)計報表”，之后在醫(yī)案統(tǒng)計中“中醫(yī)疾病”處輸入“月經后期”提取數據源，選擇“癥狀統(tǒng)計”。

2.3.2  組方規(guī)律分析  在系統(tǒng)界面選擇“數據分析”，之后在“方劑分析”中“中醫(yī)疾病”處輸入“月經后期”提取數據源，選擇“組方規(guī)律”，將支持度個數（指藥物組合在所選處方中出現的頻次）設為60，置信度（“->”左邊為A，右邊為B，當A藥物出現時，B藥物出現的概率）設為0.95，分別導出“用藥模式”“規(guī)則分析”的結果，并可進行網絡可視化展示。

2.3.3  新方分析  按照上述關聯分析的步驟提取數據源，選擇“新方分析”，根據處方的數量、結合經驗判斷及對不同參數提取數據的預讀，設置合適的相關度及懲罰度，將“相關度”設為5，“懲罰度”設為2，首先進行聚類（核心算法包括改進的互信息法、復雜系統(tǒng)熵聚類法），可以得出兩兩藥物的關聯系數。然后點擊“提取組合”（核心算法是無監(jiān)督的熵層次聚類），可以發(fā)現新方組合并進行網絡可視化展示。

3.1  頻次分析

137首處方共包含135味中藥，其中當歸、柴胡、川芎、赤芍、熟地黃、生地黃、炒白芍、牡蠣、黨參、龍骨使用頻次較高，常用藥物（出現頻次≥10次）49味，使用頻次從高到低，見表1。此外所含135味中藥，分別涉及補虛藥35味、共出現763次，清熱藥18味、共出現345次，活血化瘀藥12味、共出現441次，化痰止咳平喘藥10味、共出現96次，理氣藥9味、共出現136次，解表藥9味、共出現178次，利水滲濕藥8味、共出現48次，化濕藥5味、共出現52次，平肝息風藥5味、共出現90次，安神藥4味、共出現92次，祛風濕藥4味、共出現17次，收澀藥4味、共出現19次，消食藥4味、共出現29次，瀉下藥3味、共出現13次，溫里藥2味、共出現5次，開竅藥1味、共出現1次，驅蟲藥1味、共出現1次，止血藥1味、共出現9次，見表2。藥物歸經方面，主要歸肝、脾、心、腎經，見表3。藥物四氣方面，寒、溫、平性藥物占比較大，分別為41.98%、34.48%、21.40%，涼性藥物與熱性藥物占比極小，分別是1.92%、0.93%。藥物五味方面，苦、甘、辛味藥物占主要比例，分別是33.00%、32.63%、22.75%，酸、咸、澀味藥物所占比例較小，分別是6.00%、3.20%、2.42%。

137首處方治療的癥狀統(tǒng)計，出現最多的舌象分別是苔薄舌尖紅，脈象是脈沉弦細，最常伴隨的其他癥狀是月經量少、腹痛、大便干、胃脘痛等。出現頻次在5次以上的主要癥狀有33個，將癥狀頻次從高到低排列，見表4。

對聶惠民教授治療月經后期的137首處方，在支持度為60條件下，進行藥物劑量統(tǒng)計，見表5。

3.2  基于關聯規(guī)則分析的藥物組合規(guī)律研究

137首處方中，支持度為60條件下，將藥物組合頻次≥101次排序見表6，其中排名前三位的分別是川芎與當歸、當歸與柴胡、赤芍與川芎。根據同現關系，將核心藥物組合設定支持度為60條件下的網絡展示，見圖1，支持度設定為100條件下的網絡展示，見圖2。在上述基礎上，將置信度設為0.95進行關聯規(guī)則分析后，得出藥物之間的關聯規(guī)則，見表7（因篇幅有限，僅列出置信度為1的前20個組合）。

3.3  基于熵方法的藥物關聯度及新方分析

3.3.1  基于改進的互信息法的藥物間關聯度分析

通過設置相關度與懲罰度對137首處方進行聚類分析，得到方劑中兩兩藥物的關聯度，將關聯系數在0.037以上藥對列表，見表8。

3.3.2  基于無監(jiān)督熵層次聚類的新組合及新方分析

在上述聚類的基礎上，點擊系統(tǒng)中的“提取組合”，采用無監(jiān)督熵層次聚類算法，挖掘出可聚類成新方的核心組合，見表9。兩組核心組合聚合成5個新處方，見表10。

4.1  活用經方，善用合方，從郁論治

聶老師認為“百病皆生于郁”，此處之“郁”應理解為廣義之郁，包含氣郁、血郁、痰郁、濕郁、熱郁、食郁等，而諸郁當中又以氣郁為主。疏暢氣機是治郁的總原則。《素問·陰陽離合論》曰：“太陽主開，陽明主闔，少陽主樞?！鄙訇枠袡C不利，三焦失暢，?？捎蓺夥植把?，血分波及水分，如小柴胡湯的7個或然證。聶老師認為少陽證涉及面廣，是六經病中多層次、多變證的一類病證，只要樞機利、道路通，陳菀能去，津血能生，病邪可祛，諸癥可除，常用柴胡劑群治療由郁引起的月經后期病證。如柴胡四物湯調血藥治療月經后期兼月經量少，柴胡破瘀湯合化瘀藥治療月經后期兼經血有血塊，柴胡加龍骨牡蠣合鎮(zhèn)驚藥治療月經后期兼心煩、不寐，半夏瀉心湯合消痞藥治療月經后期兼胃痛、腹痛，大柴胡湯合通下藥治療月經后期兼大便秘結。通過用藥頻次統(tǒng)計顯示，當歸、柴胡、川芎、赤芍、熟地黃、生地黃、炒白芍、牡蠣、黨參、龍骨、香附、丹參、炙甘草、黃芩、法半夏、雞血藤、紅花、郁金、黃芪、太子參、枳殼等出現頻次較高，這些藥物恰為四物湯、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散、柴胡破瘀湯、當歸補血湯等的核心組成成分。

4.2  尤重調血，審因論治

聶老師認為“婦人以血為本，以氣為用”，血海的充盈、氣機的疏利對月經按期來潮極為重要，以解郁調經法為治療月經后期的基本方法，以柴胡四物湯為基本方進行加減，如圖2。針對月經后期的病因病機，朱丹溪在《丹溪心法·婦人門》中提及“婦人經水過期，血少也……過期紫黑有塊，亦血熱也……過期淡色來者，痰多也……過期而來，乃是血虛”，血虛、血熱、痰多均導致月經后期?，F今婦人病不僅可見血虛，且常伴有血熱、血瘀，因此補血、涼血、理血是聶老師治療婦科病的常用方法。按照藥物分類，藥味數目以及使用頻次統(tǒng)計結果顯示，137首處方中包含18類中藥，其中補虛藥使用頻次最高，以補氣藥與補血藥使用為主，活血化瘀藥次之，清熱藥緊隨其后，解表藥、理氣藥的使用亦不少。聶老師強調月經后期常常虛實相兼，寒熱錯雜，甘寒之中不忘辛溫行氣之品，使補而不滯，辛溫之中不忘苦寒之品使升降相因，苦寒之中不忘甘寒之品使火瀉而水不與之俱泄，即瀉不傷陰，總之以平為期。

4.3  重視配伍，善用藥對

聶老師強調“藥對”不同功能的協(xié)同及主輔作用的發(fā)揮。在137首處方中，常用藥物組合有川芎、當歸，當歸、柴胡，赤芍、川芎，赤芍、當歸，熟地黃、當歸，赤芍、川芎、當歸，生地黃、當歸，熟地黃、生地黃等，其中2味藥物組合的關聯性極強的有川芎、當歸，熟地黃、當歸，生地黃、當歸，龍骨、牡蠣，生地黃、熟地黃，炒白芍、赤芍。川芎其性善散，走肝經，血中之氣藥。當歸味甘而重，專能補血，其氣輕而辛，又能行血，亦為血中之氣藥。二藥相合，活血、養(yǎng)血、行氣三者并舉，潤燥相濟，使祛瘀而不傷氣血，補血而不致氣滯血瘀。熟地黃肝腎并補，善滋陰養(yǎng)血調經，配當歸共奏滋陰養(yǎng)血調經之功。生地黃清熱涼血、滋陰生津，當歸補血和血、潤腸通便，二藥相合補中有通、有瀉，是治療陰虛夾熱且大便干的常用藥對。龍骨、牡蠣二藥為質重沉降之品，二藥合用鎮(zhèn)潛固澀、養(yǎng)陰攝陽，尤能安魂強魄、補養(yǎng)精神，此外亦能斂瘡生肌，為月經后期兼有胃脘痛、心煩、驚悸、不寐的常用藥對。生地黃性寒，長于生津，熟地黃性溫，長于補髓，二藥寒溫互制，性趨于平，共奏滋陰補血之效。赤芍涼血活血，白芍養(yǎng)血斂陰，二藥養(yǎng)陰不斂邪，涼而不傷正，且能緩急止痛，為月經后期伴有腹痛的常用藥對。基于改進互信息法的藥物關聯度分析，可以將出現頻次低但卻有高度相關性的藥對挖掘出來，關聯性較高的藥對有砂仁、生地黃，熟地黃、白芍，砂仁、赤芍，砂仁、神曲、熟地黃、紅花，川芎、紅花等，多為補血活血調經藥與行氣藥相配伍，林佩琴在《類證治裁》中言：“血隨氣行，經不調多由于氣。”氣行則血行，氣止則血止，氣滯則血滯，氣機的正常運行對月經的按期來潮起至關重要的作用，故聶老師治療月經后期調經必兼行氣藥。

4.4  量隨證變，靈活加減

唐容川曰：“仲景用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證亦一藥。”聶老師認為這正是仲景加減用藥的原則，不僅包括藥味的增添，而且包含藥量的加減。當歸為婦科之良藥，活血補血中亦兼行走之性，聶老師在治療氣滯血瘀型月經后期兼大便干燥或便滯不爽中常常將其加至15 g。川芎，血中氣藥，上行頭目，中開郁解，下走血海，在治療氣血郁滯較重常兼乳房脹痛、頭暈、血塊較多、舌質紫暗的月經后期中常與當歸聯用至10 g。黃芪，補氣之圣藥，常與當歸相合。因氣無形，血有形，有形不能速生，必得無形之氣以生之?！包S芪用之于當歸中，自能助之以生血”，在治療氣血虧虛嚴重的情況下，經常用至40 g?！褒埞悄馨不?，牡蠣能強魂?；昶前矎?，精神自足，虛弱自愈也”（張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》），牡蠣亦能除“女子帶下赤白”，聶老師在治療月經后期兼失眠、多夢、帶下量多中多用至30 g，若情況嚴重，常加至40 g。但龍骨、牡蠣多咸寒，若患者脾胃多虛寒，常常減量至15 g。此外，牡蠣能除“鼠瘺”（鼠瘺多位于頸肢腋之間），聶老師在治療月經后期兼乳房脹痛、脅下痞滿的情況下，常加入牡蠣40 g以軟堅散結。芍藥，白者益脾，能于土中瀉木，赤者散邪，能行血中之滯，聶老師常將二者各12 g聯用治療血虛血瘀的月經后期。若患者兼有腹痛，常將白芍用至15 g以緩急止痛。總之，藥量的加減需要因證、因癥、因人而制宜。

4.5  肝脾同調，兼顧心腎

統(tǒng)計顯示，聶老師常用藥物主要歸肝、脾、心、腎經，結合舌脈及出現頻次較高的伴隨癥狀如月經量少、腹痛、大便干等發(fā)現，月經后期常伴隨著脾胃、心系等疾病。聶老師尤擅于從肝論治，女子以肝為先天，平素善郁，木失條暢，肝不藏血，經血不調，肝木失調必累及脾土，常常肝脾同調?！秲冉洝吩疲骸岸栔“l(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風消，其傳為息賁?！迸佑胁坏秒[曲之事，郁之于心，心氣不開，脾氣不化，心不能生血，脾不能化血，入二陽之血海無余，月經不下，故常健脾養(yǎng)心以養(yǎng)血脈。腎藏精，為先天之本，與經血的來潮極為密切，陰虛者宜甘潤壯水以滋養(yǎng)，陽虛宜甘溫補火以壯陽。

4.6  病證結合，隨證治之

基于無監(jiān)督熵層次聚類得到聶老師治療月經后期的5對核心組合，由此聚合成的5組新方：①蟬蛻、桑葉、桑白皮、防風，②太子參、麥冬、川貝母、玄參，③炒白術、黃柏、薏苡仁、熟地黃、川芎、生地黃、炒白芍、赤芍，④女貞子、雞血藤、制鱉甲、黃芩、桃仁、牛膝、路路通，⑤白茅根、牡丹皮、柴胡、金銀花。第一組藥物辛涼行散走表，清肝經郁積氣分之熱，第五組藥物苦寒入肝經血分，清肝經郁積血分之熱，兩組藥物相合可用于治療月經后期伴有痤瘡的肝郁化火病證。第二組藥物均歸肺經，太子參合麥冬補肺而潤肺養(yǎng)陰，麥冬合玄參養(yǎng)肺陰、清肺熱，川貝母合玄參，養(yǎng)陰清熱兼軟堅散結，可用于治療月經后期伴有咽喉腫痛、咳嗽的肺腎陰虛兼肺有伏火病證。第三組藥物補血活血之中加有清熱涼血、燥濕利水之品，補中有清，潤中有燥，用于治療月經后期伴帶下量多的肝腎陰虛、下焦?jié)駸岵∽C。第四組藥物于養(yǎng)血活血之中兼有通利之品，可用于治療月經延后3～5個月行經一次的瘀滯較甚的病證。

基于中醫(yī)傳承輔助平臺，采用頻次統(tǒng)計、關聯規(guī)則分析可以獲得聶老師治療月經后期用藥的高頻次高相關的顯性經驗，采用聚類算法可獲得用藥的低頻次高相關的隱形經驗。據此，可以從不同角度全方位地展示聶老師的用藥經驗。當然，所得結果必須結合臨床實際進行全面客觀地分析，才能更好地繼承與發(fā)揚名老中醫(yī)經驗。

編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)藥大學學報》2019年第1期，本期原文見鏈接。

責任編輯：胡春雨