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在臨床上，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有些患者尿常規(guī)提示：尿酮+，但患者看上去很好，但在書本上，酮癥酸中毒，尤其是糖尿病酮癥酸中毒是一個很危重的急證。在重癥監(jiān)護室里，也收治過兩例酮癥酸中毒的患者，患者確實發(fā)展急快，其中一例印象很深刻，老師在轉(zhuǎn)運途中，患者已經(jīng)瞳孔散大。還有一例，主訴3天內(nèi)腹痛嘔吐，診斷酮癥酸中毒轉(zhuǎn)入，患者還合并有其他基礎(chǔ)疾病，但治療期間復查尿常規(guī)尿酮正?！詈筮@兩個病例都走向了不歸路。根據(jù)我的臨床實習經(jīng)歷，有些老師會很在意尿酮+，并給予積極補液，補充能量；有些大夫根本不在意；有些會診斷酮癥酸中毒，具體處理不太清楚。之前寫過一篇關(guān)于酮癥的文章，饑餓也會導致酮癥，比如腫瘤患者，在化療期間，由于化療的副作用，患者不思進食，幾天沒好好吃東西，結(jié)果人瘦了，一來復查，尿酮+，這類患者我經(jīng)歷過，老師給予積極補液，很快患者尿酮就轉(zhuǎn)為正常。那么尿酮到底對酮癥酸中毒，尤其是糖尿病酮癥酸中毒患者有什么具體指導意義呢？下面讓我們來看指南怎么說。尿酮檢測：該法的主要不足在于無法檢測酮癥時濃度最高、且與病情平行的β-羥丁酸水平，且結(jié)果只能定性或半定量顯示。在血酮檢測技術(shù)開展前，臨床使用多次尿酮體陰性為靜脈胰島素轉(zhuǎn)換為皮下胰島素治療的標志。但尿酮檢出的是丙酮和乙酰乙酸，后二者在病情緩解時在酮體中所占比重反而上升，評估具有滯后性。研究顯示在尿酮轉(zhuǎn)陰13 h 前，患者的血酮體水平已降至正常，故根據(jù)尿酮轉(zhuǎn)陰調(diào)整胰島素輸注可能會延長患者住院治療時間。血酮檢測：直接針對酮癥時濃度最高、且與病情平行的β-羥丁酸水平進行檢測，反應(yīng)產(chǎn)物可通過以下方法測定：(1) 分光光度法，可進行定量測定，多在檢驗科生化分析儀上使用；(2) 電化學法，可進行定量測定,多在床旁檢測技術(shù)(POCT)血酮檢測試紙上使用，如血酮試紙。血酮試紙是酮癥診治中較為理想的檢測方式。血酮與尿酮的關(guān)系：目前使用的尿酮測定方法只能測定乙酰乙酸(靈敏度約為50 mg/ L)及丙酮(靈敏度約為500 mg/ L)，不能測定β-羥丁酸。尿酮與血酮有一定相關(guān)性，但并不呈線性關(guān)系：尿酮+相當于血β-羥丁酸濃度0. 5 mmol/ L(血酮儀測得)，尿酮++相當于0. 7 mmol/ L,尿酮+++相當于3 mmol/ L。研究顯示，治療開始的時候血酮與尿酮無相關(guān)性，平均治療7. 8 h 血酮和尿酮才有相關(guān)性 。研究發(fā)現(xiàn),在血糖>13. 9 mmol/ L 時，尿酮診斷DKA 陽性率低于血酮(58% 對93%, P<0. 001),且尿酮診斷DKA 較血酮滯后約1 h。需要注意的是糖尿病酮癥患者腎功能嚴重損傷而腎閾值增高時，尿酮體可減少，甚至完全消失。血酮水平還有一定的預(yù)測預(yù)后價值，但尿酮水平則無預(yù)后預(yù)測價值：患者住院天數(shù)與血酮相關(guān)但與尿酮不相關(guān)；血酮儀測得的血酮每增加1 mmol/ L，死亡率增加24%；生化儀測得的血酮每增加1 mmol/ L，死亡率增加93%；尿酮水平每增加1 mmol/ L，死亡率增加5%。酮癥診斷：英國成人DKA 指南和《中國高血糖危象診斷與治療指南》將血酮體≥3 mmol/ L 或尿酮體陽性(即尿酮體檢測++以上)作為DKA 診斷的三大重要標準之一，后者還建議隨機血糖反復高于13. 9 mmol/ L 的患者進行床旁血酮檢測，以篩查DK 及DKA 的狀態(tài)。現(xiàn)在應(yīng)該清楚了吧。尿酮在診斷糖尿病酸中毒方面有一定的滯后性，且不與病情平行，還容易受患者腎功能的影響，如果患者一時無尿，反而更糟。因此，使用尿酮診斷和評估酮癥酸中毒有一定的局限性。指南中建議尿酮++以上，且血糖較高時，高度懷疑酮癥酸中毒，就該開始搶救了。而血酮，尤其是便攜式血酮儀，對治療的監(jiān)測和評估更具有方便性和時效性。那么如果一家醫(yī)院，不能做血酮檢測，治療難度將加大，對專業(yè)知識的要求也更高。不知道大家醫(yī)院怎么樣，作為一家三甲醫(yī)院，我們醫(yī)院不能測血酮，血氨也不能測……血酮與血糖、血pH、血HCO-3 等指標的關(guān)系：血酮與血糖存在一定的相關(guān)性，且相關(guān)性好于尿酮和血糖的相關(guān)性。血酮還與血pH 值和陰離子隙高度相關(guān)。但尿酮與血HCO-3 和血pH 值無相關(guān)性。*血酮與血HCO-3 具有較好的相關(guān)性： 在兒童，血HCO-3 18 mmol/ L 對應(yīng)的血β-羥丁酸約為3mmol/ L；血HCO-3 15 mmol/ L 對應(yīng)的血β-羥丁酸濃度為4. 4 mmol/ L；血HCO-3 10 mol/ L 對應(yīng)的血β-羥丁酸為7. 7 mmol/ L； 于成人，血HCO-3 18 mmol/ L 對應(yīng)的血β-羥丁酸為3. 8 mmol/ L,血HCO-3 15 mmol/ L 對應(yīng)的血β-羥丁酸為5. 1 mmol/ L；血HCO-3 10 mmol/ L 對應(yīng)的血β-羥丁酸為8. 9 mmol/ L。PS：時間緊，隨手寫了寫，復制了一下指南，希望給大家一些啟示，還請大家多多包涵。大家還是進一步系統(tǒng)學習指南吧，包括酮體的代謝，和酮癥酸中毒的系統(tǒng)診療流程。請參考《中國糖尿病血酮監(jiān)測專家共識》。
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