作者： 張統(tǒng)一 唐健雄

文章來(lái)源：國(guó)際外科學(xué)雜志,2018,45( 10 )

外科手術(shù)微創(chuàng)化已經(jīng)成為當(dāng)下及未來(lái)外科手術(shù)的一個(gè)發(fā)展方向，腹腔鏡手術(shù)近10余年在國(guó)內(nèi)取得了很大的發(fā)展和成就，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于外科各個(gè)領(lǐng)域，其使用范圍也在隨著理論和技術(shù)以及相應(yīng)手術(shù)器械的發(fā)展進(jìn)步而不斷地?cái)U(kuò)大，但腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)仍舊有其局限性和禁區(qū)，尤其在急腹癥領(lǐng)域的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。

腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)在已成為急腹癥診斷和治療中的一種常用手段，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)腹腔鏡在急腹癥患者中應(yīng)用的證據(jù)及權(quán)威共識(shí)和指南較少，國(guó)外比較權(quán)威的有美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)(European Association for Endoscopic Surgery，EAES)發(fā)布的關(guān)于腹腔鏡技術(shù)用于急腹癥診治的指南和共識(shí)。

目前，腹腔鏡手術(shù)在急腹癥診療中被大家認(rèn)可的適應(yīng)證包括急性闌尾炎、急性膽囊炎和消化性潰瘍穿孔、急性婦科疾病等，在結(jié)腸穿孔、急性腸梗阻、急性膽管炎、急性胰腺炎、腹部外傷等疾病中的應(yīng)用還有較多爭(zhēng)議。筆者現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及個(gè)人臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)，就腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診療中的應(yīng)用談一下個(gè)人認(rèn)識(shí)和體會(huì)。

一、達(dá)成共識(shí)的腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證

1．急性闌尾炎

急性闌尾炎是最常見(jiàn)的外科急腹癥，診斷相對(duì)容易，但仍有相當(dāng)?shù)穆┰\率和誤診率。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy，LA)相對(duì)于傳統(tǒng)的開放闌尾切除術(shù)具有相當(dāng)大的優(yōu)勢(shì)。有報(bào)道表明，有14%～27%的患者術(shù)前診斷為闌尾炎，術(shù)后確診為其他疾病，還有10%～15%的患者在施行闌尾切除術(shù)后，病理檢查為正常闌尾。

對(duì)于這部分患者，腹腔鏡是一種診斷手段，EAES關(guān)于腹腔鏡技術(shù)用于急腹癥診治的指南也指出，假如腹腔鏡探查手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀可能并不是由闌尾炎引起的，則應(yīng)該保留闌尾。

對(duì)比傳統(tǒng)的開放闌尾切除術(shù)，LA對(duì)異位的闌尾更容易發(fā)現(xiàn)和處理，術(shù)后切口感染率降低、手術(shù)切口更小、更加美觀，術(shù)后疼痛減輕，胃腸功能恢復(fù)快、進(jìn)食早，尤其是在肥胖患者中優(yōu)勢(shì)更加明顯。Masoomi等發(fā)現(xiàn)，在肥胖的急性闌尾炎患者中，LA的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與開腹手術(shù)組比較均顯著降低，且住院時(shí)間明顯縮短。

筆者體會(huì)，對(duì)發(fā)病時(shí)間在72 h以內(nèi)，局部未形成粘連包塊的急性闌尾炎病例，均可行腹腔鏡手術(shù)治療；且腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)于開放手術(shù)，更易發(fā)現(xiàn)和處理異位闌尾及闌尾腫瘤，術(shù)后切口感染率較低，降低了誤診率和漏診率。

2．急性膽囊炎

急性膽囊炎患者的治療應(yīng)該首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)(EAES推薦級(jí)別A級(jí))，對(duì)于重癥但尚能耐受手術(shù)的患者(如高齡患者、膽囊膿腫形成、膽囊壞疽患者等)仍推薦行LC(EAES推薦級(jí)別B級(jí))。對(duì)暫時(shí)不具備手術(shù)條件的患者，可考慮保守治療或行經(jīng)皮穿刺膽囊引流術(shù)，待癥狀緩解，炎癥消退后，再創(chuàng)造手術(shù)條件，決定是否進(jìn)一步行LC。

LC在治療急性膽囊炎的有效性和安全性方面也有較多的數(shù)據(jù)支持。美國(guó)一項(xiàng)研究表明，LC較傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù)，能降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住院時(shí)間。

筆者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，90%以上的急性膽囊炎手術(shù)患者通過(guò)腹腔鏡手術(shù)完成，術(shù)后膽管損傷、出血等并發(fā)癥及圍手術(shù)期病死率與開放手術(shù)并無(wú)明顯差異。筆者個(gè)人體會(huì)，對(duì)能夠耐受全身麻醉，沒(méi)有多次上腹部手術(shù)史的患者，LC是安全有效的首選治療方案。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角結(jié)構(gòu)不清，容易發(fā)生膽管損傷，可逆行切除膽囊或行膽囊大部切除術(shù)。

3．消化性潰瘍穿孔

對(duì)于消化性潰瘍穿孔，腹部CT檢測(cè)對(duì)確診具有較高的靈敏性及準(zhǔn)確性，但在診斷不明確的情況下，臨床又高度懷疑有消化性潰瘍穿孔時(shí)，腹腔鏡探查是首選診斷手段，同時(shí)可兼顧治療。

消化性潰瘍穿孔治療中，最常用的手術(shù)方式是胃穿孔或十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。而在對(duì)比開腹手術(shù)及腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)中的研究發(fā)現(xiàn)，兩者的腹腔感染及肺部并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后疼痛更輕，胃腸功能恢復(fù)更早，住院時(shí)間更短。

在國(guó)外的一項(xiàng)報(bào)道中，腹腔鏡治療消化性潰瘍穿孔占6%，腹腔鏡治療組的再穿孔風(fēng)險(xiǎn)更高。而近年也有研究認(rèn)為兩者再手術(shù)率無(wú)明顯差異。

從筆者自身的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和治療體會(huì)來(lái)看，經(jīng)過(guò)選擇的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的消化性潰瘍穿孔患者，腹腔鏡手術(shù)是安全有效的，絕大多數(shù)患者能夠從腹腔鏡手術(shù)中獲益，從復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，腹腔鏡下胃穿孔或十二指腸穿孔修補(bǔ)后，再次手術(shù)概率并不高于開放手術(shù)，且術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，胃管拔除時(shí)間更早，患者個(gè)人體驗(yàn)更好，接受度更高。但術(shù)中如懷疑腫瘤性穿孔或穿孔部位修補(bǔ)困難，應(yīng)根據(jù)術(shù)者自身情況，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，以保證手術(shù)安全。

二、存在爭(zhēng)議的腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證

1．急性腸梗阻

腹腔鏡手術(shù)在腸梗阻患者中應(yīng)用有較大爭(zhēng)議。根據(jù)Chen等的一項(xiàng)回顧性分析研究數(shù)據(jù)，小腸梗阻占腸梗阻的71.1%，其中粘連性小腸梗阻占62.0%，為腸梗阻的首要原因。目前對(duì)粘連性小腸梗阻是否是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，仍舊存在較大爭(zhēng)議，主要原因?yàn)槟c管擴(kuò)張導(dǎo)致空間受限，影響觀察及手術(shù)操作，容易誤傷腸管等，存在較高的中轉(zhuǎn)開腹率。

國(guó)外報(bào)道，目前腹腔鏡手術(shù)僅在部分粘連性小腸梗阻患者中選擇性考慮(EAES推薦級(jí)別C級(jí))，但尚缺少高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或前瞻性研究來(lái)支持。近年來(lái)也有Meta分析認(rèn)為，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡治療小腸梗阻具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、病死率低、住院時(shí)間短、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。

筆者認(rèn)為，對(duì)腹脹不明顯的高位小腸梗阻，對(duì)于具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，可以嘗試腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)腸腔擴(kuò)張明顯，低位小腸梗阻、結(jié)腸梗阻以及有多次手術(shù)史的病例，探查困難，中轉(zhuǎn)開腹率高，不建議行腹腔鏡手術(shù)探查及治療。

2．急性胰腺炎和急性膽管炎

對(duì)于輕癥急性膽源性胰腺炎患者，應(yīng)該在胰腺炎癥狀控制后，盡早施行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，如術(shù)前明確為膽管結(jié)石引起，則應(yīng)同時(shí)行膽總管切開，膽道鏡探查取石術(shù)或先行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)取石；對(duì)膽管結(jié)石導(dǎo)致的化膿性膽管炎，也應(yīng)盡早行ERCP取石或腹腔鏡膽管切開、膽道鏡探查取石術(shù)；有研究者認(rèn)為，急性膽管炎發(fā)作時(shí)，膽管壁水腫增厚，影響膽道鏡插入及取石，ERCP取石術(shù)相對(duì)腹腔鏡手術(shù)更加適用于此類患者。

筆者個(gè)人體會(huì)，對(duì)發(fā)病72 h以內(nèi)，無(wú)明顯高熱的患者，腹部CT或MRI評(píng)估局部炎癥情況后，可以嘗試行腹腔鏡手術(shù)下膽管切開取石，但此時(shí)均建議行T管引流，不建議行膽管一期縫合術(shù)。

對(duì)于重癥胰腺炎患者，容易出現(xiàn)多臟器功能障礙，早期診斷、早期干預(yù)處理尤為重要，出現(xiàn)胰腺壞死后，應(yīng)及時(shí)行清創(chuàng)引流術(shù)；根據(jù)筆者治療胰腺炎的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)一部分腹脹不明顯的患者，早期可選擇腹腔鏡下胰腺壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)，在腹腔鏡下切開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，清除引流小網(wǎng)膜囊內(nèi)壞死組織及滲液，并在腹腔鏡輔助下放置空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)管及三腔沖洗引流管；相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)在于出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、能盡早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；劣勢(shì)在于對(duì)于腹腔內(nèi)高壓、腹脹明顯的患者，視野及操作受限明顯，二氧化碳?xì)飧箤?duì)存在呼吸功能障礙的患者可能有一定的影響。對(duì)重癥胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征時(shí)，應(yīng)及時(shí)通過(guò)開放手術(shù)行剖腹減壓，腹腔鏡為禁忌證。

3．腹部創(chuàng)傷

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹部閉合型創(chuàng)傷，輔助檢查如B超及CT等檢查結(jié)果懷疑內(nèi)臟器官有損傷或檢查結(jié)果為陰性、臨床又高度懷疑有內(nèi)臟器官損傷的患者，需進(jìn)一步明確診斷，選擇腹腔鏡探查手術(shù)，既可以明確診斷，避免無(wú)謂的觀察等待導(dǎo)致病情加重，也可以避免非必要的損傷較大的剖腹探查手術(shù)，同時(shí)可以對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行初步的診斷定位和治療；

對(duì)空腔臟器損傷，如胃、小腸等的損傷，可以行腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù)；對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷，如脾破裂，可行腹腔鏡下脾切除術(shù)；肝臟損傷，可評(píng)估具體損傷情況，根據(jù)醫(yī)師自身腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)及水平，決定下一步的治療措施。對(duì)較復(fù)雜的情況，如十二指腸破裂、腹膜后臟器損傷出血等情況，可明確診斷及定位后，適時(shí)選擇是否需要進(jìn)一步開腹手術(shù)治療。

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的開放性腹部損傷，應(yīng)用診斷性腹腔鏡探查的診斷準(zhǔn)確性達(dá)75%，但也有報(bào)道提示總體上臟器損傷遺漏概率為19%～41%。腹腔鏡檢查對(duì)于診斷胸腹聯(lián)合傷造成的膈肌損傷也很有意義，因膈肌損傷的表現(xiàn)在臨床上和影像學(xué)檢查中常常都不典型。

筆者認(rèn)為，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的貫通性外傷患者，腹腔鏡探查可以降低漏診率，但從陽(yáng)性檢出率、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及患者本身意愿考慮，選擇腹腔鏡手術(shù)仍有爭(zhēng)議，對(duì)于腹部外傷，腹腔鏡技術(shù)適用于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的患者，若術(shù)中建立氣腹時(shí)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或術(shù)者探查后對(duì)有無(wú)遺漏的臟器損傷信心不足，應(yīng)即刻中轉(zhuǎn)，行剖腹探查術(shù)。

4．結(jié)腸穿孔

對(duì)經(jīng)過(guò)腸道準(zhǔn)備，行腸鏡檢查或者腸鏡下治療后引起的結(jié)腸穿孔，筆者認(rèn)為因腸道準(zhǔn)備充分，相對(duì)清潔，穿孔多發(fā)生在治療后即刻或者檢查治療后24 h內(nèi)，可行腹腔鏡下結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，多數(shù)患者預(yù)后良好。

如為結(jié)腸憩室穿孔，一般均存在憩室炎，腸道準(zhǔn)備欠佳，可視患者情況及穿孔部位，行腹腔鏡下腸段切除或沖洗引流、腹腔鏡輔助下結(jié)腸造口或末端回腸造口術(shù)等治療。如穿孔后腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重，糞汁性腹膜炎癥狀明顯，患者有感染性休克表現(xiàn)，則腹腔鏡手術(shù)為相對(duì)禁忌證，建議行開腹手術(shù)治療。

三、總結(jié)和展望

腹腔鏡已成為診治急腹癥常用的手段，相比傳統(tǒng)手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀、診治可同時(shí)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，其在符合條件的患者中具有較好的診斷和治療效果。

在急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔及婦科急腹癥診治方面的有效性和安全性已得到大家的認(rèn)可，在其他諸如急性腸梗阻、胰腺炎、腹部外傷等急腹癥中的使用仍存在爭(zhēng)議，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和更多臨床數(shù)據(jù)的支持，腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的適應(yīng)證越來(lái)越寬泛，越來(lái)越多的急性腹部疾病可由腹腔鏡成功診治。未來(lái)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)仍舊是外科手術(shù)的主流發(fā)展方向，與快速康復(fù)醫(yī)學(xué)理念結(jié)合，合理規(guī)范地運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)，可以降低急腹癥的誤診率和漏診率，從而讓越來(lái)越多的患者從中獲益。

參考文獻(xiàn)【略】