王付經(jīng)方研究院 

上課了，我們學習腎氣丸，這個方是《傷寒雜病論》中一個著名有效并且效果非常好的一個方。腎氣丸方的組成，有地黃（是干的）、附子、桂枝、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮。這個方在某種程度上，它的用量和六味地黃丸用量的比例關(guān)系是一樣的，就是多了幾味藥？多了附子、桂枝。我們在認識的時候，一定要重視方的用量，量主導方的作用力。這個方從張仲景的論述是丸劑。從今天的臨床應用，有個問題，藥店的腎氣丸絕大部分都不是張仲景的腎氣丸。是誰的？后人改變的。腎氣丸用的不是生地，而是熟地；用的不是桂枝而是肉桂，用的量不是附子、桂枝一兩，而是用的是附子、肉桂二兩，變化還是比較大的。生地是清的，熟地是溫的。附子、桂枝的量加大了，它不是真正的腎氣丸。有一個藥廠，它起了一個名字叫桂附地黃丸，這個桂附地黃丸也不是張仲景的腎氣丸的用量，由于量的不同，決定這個方治療的病證不完全相同。我們學習要學一個名副其實的腎氣丸。根據(jù)方中的用藥，應該是溫補腎陽，滋補腎陰。藥理作用比較多，抗自由基、改善微循環(huán)、改善腎功能、降血糖、抗突變（什么叫突變，就是會發(fā)生為腫瘤，細胞突變）、抗硬化（腦動脈硬化）、增強機體的免疫力。

學習腎氣丸治療中醫(yī)的證，有五大方面。從功能上來看是溫補腎陽，滋補腎陰?？偟膩碚f，這個證型是什么？腎陰陽俱虛證。第一大的方面是腰痛，這個腰痛包括應該有幾個大的方面，一個大的方面，中醫(yī)所說的腰痛，應該不應該包括西醫(yī)所說的泌尿系其中有個一腎吧？腎炎會不會出現(xiàn)腰痛？舉一個例子，今年上半年，有一個男同志，他來看病，是腎病綜合征，腰痛，但不是十分重的，就是尿中蛋白有四個加號。根據(jù)他的癥狀表現(xiàn)開腎氣丸，連續(xù)吃了一段時間，達到了預期治療目的。大概吃有三個多月，一檢查蛋白消除了。蛋白消除了，還沒有完全好，還需要鞏固治療。再一個方面，腰椎間盤突出，腰椎增生，會不會出現(xiàn)腰痛？只要出現(xiàn)腎陰陽兩虛的癥狀，可以用。再一個方面，婦科會不會出現(xiàn)腰痛？男科會不會出現(xiàn)腰痛？都會的。只要病證表現(xiàn)出現(xiàn)了陰陽俱虛，都可以開腎氣丸。

第二個方面腎陰陽俱虛消渴證，在一般情況下，消渴是陰虛還是陽虛呢？陰虛吧？有一個主要癥狀就是想喝水。糖尿病在絕大多數(shù)情況下，小便多還是少呢？是不是陰虛呢？小便多應該是什么呢？應該是陽虛。得出一個結(jié)論，在臨床實際中，凡是西醫(yī)所說的糖尿病，中醫(yī)所說的消渴，大多數(shù)都是陰陽兩虛。補充一個內(nèi)容，在前面學一個方叫六味地黃丸，六味地黃丸可以治療什么？腎陰虛。如果見到一個病人，吃六味地黃丸，癥狀可以改善，血糖會升高，因為地黃、山藥含糖量比較高，這樣的病越吃血糖越高。在臨床中治療糖尿病，要想把血糖降下去，必須重視用溫熱的藥。額外給同學們留一道思考題，治療消渴，在臨床中用腎氣丸的同時，應該再加哪一類的藥效果會最明顯？先作為一個思考題。單用腎氣丸，還有點局限性，應該再加一類的藥，病人一吃血糖在較短的時間內(nèi)就能降下來。

再舉一個例子，就是去年這個時候，中醫(yī)學院有一個女同學是糖尿病。我問她多長時間了？她說五年多了。她今年是20， 15歲就有了。我說你現(xiàn)在用什么藥？她說用胰島素。我跟她說，要堅持吃中藥，可以把胰島素停下來，她堅持吃藥，最后把胰島素停了，血糖基本上降到正常。我跟她怎樣說呢？把腎氣丸打成粉狀，一次吃10g來維持。她問我需要多長時間？她說吃三五年，我說可以，這是我們學習治療腎陰陽俱虛消渴癥。

第三大方面，腎陰陽俱虛腳氣證，一提到腳氣，這腳氣的病變部位在哪？張仲景在《傷寒雜病論》中論腳氣，有五個概念。腳氣不在腳上，在哪？在胸中。主要癥狀表現(xiàn)是胸悶、心慌、氣喘，相當于今天所說的冠心病。古代的人把冠心病說是什么？腳氣，這是一個腳氣。腎氣丸治療的第二個腳氣，下面舉個例子，在門診上班，有一個女同志來看病了，她不是走進來的，一個男同志把她抱進來的，她不會走路。往凳子上一坐，我問了這樣一句話，我說你的病多長時間啦？她沒有說她病多長時間了，她說她的大腿沒有小腿粗。一看，她的大腿就是皮包骨頭。用西醫(yī)的話就是肌肉萎縮了，小腿腫的大腿沒有小腿粗，什么?。繌闹嗅t(yī)說是腳氣，從西醫(yī)說有的說是重癥肌無力，有的說是肌肉萎縮，有的說是神經(jīng)肌肉病變。在這種情況下，根據(jù)病證表現(xiàn)，開腎氣丸，加了四味藥，加了防己、黃芪、白術(shù)、甘草。這個人她吃大概有四個多月，她又來了。第一次來她是被別人抱著，第二次來她是一個手抱著一個男同志的頭肩進來的，最后她是走進來的。這樣的病是非常難治的，但是從我們中醫(yī)只要堅持吃藥，都能取得一定的治療效果。大概就在兩年前，一個小男孩不到十歲，也是出現(xiàn)大腿沒有小腿粗，經(jīng)過有效的治療，恢復還是不錯多的。到目前為止，西醫(yī)還沒有一個明確的準確的說法，從我們中醫(yī)可以把它辨為腳氣。

第四個方面，陰陽俱虛微飲證，張仲景用的是微飲，后人說是痰飲。痰飲的病證表現(xiàn)主要在頭，相當于今天所說的腦動脈硬化，或者說是腦梗塞。它出現(xiàn)頭的病癥。比如說，就是這一周之前的上一周，我們中醫(yī)學院有一個男同學，帶著他的父親找我看病。什么??？腦梗塞。開什么方？腎氣丸。吃了一星期，他說癥狀改善了很多。

第五個方面，腎陰陽俱虛轉(zhuǎn)胞證。怎樣叫轉(zhuǎn)胞？我是怎樣認為的，指的是女同志,懷孕的女同志，出現(xiàn)了急性泌尿系的炎癥，相當于中醫(yī)所說的淋證,對于這樣的病，應該用什么藥？應該用利水的藥。用利水的藥雖然能治病，但是有一個弊端，用藥如果在定量方面把握得不太準確，會引起流產(chǎn)。張仲景根據(jù)他的治療經(jīng)驗，專門用腎氣丸來治療的。如果一個人不是懷孕了，最好不用這個方,這個方針對的病是一個特殊時期的一個病。

這是我們學習腎氣丸治療的病證是幾大方面？五大方面，核心的辨證癥狀要點，在臨床中，病人陽虛絕大部分都是手足不溫，畏寒怕冷，這是陽虛的癥狀。同時還有陰虛的癥狀，陰虛的癥狀是什么？因人不同癥狀表現(xiàn)不同，有的口舌生瘡，有的口腔潰瘍，有的咽喉不舒服，有的面色紅，有的口唇干燥。這說明陽虛的癥狀比較單一，陰虛的癥狀比較復雜，在一般情況下，陽虛應該在下；陰虛在上，就是火偏于上，寒偏于下。

下面我舉個例子，就是去年的上半年，我在門診上班，我們中醫(yī)學院有一個女老師帶著她的母親找我看病，她拿了三個都是精裝的筆記本，上面寫的是這個大夫治了半年，那個大夫治了快一年，這個大夫治了兩個月，最后是她開方治療。她母親頭是冰涼的，即便是夏天睡覺也得蓋個被子把頭包??；腳是熱的即便是冬天腳也得放到外邊。就是寒在上，熱在下。癥狀表現(xiàn)還有頭暈、目眩、心慌、咳嗽、脅脹、小便不利、大便不通等等癥狀表現(xiàn)，尤其是小便比較困難。我當時給她開腎氣丸，按照張仲景的原方原量又加了張仲景的另外一個方，叫當歸貝母苦參丸，最后達到了預期治療目的。這是我們學習有這樣的病證，就用這樣的方。

下面我們學習方藥與病證之間的關(guān)系，地黃是什么作用？滋補陰血，干地黃是生的，生地黃是什么？清熱的，清熱可以治療陰虛。附子、桂枝是干什么的？溫陽散寒的。我們想一個問題，也就是說陰血需要得到什么而化生？需要氣。山藥這一味藥是補氣，補氣可以化陽，實際上是陰陽并補。補氣應該偏于陽吧？但是我們學習山藥的時候，山藥是益氣化陰，這說明山藥既可以照顧到陽，又可以照顧到陰，陰得氣而化生。再一個方面，山藥是補氣的，陽虛在某種程度上，就是寒證加氣虛。附子、桂枝干什么的？散寒的。山藥是補氣的，正好可以治療陽虛。治療腎要針對臟腑的生理特性，腎的生理特性是主固藏的，應該用山茱萸。山茱萸這一味藥具有兩面性質(zhì)，性溫而助陽，味酸而益陰。用的茯苓協(xié)助山藥益氣，并制約山藥的弊端，即滋補壅滯。丹皮一方面清熱，再一個防止溫熱的藥傷陰。澤瀉防止滋補的藥壅滯氣機，這是我們學習腎氣丸，是陰陽并補。

下面看一個方叫地黃飲子，地黃飲子用的藥有地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、附子、五味子、肉桂、茯苓、麥冬、菖蒲、遠志。這個方根據(jù)藥物的組成，就是滋心腎陰，補心腎陽，開竅化痰。治療的病證就是心腎陰陽俱虛證。心，舌強不能語言；腎，足廢不能用，辨證的要點參考腎氣丸。我們學習可以把腎氣丸作為一個基礎(chǔ)方，在腎氣丸的基礎(chǔ)上，能不能加開竅化痰的藥？加遠志，菖蒲，是完全可行的。我們學習的關(guān)鍵是要學好基礎(chǔ)方，在基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)之上應該怎樣？加減變化。

再看一個方，龜鹿二仙膠實際上就是前面的某某方，去了好多藥，加了一個人參，它

是陰陽并補吧？七寶美髯丹，也是一個陰陽并補。我們可以把腎氣丸作為一個基礎(chǔ)方，在腎氣丸的基礎(chǔ)之上，可以加何首烏、當歸，治療頭發(fā)白，脫頭發(fā)。我們學方不需要學的太多，關(guān)鍵要把某一類的代表方學好，到臨床中應用就足夠用了。

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