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導(dǎo)語 肺曲霉病是臨床上較為常見的真菌感染，它一旦累及氣道，引起侵襲性支氣管曲霉?。↖TBA），其危險(xiǎn)性不亞于阻塞性支氣管毛霉病——哪些病人易合并ITBA？ITBA鏡下表現(xiàn)如何？ITBA怎樣治療？這例上海長海醫(yī)院「教科書級」的支氣管鏡操作相關(guān)大咯血的救治過程和相關(guān)思考將為大家解惑。 病例回顧 青年男性，25歲；因「反復(fù)發(fā)熱3月、面色蒼白1周，雙下肢出血點(diǎn)2日」收入長海醫(yī)院； 經(jīng)外周血及骨髓穿刺活檢，診斷為「急性髓細(xì)胞白血病」，予化療，化療后出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞降低，并逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴痰中帶血，胸部CT提示雙肺散在片狀高密度影，以右下肺明顯，考慮真菌感染可能，痰培養(yǎng)提示熏煙色曲霉，先后以兩性霉素及伏立康唑抗真菌治療，復(fù)查胸部CT提示雙肺片狀影好轉(zhuǎn)，右中下肺不均勻?qū)嵶冇?，右下葉支氣管及分支狹窄。 為進(jìn)一步明確病原學(xué)、并清理右下葉支氣管腔內(nèi)阻塞物以改善右下葉通氣和引流，行支氣管鏡檢查： 支氣管鏡檢查提示：右中間支氣管至右下葉支氣管腔內(nèi)大量壞死組織阻塞管腔，遂以活檢鉗鉗夾清理，并以冷凍探頭凍切清理 （凍切） （清理出來的壞死組織） 凍切后患者突然咳嗽明顯，伴大量鮮紅色血液從口鼻涌出…… 以下為教科書級的大咯血搶救過程 （1、體位改變）調(diào)整患者為右側(cè)臥位，支氣管鏡嘗試再次進(jìn)入氣道，因咯血量大（5分鐘1500ml）無法進(jìn)入（由于該操作為凍切，氣管鏡和冷凍探頭須同時(shí)拔出體外，因此需要提醒的是，一旦大咯血，謹(jǐn)慎退鏡?。?/strong>，（2、增加氧合）遂提高吸氧濃度，輕輕拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽，嘗試于氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，但患者咯血量大，呼吸困難明顯伴煩躁，無法平臥，換面罩吸氧，并以簡易呼吸器輔助呼吸 咯血10分鐘后患者出現(xiàn)窒息，口唇紫紺伴意識喪失，清除口鼻腔內(nèi)大量血凝塊后，（3、建立人工氣道）于間接喉鏡引導(dǎo)下氣管插管成功 遂成功再次插入支氣管鏡，（4、通暢氣道、改善通氣）吸除氣管內(nèi)血液及血凝塊，可見大量新鮮血液自右中間支氣管涌出，（5、局部藥物灌注止血）于該處注入凝血酶及腎上腺素，并用支氣管鏡清除左主支氣管內(nèi)血液后，（6、肺隔離）將氣管插管置入左主支氣管腔內(nèi)，球囊充氣后出血無法進(jìn)入左主，左肺行單肺通氣，并于（7、靜脈藥物止血）靜脈輸注垂體后葉素、血凝酶等止血藥物，并輸液維持血容量。 半小時(shí)后，患者咯血量減少，總出血量大于3000ml，血壓無法維持，急查血常規(guī)Hb 3g/L，患者心率及呼吸停止，雙側(cè)瞳孔放大，（8、維持循環(huán)系統(tǒng)）遂立即行心肺復(fù)蘇，并輸血，80分鐘后，患者心跳及自主呼吸恢復(fù)，右側(cè)支氣管咯血再次加重，反復(fù)行支氣管鏡吸引、調(diào)整氣管插管位置、氣囊填塞等仍無法控制出血，遂轉(zhuǎn)（9、急診手術(shù)）胸外科行開胸探查術(shù) 術(shù)中可見右下葉支氣管膜部撕裂，右中間支氣管遠(yuǎn)端及右下葉支氣管被曲霉侵蝕，組織壞死明顯，遂行右中葉、右下葉切除術(shù)。 出血停止?。?！ （手術(shù)切除標(biāo)本） 支氣管鏡取物為壞死的支氣管結(jié)構(gòu)，HE染色見支氣管黏膜徹底壞死，透明軟骨變性、壞死，壞死組織中可見大量曲霉菌絲及孢子（下圖左）。切除的右中下肺組織內(nèi)見積血（下圖右）。右中間段支氣管周圍組織大量壞死和曲霉侵犯。 （術(shù)后病理） 該例患者的成功救治得益于規(guī)范的救治流程、豐富的介入經(jīng)驗(yàn)以及默契的多學(xué)科配合，從最終手術(shù)病理可以看出曲霉的侵襲力極強(qiáng)，可破壞支氣管壁全層結(jié)構(gòu)以及管壁周圍組織。 然而，IDSA2016版侵襲性肺曲霉?。↖PA）指南，強(qiáng)烈推薦（中等證據(jù)等級）對于沒有手術(shù)禁忌癥的患者均應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查，BAL是診斷IPA的主要手段之一，而對于外周結(jié)節(jié)型的IPA或BALF回收量較少的情況，還應(yīng)進(jìn)行TBLB。而大約7%的IPA患者會合并侵襲性氣管支氣管曲霉?。↖TBA），因此，呼吸介入醫(yī)生應(yīng)了解ITBA的特征，并高度警惕潛在的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。 1 哪些病人易合并ITBA？ 中性粒細(xì)胞減少 血液系統(tǒng)惡性腫瘤 實(shí)體器官移植（尤其是肺）或造血干細(xì)胞移植 長期使用激素 需要注意的是，與中性粒細(xì)胞正常的患者不同，合并中性粒細(xì)胞減少患者，曲霉感染往往會累及血管壁！ 而有意思的是，使用集落刺激因子快速恢復(fù)中性粒細(xì)胞數(shù)量，是引起IPA肺部嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，其中大咯血是其致死的主要原因。 2 ITBA鏡下表現(xiàn)如何？ 長海醫(yī)院黃怡教授團(tuán)隊(duì)根據(jù)支氣管鏡下表現(xiàn)將侵襲性氣管支氣管曲霉病分為四大類型：
I型-淺表滲出型：粘膜表面炎性滲出，充血水腫，局限于粘膜和粘膜下層的淺表潰瘍，輕度偽膜形成、未造成明顯的氣道阻塞或深部浸潤。
II型-全層累及型：病灶累及支氣管基層，常合并大而深的潰瘍，廣泛的組織壞死累及軟骨并導(dǎo)致正常氣道結(jié)構(gòu)破壞。
III型-氣道梗阻型：因廣泛的偽膜、息肉樣肉芽組織或壞死組織形成，造成氣道閉塞或狹窄程度超過50%以上，但未累及氣道全層。
IV型-混合型：同時(shí)存在≥2種以上特征的病灶。 3 ITBA的治療？ 口服或靜脈使用抗真菌藥物； 鏡下局部治療：高頻電消融治療、冷凍治療、機(jī)械性清創(chuàng)、腔內(nèi)保留灌注兩性霉素B等。但需注意防治可能發(fā)生操作相關(guān)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥：全麻氣管插管、硬鏡、預(yù)置封堵球囊、多學(xué)科協(xié)作等。 作者：周國武、黃海東 |
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