摘要：

關(guān)于緊急無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）應(yīng)用的一些分析和病例回顧表明，臨床實(shí)際成功率往往低于試驗(yàn)研究，原因包括NIV患者選擇不當(dāng)或未能正確使用NIV，有必要對(duì)所有相關(guān)人員進(jìn)行適當(dāng)培訓(xùn)。本文討論的是一個(gè)團(tuán)隊(duì)所需要掌握的、不同的NIV應(yīng)用技能，以下各關(guān)鍵領(lǐng)域都提供了一些細(xì)節(jié)，但不全面，需要個(gè)人根據(jù)需要更深入的學(xué)習(xí)（閱讀、參加培訓(xùn)、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等）。

前言：這個(gè)問(wèn)題為何重要？

無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）已成為急性呼吸衰竭常規(guī)治療的一部分。對(duì)于急慢性高碳酸血癥型呼吸衰竭，尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的患者，它通常是首選的通氣支持方式。雖然缺乏相同的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證據(jù)基礎(chǔ)，但家庭NIV在胸壁畸形、神經(jīng)肌肉疾病、AECOPD或肥胖導(dǎo)致的慢性呼衰治療中得到了很好的應(yīng)用。并且NIV還應(yīng)用于低氧型呼吸衰竭，但通常在高強(qiáng)度重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中使用，患者可以得到嚴(yán)密監(jiān)控，一旦病情惡化可以迅速轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣。

臨床試驗(yàn)取得的完美結(jié)果，日常臨床實(shí)踐中往往很難見(jiàn)到。數(shù)據(jù)審核并不常見(jiàn)，但只要完成，結(jié)果往往會(huì)引起極大關(guān)注。然而，也有人對(duì)在日常使用NIV的工作方式表示關(guān)注。2008年一項(xiàng)針對(duì)緊急監(jiān)護(hù)、包括接受NIV治療的AECOPD住院患者在內(nèi)的國(guó)家審核中，囊括了來(lái)自232個(gè)醫(yī)院9716名患者的數(shù)據(jù)。令人失望的是，接受NIV治療的酸中毒患者比未接受NIV治療的酸中毒患者預(yù)后差。42%的進(jìn)展性或急性呼吸性酸中毒患者沒(méi)有遵循指南接受NIV治療。在氧氣使用方面，吸氧濃度不受限制的現(xiàn)象非常普遍，與機(jī)械通氣需求增加（其中22%的患者吸氧濃度>35% vs 9%的患者吸氧濃度<35%）及病死率增加相關(guān)（其中11.1%吸氧濃度>35% vs 7.2%吸氧濃度<35%）。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（BTS）自2010年至2013年連續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)審核，結(jié)果顯示病死率高。對(duì)此有很多的解釋?zhuān)热缭诖蠖鄶?shù)RCT研究中排除了高?；颊?，并且疾病終末期患者應(yīng)用NIV成功的可能性很小。然而，研究結(jié)果表明，與RCT相比，審核結(jié)果較差的主要原因是患者選擇不當(dāng)，而不是技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)

英國(guó)National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD)調(diào)查對(duì)AECOPD患者接受緊急NIV的情況進(jìn)行了審核。本次審核的主題是NIV的交互方式和從中吸取的教訓(xùn)，并提出NIV使用的幾個(gè)主要問(wèn)題，包括：

1、患者的選擇：雖然不推薦NIV用于肺炎住院患者，但有40%出現(xiàn)并發(fā)癥且病死率更高。

2、治療時(shí)機(jī)可能延誤：認(rèn)為27.4%的患者存在NIV使用延遲。

3、NIV使用地點(diǎn)：雖然事實(shí)表明NIV使用前pH值平均為7.24，但91%的患者治療地點(diǎn)并不是在監(jiān)護(hù)病房，而在一般普通病房就開(kāi)始使用NIV，病死率最高（59%）。

4、如果NIV失敗，病死率高、插管率低。

多數(shù)AECOPD患者使用NIV的決定，源于非專(zhuān)業(yè)人士（65%的患者）。其中18.8%的患者NIV使用不當(dāng)。NIV使用質(zhì)量很好的有27.5%，恰當(dāng)?shù)恼?8.5%，很差的4.4%，監(jiān)測(cè)頻率也不夠頻繁。這些數(shù)據(jù)也表明，對(duì)急診科所有臨床工作人員，進(jìn)行關(guān)于NIV患者的合理選擇、恰當(dāng)時(shí)機(jī)以及正確方式的培訓(xùn)至關(guān)重要。同樣的原則也適于家庭長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)通氣的使用。

成為NIV專(zhuān)家需要何種技能？

與任何干預(yù)措施一樣，操作者的技術(shù)以及掌握何時(shí)干預(yù)、何時(shí)不干預(yù)的相關(guān)知識(shí)，是成功的關(guān)鍵。雖然經(jīng)常建議進(jìn)行培訓(xùn)及能力評(píng)估，但有關(guān)文獻(xiàn)很少，且沒(méi)有國(guó)際認(rèn)可的評(píng)估框架。實(shí)際上，NCEPOD回顧發(fā)現(xiàn)45.4%的醫(yī)院職工沒(méi)有明確的勝任能力，卻在直接指導(dǎo)患者使用NIV。在本文中，我們探索了臨床醫(yī)生想要成為一名無(wú)論是急性環(huán)境，或是慢性家用環(huán)境下都能成功的NIV使用者所需掌握的技能，具體總結(jié)見(jiàn)圖1。

對(duì)生理學(xué)的理解很重要

當(dāng)呼吸肌泵為驅(qū)動(dòng)呼吸系統(tǒng)所做的功與其所承載的負(fù)荷存在不平衡時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭。理解各種情況下呼吸系統(tǒng)負(fù)荷/驅(qū)動(dòng)/載荷能力之間的關(guān)系如何十分重要，并且能夠影響標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療，以及在呼吸衰竭管理中如何應(yīng)用呼吸機(jī)。圖2表示一個(gè)COPD患者如何發(fā)展為呼吸衰竭。我們可以從中看到許多潛在、相互關(guān)聯(lián)的惡性循環(huán)，以此來(lái)解釋高危患者呼吸衰竭是如何迅速發(fā)展的，并且如何打斷一個(gè)惡性循環(huán)并用良性循環(huán)來(lái)替代，從而病情快速改善。例如，減少呼吸頻率，減輕吸氣肌負(fù)荷，意味著呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，就可以減少過(guò)度通氣，反過(guò)來(lái)又可以提高吸氣肌的力學(xué)優(yōu)勢(shì)，從而改善呼吸肌泵能力，進(jìn)一步降低呼吸頻率。肺泡通氣量得到改善，PH值恢復(fù)正常，酸中毒對(duì)呼吸肌功能的影響得以消除，這又進(jìn)一步提高肺的載荷能力。但是，也有一些因素不受機(jī)械通氣的直接影響（比如分泌物和支氣管收縮），這就強(qiáng)調(diào)需要最大限度的藥物治療作為輔助（需要提醒的是，對(duì)于像囊性纖維化之類(lèi)的患者，有效的NIV治療可能需要與物理療法配合，來(lái)有效清除分泌物；并且正壓可能會(huì)直接作用于氣道本身）。

與上述相比，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾?。∕ND）患者的醫(yī)療管理和通氣方式都有很大不同。支氣管舒張劑一般無(wú)效，但是分泌物的管理卻更為重要。由于肺順應(yīng)性不會(huì)增加，通常低通氣壓力就已足夠，但是由于肺外限制導(dǎo)致吸氣肌無(wú)力，通常需要外源性呼氣末正壓通氣（PEEP）來(lái)改善肺基底部的膨脹不全。

這是一個(gè)有用的訓(xùn)練，搞清負(fù)荷、驅(qū)動(dòng)、載荷能力如何受到任何需要NIV的條件的影響，以及呼吸機(jī)設(shè)置和治療的其他方面的重要含義。表1顯示了在常用NIV的兩種情況下，每個(gè)部分的相對(duì)貢獻(xiàn)

結(jié)合對(duì)呼吸生理學(xué)的理解，掌握呼吸機(jī)如何工作，以及與患者的異常生理機(jī)能之間如何相互作用十分重要。首先，了解不同類(lèi)型呼吸機(jī)的命名十分重要，因?yàn)槟壳昂粑鼨C(jī)模式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在不同的術(shù)語(yǔ)，以及描述同一事物的縮寫(xiě)詞也不統(tǒng)一。關(guān)于所有不同類(lèi)型呼吸機(jī)及其命名的詳細(xì)討論超出了本文范圍，關(guān)鍵是操作人員應(yīng)該了解呼吸機(jī)如何工作。

了解呼吸機(jī)吸氣和呼氣之間的轉(zhuǎn)換方式十分重要，因?yàn)闄C(jī)器的呼吸周期應(yīng)該與患者匹配，來(lái)保證其舒適度及最佳通氣支持。當(dāng)患者試圖呼氣時(shí)呼吸機(jī)卻在為患者送氣，患者會(huì)不舒適并且無(wú)效。

通氣時(shí)間由操作者設(shè)置（“控制”或“定時(shí)”）或由病人決定，“自主”或“輔助”通氣。呼吸機(jī)根據(jù)氣流的變化“觸發(fā)”吸氣并“周期性”轉(zhuǎn)換為呼氣。吸氣觸發(fā)失敗可能是因?yàn)椴∪藝?yán)重肌無(wú)力而不能產(chǎn)生足夠的吸氣氣流，或者是因?yàn)镃OPD存在內(nèi)源性PEEP；吸氣努力的第一步是克服肺泡內(nèi)正壓，只有當(dāng)肺泡壓力低于口/鼻的壓力時(shí)才會(huì)產(chǎn)生吸氣氣流。無(wú)效觸發(fā)的原因各不相同。在神經(jīng)肌肉性疾病患者中，觸發(fā)設(shè)置盡可能敏感十分重要。在COPD患者中，合適的外源性PEEP（或呼氣末氣道正壓（EPAP））設(shè)置可以有效提高觸發(fā)靈敏度、人機(jī)同步性，并且與單獨(dú)使用壓力支持相比，更好的減少呼吸做功。通常當(dāng)吸氣流速降至峰值百分比時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)換至呼氣狀態(tài)，如果呼吸機(jī)持續(xù)大量漏氣，即使患者已經(jīng)開(kāi)始呼氣，按照呼吸機(jī)的設(shè)定會(huì)繼續(xù)吸氣狀態(tài)，就會(huì)再次造成不適和無(wú)效通氣。

診斷技術(shù)

當(dāng)患者發(fā)展為呼吸衰竭/睡眠相關(guān)低通氣時(shí)需要使用NIV。無(wú)論是在慢性病程中主動(dòng)識(shí)別患者發(fā)生低通氣的風(fēng)險(xiǎn)，并在危急情況發(fā)生之前建立NIV，還是在病人發(fā)生危急情況時(shí)，立即正確地識(shí)別為什么會(huì)呼吸衰竭，診斷技巧和對(duì)病情自然發(fā)展過(guò)程的理解都十分重要。盡管有時(shí)癥狀很明顯，一些病人的呼吸衰竭是由肥胖或未經(jīng)診斷的神經(jīng)肌肉性疾?。ㄈ鏜ND）引起的，但因?yàn)橛写罅课鼰熓?，?jīng)常被誤診為COPD?；蛘呋颊叽_實(shí)存在COPD，但嚴(yán)重程度不足以解釋其他原因引起的呼吸衰竭。

患者接受適宜的藥物治療十分重要，可能會(huì)改善癥狀，但有時(shí)會(huì)不使用NIV（例如，重癥肌無(wú)力的準(zhǔn)確診斷和治療）。急性期過(guò)后試圖從有創(chuàng)轉(zhuǎn)為NIV時(shí)，清楚了解呼吸衰竭發(fā)生的原因并糾正可逆因素，最有可能使病人獲得最少的通氣支持。這包括非通氣支持，對(duì)于患者及其重要家屬、生活質(zhì)量、獨(dú)立性及花費(fèi)來(lái)說(shuō)，通氣支持也是越少越好。圖3展示了一些需要考慮的因素。一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)生、護(hù)士、理療師、語(yǔ)言治療師、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、心理學(xué)家等是重要的。其他專(zhuān)家的參與（如神經(jīng)學(xué)家及心血管專(zhuān)家）也十分重要，或者所需要的其他領(lǐng)域?qū)＜摇?/p>

為什么睡眠醫(yī)學(xué)知識(shí)十分重要

家用NIV通常在睡眠期間使用，因此睡眠生理學(xué)的知識(shí)十分重要。對(duì)于可能進(jìn)展為慢性呼吸衰竭的患者，首先在睡眠快速動(dòng)眼（REM）時(shí)期出現(xiàn)明顯異常，隨后為非快速動(dòng)眼時(shí)期的異常，最終發(fā)展為日間呼吸衰竭。暫時(shí)的低通氣會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）升高進(jìn)而引起酸中毒。腎臟則通過(guò)保留碳酸氫鹽使pH恢復(fù)正常，這會(huì)導(dǎo)致中樞對(duì)CO2化學(xué)敏感性下降，并引起標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根與剩余堿升高。在無(wú)低鉀血癥時(shí)，碳酸氫鹽與剩余堿升高表明夜間通氣不足（NH），應(yīng)在睡眠期間進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)。NH的癥狀無(wú)特異性，對(duì)高危人群保持高度警惕非常重要，尤其是所有神經(jīng)肌肉疾病和胸壁畸形的患者。

診斷NH不需要完整的多導(dǎo)睡眠圖。指脈氧監(jiān)測(cè)就可以知道患者存在缺氧，可以提供非常有用的信息，操作方便、成本低廉?？梢栽诩抑休p松進(jìn)行，使用數(shù)晚，并可以來(lái)回郵寄。呼氣末二氧化碳（EtCO2）檢測(cè)更低廉方便，但不能監(jiān)測(cè)存在自主呼吸肺病患者的PaCO2。極少用于NIV患者，因受其面罩和鼻咽部混合氣體的影響，結(jié)果不甚可信。使用現(xiàn)代化監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)(TcCO2)能真實(shí)準(zhǔn)確地反映PaCO2，傳感器優(yōu)先置于耳垂，可用于監(jiān)測(cè)NIV的治療效果，但該設(shè)備成本高得多，通常需要住院過(guò)夜。也可用于緊急情況和撤機(jī)。

對(duì)于某些患者，需要更詳細(xì)的呼吸變量睡眠研究來(lái)闡明上呼吸道阻塞和睡眠相關(guān)的低通氣對(duì)呼吸衰竭發(fā)展的影響，重要的是它們?nèi)绾螌?dǎo)致高碳酸血癥(圖4)。在阻塞性呼吸暫停期間，PaCO2升高，但通常隨著覺(jué)醒時(shí)的短暫過(guò)度通氣而恢復(fù)正常。但是，如果窒息時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或由于同時(shí)存在諸如呼吸肌無(wú)力或肥胖，而導(dǎo)致覺(jué)醒時(shí)肺通氣增加幅度有所減少，結(jié)果窒息期間CO2潴留多于覺(jué)醒期間的CO2排出，PaCO2上升并出現(xiàn)酸中毒，從而刺激腎臟碳酸氫鹽潴留（見(jiàn)上文）。這是對(duì)高碳酸血癥阻塞型睡眠呼吸暫停（OSA）最好的描述；如果應(yīng)用CPAP能控制上呼吸道，CO2潴留將不復(fù)存在——呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）下降正是合適的治療目標(biāo)，這可以通過(guò)機(jī)器的內(nèi)置軟件輕松獲取。這可能解釋了為什么肥胖低通氣綜合征的患者，即使基礎(chǔ)存在顯著的高碳酸血癥（平均60mmHg），CPAP也可以改善到與NIV相同的程度。相比之下，整個(gè)睡眠過(guò)程中都會(huì)出現(xiàn)低通氣，但在REM睡眠期表現(xiàn)得最為明顯，例如在患有神經(jīng)肌肉疾病的患者中，CO2在夜間逐漸升高，而在REM睡眠期升高最為顯著。對(duì)于這類(lèi)患者，需要逐漸增加通氣量并應(yīng)用NIV來(lái)糾正呼吸衰竭。目前的目標(biāo)參數(shù)是夜間CO2；AHI很容易從呼吸機(jī)中獲得，但較低的AHI不能表明治療是合理的。高碳酸血癥型OSA和NH通?？梢酝ㄟ^(guò)血氧測(cè)定來(lái)鑒別。OSA引起的高碳酸血癥，往往更嚴(yán)重，單憑血氧測(cè)定就可以輕易診斷。

為確保NIV的有效應(yīng)用，監(jiān)測(cè)睡眠期間的通氣效果和人機(jī)交互方式十分重要。最主要的治療終點(diǎn)是降低CO2，并且最好用現(xiàn)代經(jīng)皮監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)。使用NIV的目標(biāo)是使經(jīng)皮CO2理想化的降至正常或至少能得到改善，這也經(jīng)常能帶來(lái)氧飽和度的改善。如果FiO2正常（如NIV不添加氧氣），持續(xù)氧飽和度監(jiān)測(cè)是通氣改善的有效替代指標(biāo)。如果管路中添加了任何氧氣，這種作為有效替代指標(biāo)的作用就會(huì)喪失。

SOMNO NIV小組已經(jīng)就NIV過(guò)程中如何監(jiān)測(cè)給出了建議。首先應(yīng)了解呼吸機(jī)是如何工作的，尤其是不同的呼吸機(jī)模式對(duì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的影響。呼吸機(jī)提供的信息非常有用。NIV治療失敗表現(xiàn)為癥狀無(wú)改善及日間血?dú)饧觿〉痊F(xiàn)象，并且像大量漏氣以及AHI高等問(wèn)題也可以輕易被發(fā)現(xiàn)。此外，還可以使用簡(jiǎn)單的工具，如血氧測(cè)定法等進(jìn)行補(bǔ)充，以及呼吸多導(dǎo)描記圖，偶爾也可以使用完整的多導(dǎo)睡眠描記圖，以解決NIV期間的問(wèn)題。提出了一種建議，用于監(jiān)測(cè)夜間NIV的效果。本系列對(duì)于任何照護(hù)患者家庭呼吸機(jī)治療的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，都是必不可少的閱讀材料。表2強(qiáng)調(diào)了NH的識(shí)別步驟以及如何成功使用NIV。    

溝通技巧

關(guān)于應(yīng)用NIV，臨床醫(yī)生經(jīng)常要與生命垂危的患者進(jìn)行艱難的討論。不論是在家庭（討論氣管切開(kāi)）還是在緊急情況下（如升級(jí)為有創(chuàng)通氣或姑息治療）都是如此。做某件事總是比不做更容易，作為一名臨床醫(yī)生，你不太可能因?yàn)樽瞿臣露艿脚u(píng)。但是，你能做并不代表你應(yīng)該做，不恰當(dāng)?shù)厥褂脽o(wú)效的治療措施可能會(huì)帶來(lái)不必要的痛苦。為了讓患者做出盡可能明智的決定，必須以他們能夠理解的方式提供準(zhǔn)確的信息。需要了解疾病的自然發(fā)展過(guò)程，以及治療對(duì)疾病的影響。有時(shí)，病人想要所有的治療，卻沒(méi)意識(shí)到這樣做的缺點(diǎn)，也沒(méi)意識(shí)到這并不會(huì)讓他們回歸正常的生活。但是，最好的情況是，盡快回到自己的基線(xiàn)水平。相反的，患者可能因?yàn)椴划?dāng)?shù)谋^情緒和過(guò)分強(qiáng)調(diào)負(fù)面作用而拒絕某種治療，此時(shí)傾聽(tīng)就顯得非常重要。在某項(xiàng)研究中，讓醫(yī)生和患者對(duì)一次艱難談話(huà)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果醫(yī)生說(shuō)的很多，他們本身的滿(mǎn)意度會(huì)更高而患者的卻更低，如果醫(yī)生說(shuō)話(huà)較少，他們自身可能會(huì)覺(jué)得談話(huà)并不很順利，而患者的滿(mǎn)意度卻更高。臨床醫(yī)生不應(yīng)將自身的價(jià)值觀強(qiáng)加于患者，重度殘疾的患者仍可以擁有較好的生活質(zhì)量。事實(shí)上有研究發(fā)現(xiàn)，在某些方面患者對(duì)自己生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)甚至優(yōu)于照顧他們的護(hù)理員，這些護(hù)理人員也往往低估了患者的生活質(zhì)量而高估了機(jī)械通氣的負(fù)擔(dān)。

領(lǐng)導(dǎo)技巧

NIV需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者通常應(yīng)由某個(gè)醫(yī)生承擔(dān)，而事實(shí)往往并非如此。重要的是，必須有人對(duì)決策和行動(dòng)承擔(dān)最終責(zé)任，并確保整個(gè)團(tuán)隊(duì)能夠一起融洽工作。還要確保工作人員得到充分的培訓(xùn)，能力得到評(píng)估，提供的服務(wù)質(zhì)量良好。有些人天生就是領(lǐng)導(dǎo)者，有些人則需要特殊的訓(xùn)練。

教育

培訓(xùn)是任何臨床技能成功實(shí)施的關(guān)鍵，對(duì)于NIV來(lái)說(shuō)尤其如此。由于通常提供短期課程，因此這種培訓(xùn)比較容易。但是，一個(gè)人學(xué)過(guò)課程并不意味著就能勝任此工作，還應(yīng)需要對(duì)能力進(jìn)行正規(guī)評(píng)估（例如http://nipecportfolio./compro/ReadOnly/ rCAT/view.asp?compID=72或https://www.. uk/programmes/acute-niv/）。非常重要的是，任何正式的學(xué)習(xí)都應(yīng)輔以在職培訓(xùn)和復(fù)習(xí)課程。模擬軟件也是非常有用的資源（比如https://www./e-learning/simulators.aspx）。

有些臨床醫(yī)生只會(huì)在隨叫隨到的情況下參與NIV，而有些則會(huì)在日常生活中積極參與。根據(jù)所需技能將這兩組人區(qū)別開(kāi)來(lái)十分重要。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的增長(zhǎng)，培訓(xùn)課程也在不斷擴(kuò)展，每個(gè)亞專(zhuān)業(yè)都有一種趨勢(shì)，那就是堅(jiān)持要求所有學(xué)員在各自的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域擁有廣泛的知識(shí)。而帶來(lái)的最終結(jié)果則是培訓(xùn)學(xué)員樣樣都懂卻無(wú)一精通。任何學(xué)員都不可能滿(mǎn)足所有的標(biāo)準(zhǔn)，帶來(lái)的最終結(jié)果就是能力評(píng)估弱化，甚至在一定程度上變得毫無(wú)意義。NIV團(tuán)隊(duì)需要具備必要的核心力量，選擇合適的病人并快速正確使用。急診科醫(yī)生應(yīng)該知道何時(shí)長(zhǎng)期使用NIV，并且在眾多專(zhuān)家意見(jiàn)中應(yīng)該聽(tīng)取哪一位的，但是關(guān)于長(zhǎng)期家庭NIV的使用不需詳細(xì)了解。僅參與慢性病治療的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，需要對(duì)一些急性病癥及NIV適應(yīng)癥有一定了解，因?yàn)檫@些病人隨時(shí)可能出現(xiàn)失代償。

學(xué)術(shù)和臨床研究

并不適合所有人，并且機(jī)會(huì)有限，但是相關(guān)領(lǐng)域的工作人員積極參與學(xué)術(shù)研究至關(guān)重要。盡管已經(jīng)知道很多，但還有更多未知的知識(shí)?？萍既招略庐悾私馑纳砘A(chǔ)并確保得到最佳實(shí)施非常重要。如果有可能，所有的臨床技術(shù)都應(yīng)得到RCT研究支持，不僅可以證明其有效性，還可以發(fā)現(xiàn)一些意想不到、重要的不良反應(yīng)，如SERVHF研究所見(jiàn)。盡管多數(shù)醫(yī)生不會(huì)積極參與臨床研究，但參與臨床試驗(yàn)的機(jī)會(huì)仍然很多。參與研究調(diào)查、接受培訓(xùn)的過(guò)程，對(duì)于理解他人研究的優(yōu)勢(shì)和局限性，以及更詳細(xì)地了解該領(lǐng)域非常重要

審核和質(zhì)控

一般認(rèn)為，任何醫(yī)療干預(yù)措施都得到了適當(dāng)?shù)膽?yīng)用。然而，大量的審核卻表明事實(shí)并非如此，尤其是在NIV的使用方面（見(jiàn)上文）。任何服務(wù)都要接受審核，并且臨床醫(yī)師應(yīng)該了解審核的原則。但不幸的是，綜合審核可能非常耗時(shí)，并且往往沒(méi)有資金保障。醫(yī)療保健服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者應(yīng)堅(jiān)持提供證據(jù)，證明他們所支付的費(fèi)用得到了適當(dāng)?shù)慕桓?，并?yīng)將這方面的資金用于報(bào)銷(xiāo)。雖然很多國(guó)家提出了緊急使用NIV所需要的指征，但實(shí)際并非總是如此。遵循這些標(biāo)準(zhǔn)的組織往往只通過(guò)自身評(píng)定來(lái)確認(rèn)，并且經(jīng)常沒(méi)有確切的證據(jù)，也沒(méi)有同行評(píng)議或外部機(jī)構(gòu)的質(zhì)量保證。

至于家用呼吸機(jī)上機(jī)和撤機(jī)服務(wù)，情況可能要好一些，因?yàn)槟承﹪?guó)家有國(guó)家認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)并且有單位認(rèn)證，往往由國(guó)家呼吸協(xié)會(huì)提供。理想情況下，所有的服務(wù)都應(yīng)該得到外部質(zhì)量保證，然而這種預(yù)期卻因其耗時(shí)和昂貴，變得不切實(shí)際。因此，對(duì)于NIV服務(wù)提供者來(lái)說(shuō)，有責(zé)任了解審核和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并能夠記錄自己和他人提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。可用的資源包括NCEPOD自我評(píng)估清單、急性NIV的BTS質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和NCEPOD審核工具包（https://www./2017report2/toolkit/NIVauditTool.xlsx）。

結(jié)論

成功的NIV團(tuán)隊(duì)需要有許多擁有不同技能的人員。一個(gè)人不需要能夠做到一切，但是這個(gè)團(tuán)隊(duì)需要一個(gè)特定人員負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)并確保所有問(wèn)題得以解決。每個(gè)照顧呼吸衰竭病人的臨床醫(yī)生都應(yīng)該意識(shí)到哪些病人應(yīng)該使用NIV，何時(shí)開(kāi)始，并應(yīng)確保這項(xiàng)治療不被延誤。應(yīng)用NIV的一線(xiàn)人員應(yīng)該了解如何在不同情況下使用呼吸機(jī)，并且在病人病情未得到改善時(shí)進(jìn)行故障排除。培訓(xùn)應(yīng)該根據(jù)個(gè)人情況量身定制，能力也必須得到評(píng)估和保證。表3總結(jié)了要點(diǎn)和誤解。