作者 / 范博妍 牛陽 寧夏醫(yī)科大學中醫(yī)學院

編輯 / 林鳳 ⊙ 校對 / 許奇

牛陽教授，博士研究生導師，擅長中醫(yī)內外科雜病的治療。運用龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹急性期；清營湯治療后遺神經痛，其治療效果較顯著。本人有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將其經驗總結如下。

1 帶狀皰疹的中西醫(yī)學認識

帶狀皰疹是潛伏在感覺神經節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒經再激活引起的皮膚感染，其典型特征是沿感覺神經在相應節(jié)段引起皰疹，并伴嚴重神經痛，對患者的生活質量造成嚴重影響。病毒由于親神經性，可長期潛伏于脊髓神經后跟或腦神經節(jié)的神經元內，當宿主免疫功能下降，如感冒、外傷、疲勞、某些傳染病等時神經結內的病毒被激發(fā)，再活化，沿感覺神經通路到達皮膚，引起該神經區(qū)的帶狀皰疹。

帶狀皰疹屬中醫(yī)學“蛇串瘡”“纏腰火丹”“甑帶瘡”等范疇。隋·巢元方《諸病源候論·甑帶瘡候》說：“甑帶瘡者纏腰生，狀如甑帶，因此為名”。皮損多為簇集成群的條帶狀小水皰構成。其表面光亮，繞以紅暈，皰疹群斷續(xù)延展，皰群之間間隔皮膚正常?；颊咦杂X灼熱、疼痛，輕者可無水皰，或僅有皮膚潮紅或刺痛；重者可見大皰或血皰，疼痛可持續(xù)1～2周左右，年老體弱者疼痛劇烈且持續(xù)時間較長。部分患者皮損消退后遺留頑固性神經痛。中醫(yī)認為其主要病因病機與肝、肺、脾病變及外感濕熱邪毒有關。正如明·陳實功《外科正宗》云：“火丹者，心火妄動，三焦風熱乘之，故發(fā)于肌膚之表，有干濕不同，紅白之異。干者色紅，形如云片，上起風粟，作癢發(fā)熱，此屬心、肝二經之火，治以涼心瀉肝，化斑解毒湯是也。濕者色多黃白，大小不等，流水作爛，又且多疼，此屬脾、肺二經濕熱，宜清肺、瀉脾、除濕，胃苓湯是也。腰脅生之，肝火妄動，名曰纏腰丹，柴胡清肝湯。外以柏葉散、如意金黃散敷之”。

2 龍膽瀉肝湯治療急性期帶狀皰疹

龍膽瀉肝湯方名最早見于《蘭室秘藏》,而現(xiàn)用之龍膽瀉肝湯源自《校注婦人良方》,后為《醫(yī)方集解》所引?！夺t(yī)方集解·瀉火之劑》中說：“龍膽瀉肝湯(肝膽火，局方)治肝膽經實火濕熱，脅痛耳聾，膽溢口苦，筋痿陰汗，陰腫陰痛，白濁溲血?！痹剿幬铮糊埬懖?酒炒)、黃芩(炒)、梔子(酒炒)、澤瀉、木通、車前子、當歸(酒洗)、生地黃(酒炒)、柴胡、甘草(生用)。方中龍膽草大苦大寒，主入肝經，既能泄肝膽實火，又能利肝膽濕熱，是為君藥。黃芩、梔子苦寒瀉火，清肺與三焦之熱，共為臣藥。澤瀉、木通、車前子滲濕泄熱，導熱下行；實火所傷，損傷陰血，當歸、生地黃養(yǎng)血滋陰，邪去而不傷陰血，共為佐藥。柴胡舒暢肝經之氣，又能平少陽之熱，并能引諸藥歸肝經；甘草調和諸藥，共為佐使藥。選用龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹急性期，應符合其肝膽濕熱的辨證。癥狀常有：皰疹灼熱刺痛，皮損鮮紅；心煩易怒，口苦咽干；舌質紅，苔黃厚或膩，脈弦滑數(shù)。據(jù)現(xiàn)代藥理研究報道，龍膽瀉肝湯能抗炎、抗感染、抗氧化、清除有害自由基，對免疫系統(tǒng)產生積極作用，故用其治療帶狀皰疹療效顯著。

3 清營湯治療后期后遺神經痛

清營湯出自清·吳鞠通《溫病條辨·卷一·暑溫》。原文所述：“脈虛，夜寐不安，煩渴，舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之；舌白滑者，不可與也。清營湯方(咸寒苦甘法)：犀角三錢，生地黃五錢，玄參三錢，竹葉心一錢，麥冬三錢，丹參二錢，黃連一錢五分，金銀花三錢，連翹(連心用)二錢，水八杯、煮取三杯，日三服。方中犀角味苦、酸、咸，性寒，主入心、肝二經，能清解營分熱毒，是為君藥。犀角多不可得，故現(xiàn)多用水牛角代替。生地黃涼血滋陰，麥冬清熱養(yǎng)營生津，玄參滋陰降火解毒，三藥合用，既能甘寒養(yǎng)陰生津，又能助君藥清營涼血解毒，共為臣藥。金銀花、連翹、竹葉清熱解毒，輕清透泄，使營分熱邪有外達之機；黃連清心解毒；丹參清熱涼血，活血散瘀，可防熱與血結。以上五味共為佐藥?！鼻鍫I湯本是熱入營分的專用方劑。而用其治療帶狀皰疹后期后遺神經痛，是因其急性期邪熱較盛，后期傷及營陰，多出現(xiàn)患處夜間疼痛加重、舌絳等熱入營血的癥狀；又因其皮損處顏色鮮紅，與營分證之斑疹隱隱極為相似。故選用清營湯是牛陽教授治療帶狀皰疹后遺神經痛的一個創(chuàng)新之處。此外，清營湯在治療其他皮膚病中應用較廣,主要治療過敏性紫癜、藥物性皮炎、銀屑病、痤瘡、接觸性皮炎等，其皮損特點為：皮疹鮮紅、瘙癢、皮膚潮紅，或皮損邊緣有紅暈等征象。

4 驗案舉隅

患者林某，女，37歲。2016年9月26日初診?；颊哂覀仁直凵灰?guī)則暗紅色水皰2周，疼痛劇烈，患處涂抹爐甘石無效。懷孕32周，伴右半身疼痛。刻下癥見：患處接觸性刺痛、熱痛，心煩易怒，口苦咽干，眠差，食納不香，大便干黑，小便黃赤。舌暗邊尖紅，舌苔黃略膩，脈細。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹；中醫(yī)診斷：蛇串瘡。證屬肝膽濕熱證，治以清利肝膽濕熱毒邪。方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草10g，黃芩10g，澤瀉10g，炒梔子12g，當歸15g，通草10g，車前子10g，醋柴胡12g，生地黃15g，炒牡丹皮10g，甘草6g。7劑，水煎服，一日1劑，一日2次，早晚分服。囑患者忌食辛辣、魚惺發(fā)物等，宜清淡飲食。

2016年10月10日復診，患者服藥后癥狀明顯減輕，熱痛消失。手臂酸麻，手指刺痛不適?？诼愿刹豢?，大便略干，小便不黃，眠差易醒。舌紅質偏暗，苔白，脈細。調整原方：去通草，加赤芍12g，白芍12g，甘草用量調整至10g，繼服7劑。

2016年11月7日，患者于10月26日順產后繼診?；颊哂冶厶鹇杂刑弁?，酸困不適，夜間加重，患處皮損顏色鮮紅，汗多。產后惡露已盡，無口苦，納可。舌絳、舌尖紅，苔薄白，脈細數(shù)。此屬帶狀皰疹后遺神經痛，證屬瘀熱互結證。治以清熱活血祛瘀，方用清營湯加減：水牛角20g，生地黃15g，炒牡丹皮12g，玄參15g，麥冬15g，金銀花12g，連翹12g，淡竹葉10g，沙參12g，當歸15g，川芎12g，白芍15g，赤芍12g，甘草10g。7劑，水煎服，一日1劑，一日2次，早晚分服。2016年11月14日診，患者無明顯不適。納可，眠安，二便如常，舌紅，苔薄白，脈細數(shù)。上方繼服3劑后，痊愈。

按：本例患者由于處在妊娠期間，選方用藥須以顧護胎元為主。故減輕大苦大寒之龍膽草的用量，且將有小毒之木通換為甘、淡，微寒之通草。本病后期后遺神經痛，多由血熱瘀滯所致。恰逢患者產后惡露已盡，且肝經濕熱癥狀已消，選用清營湯加減治療其血熱互結之證，瘀熱盡去而諸癥自愈。