導(dǎo)語：辨證論治是中醫(yī)診療的特色所在。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使大量 “無癥狀疾病”提前被發(fā)現(xiàn)。證由癥出，“無癥狀疾病”或者疾病“無癥狀階段”等導(dǎo)致 “無證可辨”，給中醫(yī)辨證施治提出了新的難題。本文作者通過分析“無證可辨”產(chǎn)生的原因，提出了如何減少中醫(yī) “無證可辨”所造成的誤診、漏診。

對于一些疾病早期無癥狀的“隱證”“潛證”，中醫(yī)很難做出“證”的判斷。法因證立，方隨法出。無證可辨的情況下如何去“辨”去治，需要認(rèn)真思考。

“無證可辨”與“無癥可辨”是兩個(gè)極易混淆的概念，在部分文獻(xiàn)中未進(jìn)行區(qū)分，甚至視為同一概念直接替換使用，這些概念性的錯(cuò)誤將直接影響我們的判斷?！白C”與“癥”不同，“無癥可辨”不等于“無證可辨”，兩者所處階段不同，一個(gè)是在收集資料時(shí)出現(xiàn)的問題，一個(gè)是在分析整合資料時(shí)出現(xiàn)的問題。

“無癥可辨”是在不借助輔助儀器檢查時(shí)不存在可以辨別的癥狀體征，如癌癥早期、無癥狀性脂肪肝、無癥狀性高血壓病等，這種情況下患者很少會去主動就醫(yī)，多是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，中醫(yī)主要用于回顧性研究，對照結(jié)果追溯、總結(jié)可能與疾病發(fā)生有關(guān)的征象，為以后的診斷積累經(jīng)驗(yàn)。

而“無證可辨”是一個(gè)更高層次的概念，除了反觀疾病發(fā)現(xiàn)前“無癥可辨”的狀態(tài)，認(rèn)為中醫(yī)在這種情況下“無證可辨”外，還包括疾病發(fā)生后存在病理變化，這些病理變化從廣義上也應(yīng)該算癥狀，但是只根據(jù)這些病理變化抽象不出“證”，如“無證可辨”的慢性乙型肝炎等，如果僅是乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)，西醫(yī)可察，中醫(yī)難辨。

主要體現(xiàn)在三個(gè)方面:一是醫(yī)生自身理論不扎實(shí)造成思維混亂，導(dǎo)致四診資料收集不全或者四診分析時(shí)出現(xiàn)偏差。如老年人尿路感染引起的低熱，很容易認(rèn)為是外感所致，數(shù)次治療外感無效，患者的發(fā)熱又長期反復(fù)，就會覺得無證可辨。所以說不深入分析，雖有“癥”存在也會覺得“無證可辨”。

二是過度依賴檢查結(jié)果，形成思維定勢。臨床檢查結(jié)果的參考數(shù)值是統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算得出的，不能包括所有人，人體具有特異性，臨床中檢查結(jié)果與中醫(yī)診斷不一致的情況比較常見，例如，西醫(yī)很難檢查出“氣虛”“氣滯”“肝郁”等患者主觀感受較強(qiáng)的癥狀，完全依賴檢查結(jié)果會導(dǎo)致“無證可辨”。還有一些疾病的緩解期，癥狀消失，檢查結(jié)果卻未發(fā)生明顯變化。

三是中醫(yī)思維的局限性。中醫(yī)學(xué)主要從宏觀角度，通過中醫(yī)理論分析疾病，許多醫(yī)家固步自封，不接受新的科技與思想，作為新時(shí)代的中醫(yī)人，要利用新科技去驗(yàn)證中醫(yī)的科學(xué)性，沈自尹院士通過系統(tǒng)的科學(xué)研究，提出了“潛隱證”，證實(shí)了中醫(yī)的證是可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷的。

傳統(tǒng)中醫(yī)是“人對人”的診療模式，所以主觀性較強(qiáng)。癥狀是患者自身的主觀感受，體征雖相對客觀，但也是醫(yī)生基于自身知識儲備對檢查出的異常所做的帶有一定主觀性的判斷。

就患者而言，每個(gè)人對病痛的耐受閾值不同，同一種病痛不同人的敘述表達(dá)也不相同，更有一些不敏感人群對疾病發(fā)生可能無任何癥狀感受。

就醫(yī)生來說，每個(gè)醫(yī)生對癥狀體征程度的判斷都與自身感知程度有關(guān)，如帥明華等指出，人的視、聽、嗅、觸都有一定的感官局限，所謂的“隱證”也可能只是由于人類的感官局限造成的“無證可辨”。

很多中醫(yī)用西醫(yī)的病名去代替、解釋中醫(yī)病名，更有甚者提出以西醫(yī)病名直接取代中醫(yī)病名，但是中醫(yī)、西醫(yī)二者發(fā)展的理論基礎(chǔ)不同，如果以西醫(yī)病名去替代中醫(yī)病名，“有病無證”“有證無病”等情況可能將不再是“偶見”而是“常態(tài)”。

如中醫(yī)的肝系疾病并不等于西醫(yī)的肝病，中醫(yī)的痰飲并不等同于西醫(yī)的病理產(chǎn)物痰，根據(jù)所病痰飲的病性、病位不同，其所分證型也大不相同，這是西醫(yī)的痰所無法概括的。疾病早期階段，西醫(yī)可以診斷為病，中醫(yī)卻沒有可以總結(jié)出的證，盲目套用，將會忽視不同發(fā)病人群的特異性和疾病的動態(tài)性。

無論是傳統(tǒng)中醫(yī)還是吸收了一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識的中醫(yī)，對于四診技術(shù)的掌握水平和中醫(yī)思維的深度都將直接影響疾病的診斷和治療，每個(gè)醫(yī)生的學(xué)習(xí)歷程都應(yīng)是“理論學(xué)習(xí)-臨床驗(yàn)證-再學(xué)習(xí)-再驗(yàn)證”循環(huán)往復(fù)的過程。

此外，還應(yīng)該注意要以患者為判斷的根本，審慎的收集、分析四診資料，不盲從盲信檢查結(jié)果，更不能對檢查結(jié)果一知半解就妄下結(jié)論，杜絕因醫(yī)生自身水平問題造成的“無證可辨”。

“微觀辨證”主要是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查方法和客觀指標(biāo)，結(jié)合傳統(tǒng)四診辨證所進(jìn)行的綜合辨證。從當(dāng)前的實(shí)際情況來看，中西醫(yī)結(jié)合是必然的趨勢，而且檢查工具的運(yùn)用并不是判定“中”“西”性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)運(yùn)用檢查工具，是對望、聞、問、切四診的延伸，突破醫(yī)生自身的感官局限，及早發(fā)現(xiàn)隱匿性疾病。

比如，通過超聲檢查可以看到目所不及、觸所不能的內(nèi)部病變，有了理化指標(biāo)，可以從細(xì)胞、分子層面去提早發(fā)現(xiàn)疾病，現(xiàn)在的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”甚至開始從基因?qū)用嬷秩ジ深A(yù)可能發(fā)生的疾病。這些從微觀層面打破了傳統(tǒng)四診的局限，不僅為診斷疾病提供了依據(jù)，更為逆推診斷不足、總結(jié)宏觀四診證據(jù)提供了進(jìn)步的可能，是目前解決中醫(yī)“無證可辨”問題的主要方向。

中醫(yī)學(xué)雖強(qiáng)調(diào)辨證論治，但是辨病、辨癥從一開始就是與辨證論治同時(shí)存在。張仲景在《傷寒論》中的辨證論治其實(shí)大部分都是針對癥狀的“辨癥論治”，更提出了“但見一證便是”的說法，這里的“證”實(shí)為“癥”之意，即要“抓主癥不必悉具”。同時(shí)張仲景也提出了治蛔厥用烏梅丸、治黃疸用茵陳蒿湯、百合病用百合方等，我國現(xiàn)存最早的方書———《五十二病方》也是一部專病專方書籍?，F(xiàn)代無論是中醫(yī)專方還是西醫(yī)專藥，都已不勝枚舉，所以說，辨證論治固然是中醫(yī)的特色所在，但結(jié)合辨病、辨癥將會更加全面，無證可辨的時(shí)候，可以考慮從辨病、辨癥入手。

體質(zhì)是中醫(yī)固有的概念，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“陰陽五態(tài)”“陰陽二十五態(tài)”人的區(qū)分，揭示了不同體質(zhì)人群的傾向性。體質(zhì)是先天和后天長期共同作用下形成的身體內(nèi)環(huán)境，體質(zhì)的“偏態(tài)”會增加患同質(zhì)疾病的傾向，即中醫(yī)所講“質(zhì)化”“從化”理論，如“火形人”易患熱病，“太陽之人”易患厥脫之癥。

如果人長期處于這種“偏態(tài)”，就會逐漸適應(yīng)，此時(shí)在“偏”的基礎(chǔ)上累加發(fā)生的病變，可能患者本身并無感覺，但檢查結(jié)果異常，似乎“無證可辨”，此時(shí)可以從體質(zhì)“偏態(tài)”入手，結(jié)合異常結(jié)果確定病位、病性，推斷證型。

一些一過性疾病、緩解期疾病，患者就診時(shí)癥狀并不明顯，醫(yī)生如果不結(jié)合病程判斷，很容易形成“無證可辨”的錯(cuò)覺，導(dǎo)致誤診、漏診，從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。

如一過性的腦血管疾病很可能是致殘性腦卒中的前期癥狀，短暫不適消失后并無異常癥狀，間歇期的痛風(fēng)也存在患者無感的無癥狀階段，結(jié)合病程去辨證，不僅能解決由此造成的“無證可辨”，還能及時(shí)治療、及早截?cái)噙M(jìn)一步發(fā)展的可能。