從陰陽立論，反映了鄭欽安立足于生命本體的診療觀。他認為，作為人身正氣基礎(chǔ)的人體陰陽，尤其是元陰元陽的盛衰，是疾病發(fā)生和發(fā)展的決定性因素。故他將病癥也概分為兩類：陽虛和陰虛。這與傳統(tǒng)中醫(yī)理論是一樣的，但鄭氏的陽虛和陰虛證類下，還有進一步劃分。

陽虛證

陽虛證又分兩類，一類為單純陰寒證，如理中湯證、四逆湯證、附子甘草湯證等。另一類為復(fù)合陰寒證，如內(nèi)虛寒而兼外寒、夾內(nèi)濕、伴假熱的病證，如麻黃附子細辛湯證、姜附茯半湯證、白通湯證等。另外，陽虛還有定位問題，如上陽、中陽、下陽、脾陽、肝陽、肺陽等?？梢?，鄭氏的陽虛辨證遠不是虛、寒之辨所能包含，涉及病性、病位、病機等方面的證候識別與判斷，且常與方證相結(jié)合，形成證治對應(yīng)的辨證模式。

陰虛證

此陰虛證與通常的陰虛概念有所不同，其下亦分兩類，一類是通常的陰虛證、血虛證和陰虛火旺證，如芍藥甘草湯證、六味地黃湯證、當歸補血湯證等。另一類卻是實熱證、熱結(jié)證、濕熱證、痰濕證、氣郁證等，如導(dǎo)赤散證、大承氣湯證、瀉心湯證、五苓散證、小柴胡湯證等。前一類符合傳統(tǒng)認識，后一類則不容易理解。其歸類不是根據(jù)當下病性，而是跟從病機走向，即這些病證可能導(dǎo)致陰虛。甚至可以這樣理解，鄭欽安是將陽虛外的病證都劃屬陰虛證的。

鄭氏的陽虛辨證既有合理的一面，也有主觀和機械一面。但從中可以看出他所論病證并非只有陽虛，也有陰虛、陽熱、濕阻、痰濁、瘀血等，只是陽虛證是認識和辨治的主體。在他的著述中，陰虛名目下的其他病癥，大多用于比較和對照，是為更深入認識陽虛證和更深刻闡述扶陽理論服務(wù)的。因此，他的陽虛證的分類、辨識與論治是合理的、深入的、有特色的、有臨床價值的，而陰虛證的認識和處理則較為簡單和粗糙。

如何在復(fù)雜的臨床癥候中辨識陽虛證，鄭氏主要從兩個方面著手：

識別證候的陽虛本象

什么是本象？象，現(xiàn)象、征象也。本，本來、本質(zhì)也?？梢?，本象指反映事物本質(zhì)變化的現(xiàn)象。對于疾病來說，就是能反映的疾病本質(zhì)，在眾多疾病現(xiàn)象中有特殊診斷意義的外在表現(xiàn)。因此，本象是與眾象和假象相對的概念。鄭氏理論并無“本象”提法，而是說“陽虛真面目”。此說法在概念上與本象是同義的，在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中相當于“主癥”或“核心證候”。

陽虛為火不足，因而生寒象，冷癥為其第一臨床特征。同時，陽虛為正氣虧，故又有虛象，虛羸是其第二臨床特征。于是，冷癥與虛羸共同構(gòu)成了陽虛的本象，成為辨識陽虛的基本征象。鄭氏所言陽虛證，寒是絕對的，虛是相對的。其陽虛證包括虛寒和實寒。前者，冷癥與虛羸并見且并重，后者主要見冷癥，虛是相對的和次要的。再則，由于陽虛證常兼有陰虛、寒實、內(nèi)熱、風寒、濕滯、氣結(jié)、瘀血等病機變化，故臨床表現(xiàn)不僅有本象，也同時會出現(xiàn)與本象有關(guān)，或無關(guān)兼見的、并發(fā)的，甚至虛假的病象。那么，只要病本為陽虛，無論外象多么復(fù)雜，一旦發(fā)現(xiàn)其本象，就抓住了病變本質(zhì)和機要。因此，如何識別陽虛本象成為鄭氏陽虛辨證的重中之重。此論可散見其著述中，歸納起來有十個要點：

1.神：“神”是鄭氏確定陽虛的第一指標。神，是中醫(yī)望診一個重要內(nèi)容，而鄭氏望神主要有三方面：言語、面色、脈象?？傮w而言，這三方面，只要是低微的、無力的、晦暗的、不柔和的，都是少神或無神的表現(xiàn)，但最終的結(jié)論來自“言面脈”的合參。

2.色：陽虛之色包括兩個方面，一是體膚之色，如臉面、唇口、爪甲、舌質(zhì)等。鄭氏強調(diào)青色、青白、青黑為陽虛征象。二是患處之色，如腫痛、瘡瘍、痘疹等。凡陽虛者，病患發(fā)生之處的皮色必如常，或色不紅活而多帶青色，且少痛或無痛。

3.氣：氣與神頗多關(guān)聯(lián)。比較而言，“望神”較為抽象，是一種多指標的綜合判斷?！坝^氣”則較為具體，重點表現(xiàn)在體能和氣息兩方面：體能上，陽虛患者表現(xiàn)有困倦喜臥、四肢無力、目瞑、身重等；氣息上，陽虛患者表現(xiàn)有息短、少氣、聲低、懶言等。

4.飲：不渴、不思水飲、渴喜熱飲是鄭氏反復(fù)強調(diào)的陽虛表現(xiàn)，與此有關(guān)的描述還有：滿口津液，口吐清水，口流清涎不止。這些證候都因于同一病機，是陽虛氣化減退所致津液運化不利，輕者不渴不飲，重者津液外溢。

5.冷癥：畏寒肢冷是陽虛的特征性外候，但在鄭氏的描述中有多種情況，如肢冷與手足厥逆、畏寒與烤火不覺熱，強調(diào)的是程度之別；畏寒則有頭面畏寒，肚腹感冷，下身冰冷等，反映的是部位不同，與陽虛的定位診斷有關(guān)。

6.所下物：鄭氏非常重視二便、痰、涕、婦女經(jīng)帶和瘡癰之膿等排泄物和分泌物的觀察，認為所下物的質(zhì)清、不臭、色淡，尤其是青或白是陽虛之態(tài)，描述如：清淡而冷、不臭不黏、痰清不膠、痰水如泉涌、大便溏、大便色白色青、小便清長、清涕不止、膿不稠、經(jīng)血色淡等。

7.疼痛：疼痛不是陽虛主癥，除非疼痛會因天寒或陰雨加重。但鄭氏將之作為一個重要的鑒別癥，要點有二：一，疼痛輕微，尤其是在有腫脹或潰瘍等時，表現(xiàn)為隱痛和微痛，或時痛時止；二，痛而喜按，有的甚至喜重物按壓。

8.舌苔：鄭氏有關(guān)陽虛舌象的描述集中在對舌苔的觀察，但重點又不在苔色，而在苔質(zhì)是否滑和潤，如：舌青滑、舌黑潤、舌黃潤、舌白黃而潤、舌黑潤青白色、舌淡黃潤滑色等?？膳c前述之色和所下物參考。

9.脈象：鄭氏所論陽虛脈象分三種：一是純粹的虛脈，如脈細微無力，脈細微而空；二是虛實并見之脈，尤以脈浮空或浮大多見，也有尺弱而寸關(guān)脈顯實象者；三為假實之脈，主要在陽亡和虧極之證出現(xiàn)兩尺弦勁、六脈大如繩而弦勁等。脈與癥，鄭氏更注重癥。他認為：“倘病現(xiàn)陰色不合脈，舍脈從?。惶炔‖F(xiàn)陽色不合脈，舍脈從病?！?/p>

有關(guān)陰證見陽脈，鄭氏有頗多描述，如：弦、緊、勁、如擊石、如粗繩、脈勁如石、勁急如繩等，此為虛極危癥的回光返照脈象。這些脈象的診斷意義同于《傷寒論》所云：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也?！本o、弦、石、勁、如繩的脈象，以脈形緊張、張力增大為特點，出現(xiàn)于極虛之時自然是反常的，是陽亡欲脫的征象。

10.其他：有三個陽虛的特別表現(xiàn)：一是朝食暮吐或勞神則吐；二是二便不禁、小便不禁；三是喜食辛辣煎炒極熱之品。此外，還有一個治療后的反應(yīng)性指標，指常規(guī)治法無效者，如：病如瘧，按瘧治之不效；中風，用祛風化痰不效；噴嚏不止，用外感藥不效等。

如果將上述內(nèi)容再作歸納，可濃縮為最核心的要點如下：

神：低落（倦、萎、弱）

色：晦淺（青、黑、淡）

冷：陰寒（冷、清、?。?/p>

把握證候的總體性向

證候之總體性向，即諸脈癥之整體屬性的基本傾向。這無疑是基于四診合參的證性判斷，與有既定標準的陽虛本象識別，在內(nèi)容上是相互包含的，在方法上是相互補充的。因為，鄭氏陽虛辨證，雖強調(diào)“脈微細但欲寐”這些特異脈癥的診斷意義，卻又在其基礎(chǔ)上提出了一些綜合性的指標與評斷規(guī)則，甚至還將患者的既往病史、體質(zhì)狀況和治療反應(yīng)等信息作為辨證的參考因子。

鄭氏的證候總體性向判斷，細分有三，而三個方面又是交互關(guān)聯(lián)的。

諸癥合參：這是最基本的證候總體性向判斷方法，即不是通過單一或少數(shù)特異脈癥來定證，而是采用舌、脈、癥、征綜合觀察與分析來識證。如鄭氏常用的述癥方式：腹痛欲絕而唇舌青黑者，兩手腫熱而微痛、微紅者，身冷內(nèi)熱而舌青滑、神倦者等。

病癥鑒別：即通過相關(guān)病證的對比來凸顯陽虛證的性向，如耳癢欲死而非肝膽病者、大吐身熱而非三陽表證者、牙腫如茄而非胃火風熱者等。

病史與體質(zhì)：久病體虛或稟賦不足是陽虛的病理基礎(chǔ)，故鄭氏在論及各種陽虛證時，常常第一句就說明，患此病證者為：素陽虛之人、久病虛極之人、稟賦不足之人?？梢姡菍⒋俗鳛殛柼摰闹匾孀C因素看待的。

以鄭氏對具體病癥的描述為例：

“身癢欲死。久病與素秉不足之人，身忽癢極，或通身發(fā)紅點，形似風疹，其實非風疹。風疹之為病，必不癢極欲死，多見發(fā)熱、身疼、惡寒、惡風。若久病素不足之人，其來者驟，多不發(fā)熱身疼，即或大熱，而小便必清，口渴飲滾，各部必有陰象足征，脈亦有浮空勁急如繩可據(jù)。此病宜大劑回陽收納為要?！?/p>

上之述癥和辨證，比較生動地反映了鄭氏的陽虛辨證方法。首先，提出此癥的發(fā)病人群，久病與素秉不足之人；二是比較了相似的“風疹”，并指出兩者具有的不同臨床特征；三是提示陽虛發(fā)此癥者，可能出現(xiàn)的其他陰寒證候。

“心痛欲死。凡忽然心痛欲死之人，或面赤，或唇青，察定陰陽，不可茍且。如心痛面赤，飲冷稍安一刻者，此是邪熱犯于心也，急宜清火。若面赤而飲滾，兼見唇青光，此是寒飲犯于心也，急宜扶陽?！?/p>

鄭氏對心痛欲死癥首分為熱與寒，他認為：兩證都可見心痛，出現(xiàn)相似脈癥，如面赤、唇青類或真或假之見癥。但實、熱者，飲冷會稍安，即喜冷；虛、寒者，必有陰寒之象，如喜熱飲、唇青紫等。此癥之辨，強調(diào)諸癥合參的重要性。

“大吐身熱。吐屬太陰，大吐之人，多因中宮或寒、或熱、或食阻滯。若既吐已，而見周身大熱，并無三陽表證足征。此屬脾胃之元氣發(fā)外，急宜收納中宮元氣為主。切不可仍照藿香正氣散之法治之。余于此證，每以甘草干姜湯加砂仁，十治十效?！?/p>

嘔吐為脾胃中焦病變，但吐兼身熱，按常規(guī)應(yīng)考慮外感或陽熱。三陽征象，除身熱、嘔吐外，應(yīng)包括惡寒、汗出、口渴、便秘、煩躁等癥。吐而兼身熱，但無其他三陽征象，便可確立中焦陰寒的辨證，此屬排除法。

“午后身熱。午后夜間正陰盛之時，并非陰虛之候。即有發(fā)熱，多屬陰盛隔陽于外，陽氣不得潛藏，陽浮于外，故見身熱……余于此證，無論夜間午后燒熱，或面赤、或唇赤、脈空、飲滾、無神，即以白通湯治之，屢治屢效?！?/p>

午后身熱，通常認為是陰虛。但在這里鄭氏認為午后身熱也可見陽虛陰盛，同時，他也指出，陽虛者應(yīng)有陰寒征象。此癥之辨，鄭氏主要是從發(fā)生時間來確定的。雖有偏頗之處，但也反映了某種經(jīng)驗事實，以及其陽虛辨證一個方法特點，即注意癥發(fā)時間。

新媒體編輯|徐婧