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患者，男，77歲。2009年5月3日入院。 主訴：反復(fù)胸悶氣促4個月，加重伴尿量減少、惡心嘔吐1周。 既往史：原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病10余年，糖尿病腎病5年?；颊甙肽昵耙蚯伴g壁心肌梗死，曾住院治療，發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全失代償。 近1周來，患者胸悶加重，尿量減少，惡心嘔吐，大便困難，夜間陣發(fā)性呼吸因難。 體格檢查：體溫37℃，心率45次/min，呼吸24次/min，血壓165/80mmHg； 半臥位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，顏面肢體水腫(+++)，頸靜脈怒張； 心濁音界擴(kuò)大，心音強(qiáng)，心尖區(qū)可聞及Ⅲ級收縮期吹風(fēng)樣雜音； 雙下肺呼吸音消失，叩診呈濁音，兩肺均可聞及濕啰音； 腹部膨隆，移動性濁音(++)； 雙腎區(qū)叩痛弱陽性；下肢水腫(++)； 神經(jīng)系統(tǒng)檢査(一)。 B超檢査：心包、胸腔、腹腔積液，雙腎萎縮，心界擴(kuò)大。 X線胸片：右下肺紋理模糊，心影擴(kuò)大。 心電圖檢查：竇性心動過緩(心率42次/min)，左前束支阻滯，一度房室阻滯，V?、V?導(dǎo)聯(lián)異常Q波，部分T波改變。 血常規(guī)：Hb 80g/L。肝功能正常，血漿白蛋白 35.2g/L。 腎功能：血肌酐438μmol/L，尿素氮22.27 mmol/L。內(nèi)生肌酐清除率6.81%。24小時尿蛋白2.8g/L。 尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(++)。 入院診斷為：慢性腎衰竭、原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、糖尿病腎病、肺部感染伴慢性心力衰竭急性發(fā)作、心動過緩。 入院后：即予抗感染、利尿、降壓、控制血糖、糾正酸中毒、吸氧等多種措施。 入院第2日：患者病情進(jìn)一步加重，尿少，面色黧黑，徹夜端坐呼吸，腹隆而下肢水腫，咳嗽，咳吐白色泡沫痰，時嘔噦，大便不下。 舌脈：舌質(zhì)淡白、舌體胖大，舌苔白而潤滑、中根部苔厚膩、微黃，脈沉、遲、結(jié)代。 心電監(jiān)護(hù)：心率38~42次/min。 急邀心內(nèi)科會診，建議安裝心臟起搏器，并透析治療。但是患者拒絕以上治療方案。 為確立下一步治療方案，組織全科討論。 醫(yī)師A認(rèn)為，想者目前的病情可以概括為兩個主要方面，一是心血管方面，包括高血壓、冠心病、心力衰竭，而且又出現(xiàn)了嚴(yán)重的心動過緩，導(dǎo)致循環(huán)血量的進(jìn)一步下降。 二是腎衰竭，致濾過和排泄障礙，引起尿量的減少。兩者互為影響，更加劇了心、腎功能的衰竭。 從中醫(yī)角度分析，前者是心陽不足，心主血脈的功能障礙，所以出現(xiàn)舌質(zhì)淡白而舌體胖大，舌苔白而潤滑，脈沉遲結(jié)代。 可以用麻黃附子細(xì)辛湯治療。后者是腎陽衰敗，主水無權(quán)，水停為飲，飲邪肆逆，逆心肺、犯胃腸、溢肌膚，所以出現(xiàn)氣急、咳嗽、吐白色泡沫痰、時嘔噦，以及腹膨、肢腫、便秘等癥狀。治療可以用溫脾湯。 醫(yī)師B認(rèn)為，溫脾湯雖能溫補(bǔ)脾腎而攻下寒積，但此患者之大便不下之因，卻是陽衰飲停、氣機(jī)受阻，而非熱毒內(nèi)積，也不是飲邪化熱。 所以不宜用大黃之苦寒攻下，否則極易導(dǎo)致陽由衰而轉(zhuǎn)脫。 張景岳有“元?dú)馓摌O者，不可泄”之誡。因此，不主張使用溫脾湯，而建議使用真武湯，加半夏、車前子、葶藶子。 醫(yī)師C認(rèn)為，以上兩位醫(yī)師的意見在心、腎陽虛這一點(diǎn)上是一致的，分歧在該不該使用大黃這一點(diǎn)上。 雖然元?dú)馓撍フ卟灰诵瓜?，但如果在溫陽扶元的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加用一些通下藥物也是可以的，特別是在具備邪毒阻滯、腑氣不通的情況下，若能適時通下，常可使病情改觀。 新加黃龍湯、溫脾湯就是這方面很好的例證，如在給患者口服扶元和胃、化痰降逆中藥的基礎(chǔ)上，再輔以含大黃制劑的中藥保留灌腸，既扶正、又祛邪。 醫(yī)師D認(rèn)為，通過上面的討論，大家確認(rèn)患者具有心腎陽氣虛衰這一基本病機(jī)，但在對于不大便的處理上，尚存分歧。 一種意見認(rèn)為，是邪毒積聚，需要攻下，但是在溫陽扶元前提下的適度通下，這樣有助于病情改善。 另一種則認(rèn)為，此時的不大便僅僅是機(jī)體陽氣虛衰、飲邪停留而引起的氣機(jī)阻滯，無須攻下，只需要溫補(bǔ)心腎陽氣，通陽化飲，則腑氣可通。 本人同意后一種意見，患者雖不大便，但無所苦，再觀患者雖腹膨隆，但按之柔軟，若聯(lián)系到患者這一個多星期以來進(jìn)食甚少，即或少許進(jìn)食，也大多因惡心、嘔吐而出，無宿食可積。 其次是患者的舌象滑潤而不膩不厚，亦非有積之象。 第三，患者的脈象也不支持有積。因此，不支持使用大黃，也不同意用灌腸法?；颊吣壳安荒芷脚P，灌腸操作難度較大，況且又會增加腹腔壓力，更不利于糾正心力衰竭。 具體方藥可用真武湯加人參、肉桂，一方面加強(qiáng)扶元補(bǔ)氣之カ，另一方面還可增強(qiáng)通陽化飲之力。 根據(jù)討論結(jié)果辨證處方如下： 辨證：心腎陽氣衰敗、三焦氣化失司，飲邪凌心犯肺、逆胃溢膚。 處方：【真武湯加味】。 制附子(先煎1小時)30克，白術(shù)12克，茯苓30克，生姜10克，白芍10克，漢防己15克，車前子(包煎)60克，法半夏12克，生曬參10克，桂枝10克，肉桂粉(沖服)3克。 每日1劑，水煎分服2次。 其余西醫(yī)治療同前。 服藥2日后，患者心率增加到50次/min。 服藥4劑后，心率增快至60次/min左右，尿量增多，水腫減退。 此后以真武湯、溫脾湯，或六君子湯、苓桂術(shù)甘湯加減化裁，調(diào)理半個月，患者血壓穩(wěn)定在140/86mmHg左右，心率穩(wěn)定在60次/min左右，心包、胸腔、腹腔積液基本消失，已能平臥。 5月23日：查血肌酐406 μmol/L。 患者于5月24日出院。每月隨訪1次，至2009年10月，病情穩(wěn)定。 |
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