肩袖損傷分為肩袖腱炎和肩袖撕裂兩種情況。其中，絕大多數(shù)肩袖損傷是肩袖腱炎，一般及時(shí)進(jìn)行綜合治療即可恢復(fù)，而肩袖撕裂則需要進(jìn)行手術(shù)。

肩袖腱炎的治療，早期主要是減輕疼痛和炎癥，隨后可以通過物理及藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練提高一般適應(yīng)能力和力量負(fù)荷練習(xí)等方法，促進(jìn)損傷組織愈合和功能恢復(fù) 。

肩袖損傷的手術(shù)的適應(yīng)癥為肩袖部分或全厚撕裂，對(duì)保守治療反應(yīng)不佳，并且肩袖損傷的癥狀已經(jīng)影響到了患者日常功能。術(shù)后康復(fù)的目標(biāo)是在預(yù)防修復(fù)組織再次破裂的基礎(chǔ)上，減輕疼痛、增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、以及盡早恢復(fù)到正常的功能活動(dòng)。

肩袖肌主要有幾塊肌肉組成：肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌。

肩關(guān)節(jié)力偶：肩胛下肌與岡下肌、小圓肌

岡上肌與三角肌

1、肩胛下肌

2、岡上肌的作用是肩外展

3、岡下肌與小圓肌

盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊均增加了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但對(duì)穩(wěn)定性作用較少。盂唇使得肩胛盂的深度增加了50%，其作用相當(dāng)于“護(hù)欄”或“止動(dòng)墊”，可有效提高穩(wěn)定性。由于肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)對(duì)穩(wěn)定性貢獻(xiàn)很少，因此大部分穩(wěn)定性是周圍肌肉和韌帶來提供。

韌帶是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的靜態(tài)結(jié)構(gòu)，也是肩關(guān)節(jié)大角度運(yùn)動(dòng)的最主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)韌帶主要有盂肱上韌帶、中韌帶、下韌帶、喙肩韌帶和喙肱韌帶。

1、盂肱上韌帶就在二頭肌長頭起點(diǎn)之前經(jīng)過盂上結(jié)節(jié)，到靠近肱骨結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)嵴小結(jié)節(jié)尖近端。0°外展位時(shí)，盂肱上韌帶和喙肱韌帶一起主要限制肱骨頭向前下脫位，也是同一位置前后方向最主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

2、盂肱中韌帶起自寬闊的盂肱上韌帶之下，沿著盂前緣直達(dá)盂緣的下1/3，斜向下外，擴(kuò)大并附于小結(jié)節(jié)深至肩胛下肌腱，并與之融合。當(dāng)?shù)投然蛑卸韧庹惯^程中，盂肱中韌帶限制外旋，但是當(dāng)在90°外展時(shí)，則影響很小。

3、盂肱下韌帶起自盂唇的前中后緣，行向前下至肱骨頸下內(nèi)面。盂肱下韌帶由很厚的前束和略薄且清晰的后束和一個(gè)較薄的腋囊組成，像“吊床”一樣的結(jié)構(gòu)模式。外旋時(shí)懸?guī)Щ蚯吧?，前束緊張，后束松弛。內(nèi)旋是恰恰相反。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展45°或更多時(shí)，前下盂肱韌帶復(fù)合體是穩(wěn)定前后方向應(yīng)力的主要韌帶。

岡上肌和肩胛下肌腱融合成一個(gè)鞘狀結(jié)構(gòu)，在肱二頭肌溝入口處環(huán)繞肱二頭肌腱。鞘的頂層是由岡上肌腱組成，底層是由肩胛下肌腱組成。這種關(guān)系與肩胛下肌腱撕裂常并發(fā)二頭肌損傷有相關(guān)性。

根據(jù)肌腱損傷的深度分為：肩袖全層和部分撕裂。肌腱全層撕裂又根據(jù)大小分為：小撕裂(小于1cm)、中度撕裂(1~3cm)、 大撕裂(3~5cm)、巨大撕裂(大于5cm)。肩袖損傷根據(jù)部位分為：滑囊側(cè)、關(guān)節(jié)側(cè)及肌腱內(nèi)損傷。

骨性結(jié)構(gòu)

肩關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)

• 外傷史：急性損傷、重復(fù)性或累積性損傷史

• 疼痛與壓痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外側(cè)；活動(dòng)或增加負(fù)荷后加重；夜間癥狀加重，常痛醒；壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。

• 功能障礙：主動(dòng)活動(dòng)受限（以外展、外旋及上舉受限較明顯）；被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯。

（二）查體

• 視診： 三角肌，肩胛骨，方肩

• 觸診：肩鎖關(guān)節(jié)、大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝壓痛

• 活動(dòng)度：前屈上舉、外旋、內(nèi)旋、外展；主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)；力量

Apley Test（摸背試驗(yàn)）——可以粗略的觀察肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度

（三）特殊查體：

空罐試驗(yàn)敏感性最高(68.4%)，墜臂試驗(yàn)和lift-off test的特異性最高(100%)，而Neer test準(zhǔn)確率最高(75%)。檢查岡上肌和岡下肌時(shí)，Jobe sign和 full can test 準(zhǔn)確率相當(dāng)。Howkins sign敏感性83%，特異性23%。疼痛弧試驗(yàn)敏感性97%，特異性5%。外旋滯后試驗(yàn)和墜臂試驗(yàn)對(duì)于診斷全層撕裂有著較高的特異性(91%和86%)。Lift-off陽性對(duì)于診斷肩胛下肌全層撕裂和脂肪浸潤特異性很高。但是單獨(dú)一個(gè)檢查對(duì)診斷肩袖損傷是不夠的，多個(gè)試驗(yàn)聯(lián)合在一起可以明顯提高診斷效率。

撞擊綜合征

Neer征：患者取坐位，檢查者穩(wěn)住肩胛骨的同時(shí)，將患肩大幅前舉，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)與肩峰相撞擊。是肩袖損傷的重要病因之一，尤其是岡上肌損傷往往伴有肩峰下撞擊征陽性表現(xiàn)。（疼痛弧60°-120°）

可能的原因，肩峰的分型

Hawkins試驗(yàn)：患者取坐位，前屈肱骨頭至90°并屈肘90°，然后強(qiáng)制內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)。本試驗(yàn)作為Neer征的補(bǔ)充都是檢查肩關(guān)節(jié)撞擊征的。

Gerber喙突下撞擊試驗(yàn)：動(dòng)作與Hawkins試驗(yàn)相似，肩關(guān)節(jié)前屈90°、肘關(guān)節(jié)伸直位，在水平面內(nèi)收10°~20°，使小結(jié)節(jié)與喙突相接觸。疼痛提示喙突下撞擊征。

岡上肌抗阻試驗(yàn)

Jobe 試驗(yàn)（空杯試驗(yàn)）：肩關(guān)節(jié)外展90°，水平面內(nèi)收30°(肩胛骨平面)，內(nèi)旋使大拇指向下，然后檢查者在患者雙側(cè)手腕處施加垂直向下的應(yīng)力，并囑患者抗阻力外展肩關(guān)節(jié)。本實(shí)驗(yàn)用于檢查岡上肌肌力。與對(duì)側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。

岡上肌完全撕裂，可以出現(xiàn)落臂征。

岡下肌和小圓肌抗阻試驗(yàn)

外旋應(yīng)力試驗(yàn)：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩關(guān)節(jié)外旋45°~60°，檢查者于手背處施加應(yīng)力，囑患者做對(duì)抗動(dòng)作，檢查肩關(guān)節(jié)外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。

外旋滯后試驗(yàn)：患者背對(duì)檢查者，肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲90°，檢查者維持患者肩關(guān)節(jié)前屈20°并最大外旋位，檢查者放松腕部后，囑患者維持上肢位置，如不能維持為陽性。同樣是檢查岡下肌和小圓肌的功能。（類似投籃試驗(yàn)及吹號(hào)角試驗(yàn)）

墜落征：患者背對(duì)檢查者取坐位，檢查者在肩胛骨平面保持患者上肢前舉90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并最大限度外旋上肢。檢查者放松腕部，要求患者主動(dòng)維持肘關(guān)節(jié)位置。如果滯后或“掉下”，則為陽性，主要檢查岡下肌功能。

Lift-off 試驗(yàn)：主要用于檢查肩胛下肌?；颊呷∽换蛘玖⑽唬现珒?nèi)旋，手背部靠緊下腰背部。如果患者不能將手背抬離下腰背部，此試驗(yàn)為陽性。

壓腹試驗(yàn)：患者用手掌壓住腹部，維持上肢于最大內(nèi)旋位。如果主動(dòng)內(nèi)旋有力，肘關(guān)節(jié)不會(huì)向后掉落，肘關(guān)節(jié)位于軀體前方。如果肩胛下肌受損，不能維持最大限度內(nèi)旋，患者感覺無力，肘關(guān)節(jié)將回落，掉到軀干后方，也就是患者趨向于向前曲腕部來壓住腹部。

（四）輔助檢查

1、X線片

一般無陽性改變，存在肩袖損傷的間接征象：可表現(xiàn)為肱骨大結(jié)節(jié)囊性變、肩峰下前1/3骨質(zhì)硬化、肩鎖關(guān)節(jié)退行性變和肱骨頭上移。

巨大肩袖損傷肩峰下間隙<>

2、超聲檢查：

超聲檢查是一種可靠的、快速的、準(zhǔn)確的檢查手段，既經(jīng)濟(jì)又節(jié)省時(shí)間。超聲可以提供非常清晰的肩袖影像，特別是大的和巨大的撕裂，敏感性和特異性與MRI相當(dāng)。它對(duì)于肩袖全層損傷有著很高的敏感性(96%)和特異性(93%)，對(duì)部分撕裂也有很好的診斷價(jià)值(敏感性84%，特異性89%)。它過分依賴檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。

3、核磁共振 

MRI檢查是目前臨床上常用的診斷肩袖損傷的方法。其完全無創(chuàng)、軟組織分辨力高，而且能多平面成像，可更為直觀地觀察肩袖肌腱。

下面為米琨教授制作的各個(gè)類型的動(dòng)圖并配上相對(duì)應(yīng)的MRI圖像。

A，正常肩袖（Normal rotator cuff）

B，肩袖關(guān)節(jié)面部分撕裂（Partial thickness articular sided tear）

C，肩袖滑囊面部分撕裂（Partial thickness bursal-side tear）

D，肩袖肌腱內(nèi)型部分撕裂（Partial thickness interstitial tear）

E，關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分撕裂（PASTA病變）（ Partial-thickness articular surface supraspinatus avulsion -PASTA lesion)

F，關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分撕裂伴肌內(nèi)囊腫（Partial thickness articular-side tear with intramuscular cyst）

G，岡上肌肌腱磨損（Attritional fraying of the tendon）

H，肩袖全層撕裂（Full-thickness tear）

I，關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分撕裂與分層伴深層肌腱回縮（Partial-thickness articular sided tear with delamination and retraction of the deeper fibers）

1、肩周炎（凍結(jié)肩，五十肩）

• 主動(dòng)活動(dòng)受限明顯

• 被動(dòng)活動(dòng)受限明顯

肩袖損傷：

• 主動(dòng)活動(dòng)受限明顯

• 被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯

2、頸椎病

• 疼痛從頸部至肩部

• 放射痛

• 頸部查體異常

• 影像學(xué)不同

3、肱二頭肌長頭腱炎

• 結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯

• 結(jié)節(jié)間溝封閉有效

4、鈣化性肩袖肌腱炎

• 疼痛劇烈（囊未破裂，無明顯癥狀，臨床觀察）

• X線
  

5、四邊孔綜合征

• 旋肱后動(dòng)脈和腋神經(jīng)在四邊孔處受壓

• 三角肌萎縮

• 肩外側(cè)的麻木以及肩外展無力或受限，

• 電生理檢查：三角肌失神經(jīng)支配電位，腋神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

6、創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)粘連

• 主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)受限

• 受傷史，長時(shí)間固定

（一）分期

Neer (1972)將肩袖損傷分為Ⅲ期：I 期為年齡<25 歲，病變可逆，活動(dòng)時(shí)肩痛到活動(dòng)期間痛，肩峰上區(qū)點(diǎn)狀觸痛，有疼痛弧，抗阻力時(shí)疼痛加重；ⅱ期為年齡25～40="" 歲，反復(fù)創(chuàng)傷引起慢性肌腱炎，持續(xù)性肩痛，常于夜間加重，體征與i="" 期相似但更重；ⅲ期包括完全性肌腱斷裂、骨性改變，年齡在40="">

（二）治療方法的選擇

臨床應(yīng)根據(jù)肩袖撕裂程度和患者的具體情況采取相應(yīng)治療方法。

1、非手術(shù)綜合治療

適用于Neer I 期，特別是傷后少于3 個(gè)月，肩袖部分撕裂、不愿接受手術(shù)治療的完全撕裂和老年患者，予鎮(zhèn)痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時(shí)配合局部痛點(diǎn)封閉、理療，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，隨后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，多可收到良好的療效。

2、手術(shù)治療

若非手術(shù)綜合治療4～6 周仍不能基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)，則需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療適用于完全性肩袖撕裂和非手術(shù)治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對(duì)肩袖完全撕裂者手術(shù)方法應(yīng)選擇原肌腱附著區(qū)域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合；對(duì)肩袖部分撕裂者，手術(shù)宜行斷裂部位吻合修復(fù)。