文：郭海燕

血府逐瘀湯，出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》。王清任，最振奮后學(xué)的事跡就是：因其醉心于醫(yī)學(xué)，為了弄清楚人體的構(gòu)造，在那個(gè)封建的年代，自己常常跑到疫病暴死者亂葬崗中和死刑場(chǎng)觀察人體內(nèi)臟結(jié)構(gòu)，于1830年著成《醫(yī)林改錯(cuò)》，附圖25幅。這種學(xué)醫(yī)的精神實(shí)乃“驚天地，泣鬼神”。臨床上，血府逐瘀湯常用來(lái)治療瘀血導(dǎo)致的失眠?？匆粍t醫(yī)案。

患者孫某，女，45歲。初診日期：2016年12月11日。

主訴：失眠半年。每于凌晨3點(diǎn)早醒，醒后無(wú)法入睡?？诳?，咽部異物感，咳不出咽不下，雙膝、小腿酸軟。胃納量尚可，但食涼則胃痛。出汗正常。晨起腰酸背痛，后背著涼則痛。大便粘，1～3日一行。血壓偏低，情緒低落，胸悶，心慌。面色黑。舌淡，齒痕，苔薄，脈細(xì)澀。既往史：后背長(zhǎng)時(shí)間吹空調(diào)后背痛反復(fù)發(fā)作多年；遇風(fēng)頭痛反復(fù)發(fā)作多年；尿潛血（+）；胃潰瘍；輕度抑郁癥。

辨病辨證考慮：失眠（氣滯血瘀，中焦虛寒）。給予血府逐瘀湯合小建中湯：川芎30克，當(dāng)歸30克，熟地10克，白芍20克，桃仁10克，紅花15克，柴胡15克，枳殼15克，桔梗15克，川牛膝30克，桂枝10克，大棗10克，炙甘草6克，生姜5克。七劑，水煎服。每日一劑。

復(fù)診日期：2016年12月18日?；颊咦栽V服藥后可以睡至清晨六點(diǎn)，其余各癥狀均緩解。效不更方，繼服前方十四劑。

2017年1月中旬，患者微信告知，服前方十四劑后，睡眠已恢復(fù)正常，且胃口比以前好，敢吃水果了，至今著風(fēng)著涼后頭未痛，后背未痛，心情好轉(zhuǎn)，胸悶心慌消失，咽部異物感消失。

按：此例患者為何辨證為“血府逐瘀湯證”合“小建中湯證”？依據(jù)如下：

從組方看，血府逐瘀湯由桃紅四物湯加四逆散加桔梗、牛膝組成，通過(guò)“以方測(cè)證”、“以藥測(cè)證”的方法，可以得知，血府逐瘀湯主治有：血瘀所致證候（桃紅四物湯證）、氣滯所致證候（四逆散證）、咽部病證（桔梗）、腰腿不適病證（牛膝）。那么，在本例中，血瘀證候有：面色黑、晨起腰酸背痛、心慌、失眠、脈細(xì)澀；氣滯證候有：情緒低落、輕度抑郁癥、胸悶、咽部異物感（類(lèi)似梅核氣）、血壓偏低（特別指出，血壓情況為史欣德教授長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，四逆散證的患者，大部分血壓偏低，這點(diǎn)也恰好是使用柴胡的適宜癥。目前有報(bào)道稱(chēng)，柴胡過(guò)量使用可致血壓升高。）；咽部病證：咽部異物感；腰腿病證：雙膝、小腿酸軟。

小建中湯，出自張仲景的《傷寒論》。張仲景，為東漢末年的著名醫(yī)家，被稱(chēng)為“醫(yī)圣”。“外感法仲景”，一句話(huà)雖然道出了張仲景在中醫(yī)學(xué)界的分量，但筆者認(rèn)為，這種分量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因?yàn)樵趯?shí)際的臨床中，不僅外感病可法仲景，內(nèi)傷病也同樣可以法仲景。且借用高建忠教授的一句話(huà)，“霸道之法學(xué)仲景”，筆者也體會(huì)到，在臨證中如果辨證用方得當(dāng)，仲景的方子在使用過(guò)程中常常能夠起到速戰(zhàn)速?zèng)Q的療效，十分“霸道”。

從組方看，小建中湯由桂枝湯中芍藥劑量加倍加飴糖組成，本例中因飴糖購(gòu)買(mǎi)不方便，囑患者可以加蜂蜜入煎好的藥液中。小建中湯的主治，多被描述為“溫中補(bǔ)虛，和里緩急”。筆者認(rèn)為小建中湯方中既然“含有”桂枝湯，那么其適應(yīng)癥必然除常見(jiàn)的虛寒性腹痛外，還可以包含桂枝湯證：如惡風(fēng)、汗多、鼻塞鼻鳴、手腳涼、背涼、頭痛、發(fā)熱等癥狀。本例中小建中湯證候可見(jiàn)：食涼則胃痛、后背著涼則痛、遇風(fēng)頭痛，舌淡，齒痕。

或許會(huì)有同道疑問(wèn)，患者主訴失眠，只管先治療失眠即可，何必費(fèi)周折合并小建中湯治療胃部癥狀，何況患者胃部癥狀又不明顯。其實(shí)，筆者此處用方之意，緣于“失眠”一病，常常不會(huì)像教科書(shū)中一樣單純、典型，臨床常見(jiàn)多種致病因素雜合在一起，治療往往需要細(xì)辨病因而顧全大局兼顧治療。且“胃不和，則臥不安”是硬道理，必須同治。總之，“有是證，用是方”，嚴(yán)謹(jǐn)而又靈活的識(shí)證、辨證是治療取效關(guān)鍵的第一步。

溫馨提示：本文僅作學(xué)術(shù)交流使用。文中所涉及到各類(lèi)藥方、驗(yàn)方、針?lè)?、穴位等，不能作為處方，?qǐng)勿盲目試用，本平臺(tái)不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！