T波倒置可見(jiàn)于心血管病的急重癥，也見(jiàn)于健康人。

文丨人間世

來(lái)源丨 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

T波倒置是臨床中十分常見(jiàn)的一類心電現(xiàn)象，往往與急性心肌缺血、肺栓塞、心肌病等密切相關(guān)，但是有一類特殊的T波倒置卻可以是正常的變異，今天就從一個(gè)真實(shí)的病例講起。

病例

患者35歲女性，主訴“心前區(qū)不適1天”來(lái)急診就診?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)不適，陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)，與運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，反復(fù)發(fā)作。

否認(rèn)高血壓、糖尿病等心血管疾病危險(xiǎn)因素及猝死家族史。急診心電圖（無(wú)不適）示：竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

圖1：急診心電圖

作為急診科的一位“老司機(jī)”，總是習(xí)慣從一些急重癥開(kāi)始考慮，心里自然而然會(huì)蹦出幾個(gè)常見(jiàn)的印象診斷：

心肌缺血：

• 患者癥狀緩解后心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，需警惕急性心梗，尤其是Wellen綜合征 II型，在年輕女性中，需警惕冠狀動(dòng)脈夾層所致冠脈病變。但是患者心絞痛癥狀并不典型，可監(jiān)測(cè)心電圖變化及心肌標(biāo)記物、超聲心動(dòng)圖等檢查，必要時(shí)行冠脈造影。

肺栓塞：

• 患者心電圖示右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置為主，應(yīng)考慮肺栓塞可能。但是患者無(wú)明顯易栓因素，癥狀并不典型，心電圖未見(jiàn)典型SIQIIITIII等，且T波倒置以V3為最明顯，故可予完善D-Dimer、血?dú)夥治黾俺曅膭?dòng)圖等檢查進(jìn)一步排除。

致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）：

• 患者青年女性，心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，應(yīng)考慮ARVC可能，但是患者無(wú)右心功能不全、暈厥等病史，心電圖未見(jiàn)經(jīng)典的Epsilon波，可予完善超聲心動(dòng)圖等檢查，必要時(shí)行心臟MRI。

該患者無(wú)既往心電圖資料，無(wú)法判斷T波倒置是新出現(xiàn)的還是一向如此。于是對(duì)該患者完善了心肌標(biāo)記物、D-Dimer、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)等初步檢查，并復(fù)查心電圖、心肌標(biāo)記物觀察是否有動(dòng)態(tài)變化。

結(jié)果顯示：

復(fù)查的心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化，2次心肌標(biāo)記物均為陰性，D-Dimer、血?dú)夥治鼍＃曅膭?dòng)圖示靜息狀態(tài)下心臟結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)異常。

后該患者在住院期間完善了冠脈CT、心臟MRI，結(jié)果均未見(jiàn)異常。最終考慮該患者的心電圖變化為幼稚型T波改變。

幼稚型T波改變

那么什么是幼稚型T波改變呢？

所謂的幼稚型T波改變需滿足以下特點(diǎn)：

1. V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，其余導(dǎo)聯(lián)T波正常；

2. T波倒置的深度<5 mm；

3. 常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的兒童，部分小于40歲的年輕人，女性多見(jiàn)；

4. 漏斗胸患者易出現(xiàn)此心電圖改變；

5. 深吸氣或口服氯化鉀可使倒置的T波變淺、消失轉(zhuǎn)為直立。遺憾的是該患者并未行深吸氣狀態(tài)下的心電圖檢查。

▌這種T波改變?yōu)槭裁唇凶鲇字尚蚑波改變呢？

因?yàn)檫@種T波改變與嬰幼兒期的T波改變十分相像。在嬰幼兒時(shí)，T波向量在水平面偏向左后，投影在右胸導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，表現(xiàn)為T波倒置，正常情況下隨著年齡的增長(zhǎng)，水平面T波向量逐漸指向左前，故V1-V3導(dǎo)聯(lián)倒置的T波逐漸變?yōu)橹绷?，但是有小部分人群由于個(gè)體和性別差異，保留了T波倒置，因此被稱為幼稚型T波改變，也稱為童稚型T波改變。

▌幼稚型T波改變的發(fā)生機(jī)制是什么？

幼稚型T波的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為，該現(xiàn)象與嬰幼兒肺臟發(fā)育差異或肺部充氣不良未能覆蓋心臟的切跡有關(guān)。

▌幼稚型T波改變?nèi)绾沃委煟?/p>

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為幼稚型T波改變是一種正常的生理性變異，并不需要特殊的干預(yù)。但是值得注意的是幼稚型T波改變的診斷屬于排除性的，需要慎重。

總 結(jié)

T波倒置可見(jiàn)于心血管病的急重癥，也見(jiàn)于健康人。在臨床工作中我們應(yīng)該了解引起T波倒置的常見(jiàn)疾病，識(shí)別和判斷有臨床意義的T波倒置，在排除常見(jiàn)的心內(nèi)和心外疾病后，也需了解這種生理性變異-幼稚型T波改變。

參考文獻(xiàn)：

[1]白梅.幼稚型T波改變[J].臨床心電學(xué)雜志,2013,22(3):164-166.