第十一章依賴性人格障礙——憂慮型

行為界定

1.對不能照顧自己而過分擔心，這導致了一個人獨處的時候會感到不舒服或無助。

2.持續(xù)地感覺不安、不舒適和憂慮。

3.除非旁邊有人支持，否則感覺很孤獨。

4.在表達不同意上過分地猶豫，主要是害怕失去別人的支持或贊同。

5.在自己的決策能力上，自我消極，缺乏自信。

6.非常焦慮、脆弱，害怕被拋棄。

7.感覺恐懼，大部分時間都在預測。

長期目標

1.提升自信和自尊。

2.改善情緒，樂觀，感覺內心的平靜。

3.減少自我批評。

4.增加參加獨立性活動時的舒適感。

5.擴大應對行為、社交技能和能力的范圍和適應性。

6.降低對被遺棄的恐懼。

短期目標

1.通過言語或非言語的方式表達出對治療關系的舒適感，并開放地吐露擔憂與困難。<1)

2.識別自己消極的、會導致低自尊的自動思維。（2)

3.理解具體的信念與痛苦的感受和低自尊之間的聯系。（3)

4.減少歪曲的、消極的會導致低自尊的思維出現的頻率；增加積極思維出現的頻率。（4,5,6,7)

5.對自己取得的成績或才能感到自豪。(8)

6.在面臨困難時，自我感覺更加自信和舒適，而不是感覺自己沒能力和不足。（4,5,6,9，10)

7.減少自我反對的頻率。（10,11，12)

8.描述意識到不足感的來源。（12，13)

9.識別維持或強化依賴打為的家庭模式。(14)

10.家庭成員/配偶減少會維持來訪者的依附行為和/或自我貶低行為的活動；增加能鼓勵獨立和自尊的行為。(15,16)

11.在無威脅的環(huán)境中，參加小組活動，增加社會接觸。（17)

12.參加心理治療小組，來提高社交技能、共情和自我意識。（18)

13.在以前經常表現被動的情境中，提高主動性和果斷性。（18，19,20)

14.在情境中知覺到被虐待時，果斷地表達憤怒。（18,19,20,21)

15.描述感覺到內心的平靜和安寧。(22,23,24)

16.當感受到悲傷、焦慮或被拒絕時，采用積極地自我安慰來放松自己。(24,25)

17.在應激性情境中，報告感覺更放松。(22,25,26)

18.學習催眠技術來提高自尊和/或提高應對應激的能力。（26)

19.實施自我催眠來提高自尊和/或應對應激的能力。（27,28)

20.報告對將來感覺更樂觀和有希望。(29,30)

21.遭遇他人的拒絕時，沒有感覺自己無價值。（5,31，32)

22.報告減少對拒絕的恐懼和反應。(5,31,32,33)

23.報告對結束關系和獨處的恐懼降低。(34,35)

24.對自己擁有生存所必需的技能，并能獲得充足的收人、食物、住處、便利的交通以及維持人際關系而表達自信。（36,37,38,39)

25.對他人在場的情況下，獨立完成一項活動（如，獨自去商店，博物館或散步），并感覺自豪。（40)

26.減少對治療師的過分依賴。（41）

27.理解了獨立與退縮、分離和放棄的區(qū)別。（42)

28. 與介紹的臨床工作者合作，評估使用精神藥物治療來改善情緒和降低焦慮的必要性。（43）

29.按照醫(yī)生的吩咐，服用藥物，并且報告藥效和副反應。（44,45)

30.更多地意識到他/她的行為對他人的影響（如，依附行為如何趕走他人）。（46)

31.在當前親密的伴侶關系將要結束時，恐懼較少。（35,46)

32.報告成為朋友群體或熟人中的一員，參加他們的交際活動。（47)

33.報告有了新朋友或熟人，但沒有過分地占有或過多地依附。（47,48)

34.在治療終止后，表達出自信，認為他/她能發(fā)揮獨立性。（49)

治療性干預

1.通過無條件的積極關注、真誠地接納和反映式的傾聽，對于來訪者的困難(如感覺不足、無能和脆弱）表達出共情。

2.幫助來訪者找出功能失調的思維，諸如“我太無能了，以致不能獨自一人應付我的生活”和“我很笨”。見Beck和Freeman合著的CognitiveTherapy of Personality Disorders一書。

3.讓來訪者使用“三欄技術”，將先前的事件、與事件相關的信念及其所引起的情感反應記錄下來（見Beck和Emory合著的AnxietyDisorders and Phobias一書）。

4.布置閱讀Brandon著The Six Pillars of Self-Esteem,McKay和Fanning合著的Self-Esteem,Bums著Ten Days to Self-Esteem等書，并與治療師討論中心思想。

5.布置來訪者閱讀Twerski著Short!Pull the Plugon Self-DefeatingBehavior and Turn On the Power of Self-Esteem一書；討論要點。

6.對來訪者的低自尊做出共情。治療師要清楚在被來訪者影響時自己的感受，并把這些感受反饋給來訪者，促進來訪者的知覺感受。

7.采用蘇格拉底式的對話，探索來訪者記錄的功能失調性思維中的問題態(tài)度(如“我不會做這件事”，“其他人會比我做得更好，也許他們能做這件事”）。尋找支持和反對這些信念的證據，用更靈活的、合適的信念，來替代那些刻板的、有問題的（如，“也許我可以和別人一起工作，這樣我們就能成為一個成功的團隊”）。

8.要求來訪者寫下有關日常生活的日志，規(guī)定至少有一個積極情緒和自己的成就，或者每天描述對自己的看法。

9.當來訪者積極地表述自信和自己的成績時，進行口頭強化。

10.幫助來訪者列出他/她的優(yōu)勢（技能，成功，積極的人格特征，等等）。

11.尋找支持和反對來訪者的自我貶低的證據。鼓勵來訪者對自己形成積極、現實的評價。

12.對于自發(fā)出現在夢里、幻想和自由聯想中的無能感進行探索。解釋這些內容是和來訪者與重要的人的關系（包括過去的和現在的，如果可能，還包括與治療師的關系）有關。

13.探索與有能力和獨立有關的家庭模式。檢査家庭中被別人貶低和過分保護的事件。探索他人是直接地還是間接地影響了來訪者，并評估當前來訪者是否察覺了這一影響。

14.探索維持依賴行為的家庭關系（如，來訪者在通情達理的家庭成員中，感覺被撫育，家庭成員通過維持來訪者依賴，也會覺得強有力和樂于幫助）。

15.當一個家庭成員有卷入的跡象（打斷來訪者對他/她自己的表述，替他/她回答問題，等等）時，幫助家庭成員弄清楚界限（如，對這個家庭成員說，“你很好，也很樂于幫助；但是，當你替他/她回答時，你奪走了他/她的發(fā)言權。讓他/她自己回答我的問題”）。（見Minuchin和Fishman合著的FamilyTherapy Techniques一書。)

16.與來訪者以及一個或更多家庭成員之間簽訂行為契約，對來訪者的獨立行為實施獎勵，對家庭成員鼓勵來訪者自信和獨立的行為進行獎勵。

17.引導和介紹來訪者參加治療性團體，最近事件小組（Current Events)或類似的強調社會接觸的團體。

18.指導或轉介來訪者參加小組治療，通過讓來訪者認識到他/她的行為與他人的相互影響，了解到別人對他/她的感受，改善人際交往。

19.要求來訪者閱讀Alberti和Emmons合著的YourPerfect Right,Smith著When I Say No I Feel Guilty等書，進行堅持己見的訓練；討論要點。

20.采用角色扮演、示范和行為預演技術來模擬需要堅持自己意見的情境。對他/她的合適反應進行反饋。

21.布置來訪者閱讀Rosellini和Worden合著的OfCourse You’re Angry一書，鼓勵主動地表達憤怒。

22.通過布置Kabat-Zinn的Full Catastrophe Living或LeShan的How to Meditate來訓練來訪者使用冥想法（如思維-觀察訓練），并與治療師討論關鍵點；在學習中驗證技能，布置家庭作業(yè)。

23.通過安排練習（要求來訪者身臥靜室，專注心理感覺刺激）使來訪者降低對身體刺激的過于敏感（如，心率增加而帶來的焦慮癥狀）。見Kabat-Zinn著Full Catastrophe Living—書中的“身體掃描”練習。

24.布置來訪者閱讀能提高幸福感和個人/精神滿意感的書籍（如，Kabat-Zinn著Wherever You Go,There You Are,Carter-Scott著IfLife Is a Game，These Are the Rules等書）；討論要點。

25.訓練來訪者使用漸進的自發(fā)的和/或想象的肌肉放松法，來達到放松。

26.引導來訪者進人一種催眠狀態(tài)；接著，針對提高自尊和/或應對應激，進行直接或間接地暗示?？梢詤⒄誋ammond著Handbook of Hypnotic Suggestionsand Metaphors—書。

27.在催眠環(huán)節(jié)給來訪者放磁帶，并指導來訪者根據磁帶來學習自我催眠。

28.布置來訪者閱讀Alman和Lambrou合著的Self-Hypnosis,Davis、Eshelman和McKay合著的TheRelaxation and Stress Reduction Workbook等書中的相關部分。討論如何錄制催眠磁帶和域如何自我催眠。

29.布置來訪者閱讀Seligman著Learned Optimism一書；討論要點。

30. 幫助來訪者制定未來計劃，其中包含挑戰(zhàn)性的、愉快的活動。

31.要求來訪者澄清和表述他/她的對被拒絕的恐懼，促使來訪者獲得對他/她的恐懼的自我意識，讓其看到恐懼是怎樣變得可理解，及更加自發(fā)和自我憐憫的。

32. 挑戰(zhàn)和面質來訪者關于拒絕的非理性信念（如，“如果某人拒絕我，就意味著他們認為我沒用和可怕，于是會憎惡我”）。用非極端化的反應(如，“盡管所有人不接受我和被其他人拒絕，但是我們還會遇到新的人，會繼續(xù)交往”或者“僅僅因為他/她拒絕我，并不代表我很差勁”）來替代極端化的反應。

33.使用思維停頓技術（當消極思維出現時，要求來訪者默默地喊“?！?，直至消極思維驅散）來終止有關被拒絕的羞恥感。

34.通過面質來挑戰(zhàn)來訪者關于獨處的不合理的信念（如，“一個人是很可怕的”和“如果我不贊同某人，我就會被拋棄，這是很恐怖的”），用非極端化的反應（如，“獨自一人或關系破裂是很不方便的”）來替代極端化的反應。

35.尋找支持和反對來訪者伴侶關系將結束的信念的證據，評估其可能性。挑戰(zhàn)來訪者槽糕至極的觀點（也就是說，相信一個小的反對就是災難，會導致關系的結束），用更平衡的信念(如，一個小的反對可能是也可能不代表關系出現了問題）來替代不合理的信念。

36.訓練來訪者解決問題的能力（通過頭腦風暴法激發(fā)出可能的解決方法，權衡每種方法的利弊，通過預測可能的結果來評估每種方法的可行性，等）。

37.傳授來訪者適當的生存技能（如何獲得工作，寫簡歷，購物，找房子，等等），或者把來訪者介紹給合適的專家（如，職業(yè)中心咨詢人員或社會工作者），獲得合適的訓練。要求來訪者使用他/她自己的技能，而不是被動地接受他人的幫助（如，讓社會工作者幫自己找房子）。

38.在個別或小組治療環(huán)節(jié)中，建議來訪者探討對獨立的擔憂；并一起討論這一感受。

39.提供人際技能訓練，包括傳遞技能(向別人傳達信息），接受技能（從他人獲得信息），以及加工技能（選擇特定情境中有用的技能）。見Liberman、DeRisi和Mueser合著的Social Skills Training for Psychiatric Patients一書。

40.布置來訪者列出下周每天可以完成的獨立活動；鼓動來訪者許諾按照所列的清單來做討論并強化這種體驗。

41.幫助來訪者意識到他/她與治療師關系中的依賴模式（如，要求給以更多的建議和保證）。把這一模式與來訪者生活中的其他人際關系進行對比，并對他/她的行為造成的影響進行反饋。

42.挑戰(zhàn)來訪者獨立行為是個全或無的想法，會徹底地導致孤獨的信念。幫助來訪者理解獨立與退縮、分離和放棄的區(qū)別。

43.把來訪者介紹給臨床醫(yī)生，進行精神藥物治療的必要性評估；幫助來訪者認識藥物評估的價值和收益。

44.監(jiān)督來訪者按照處方使用藥物，以及藥效和副作用。對有關依賴和成癮的情況進行評估。

45.按照慣例，和臨床醫(yī)生就藥物的療效交換意見。

46.講解自我實現的概念，告訴來訪者過分地依附和迎合行為，會因為剝奪了他人的獨特性、某人自身的興趣和/或使人窒息，而使他人離去；如果來訪者表現出更多的依附和迎合，問題會變得更糟糕。

47.回顧來訪者樂于參加的小組或個人交往；協助來訪者通過參加交往開始與人接觸。

48.告訴來訪者因為每一組織都需要獨立以及相互的依賴，人際關系中保持界限的必要性。

49.與來訪者一起回顧他/她的能力，及許多他/她渡過的困境；強調來訪者的努力和取得的成績以及在治療過程中的作用。

診斷建議

軸Ⅰ:309.XX 適應性障礙

300.4  惡劣心境

296.XX 抑郁癥

300.02 廣泛性焦慮障礙

軸Ⅱ:301.6  依賴性人格障礙

301.82 回避性人格障礙

301.9  未分類的人格障礙