一、概述

平山?。℉irayama disease，HD），既往又稱(chēng)青少年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥（juvenile muscular atrophy of distal upper extremity），是由日本學(xué)者平山惠造（Keizo Hirayama）于1959年首次報(bào)告的一類(lèi)特殊良性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

在過(guò)去的50年間，由于相對(duì)良好的預(yù)后，臨床醫(yī)生已將平山病定義為一類(lèi)不同于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的全新疾病。但如果缺乏有效、及時(shí)的治療，平山病也同樣會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)雙側(cè)上肢的嚴(yán)重肌肉萎縮，從而嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。平山病的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及神經(jīng)電生理等檢測(cè)結(jié)果，同時(shí)治療也涉及保守與手術(shù)等多種方式。因此，即使在日本、中國(guó)等平山病好發(fā)國(guó)家，能夠獨(dú)立診斷平山病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也十分有限。

在上海衛(wèi)生系統(tǒng)重要疾病聯(lián)合攻關(guān)重點(diǎn)項(xiàng)目（2014ZYJB0008）資助下，于2018年4月由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科、北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科及《中華骨科雜志》編輯部共同組織了全世界6個(gè)國(guó)家（中國(guó)、日本、印度、西班牙、意大利、美國(guó)）共7個(gè)相關(guān)領(lǐng)域（神經(jīng)內(nèi)科、骨科、放射科、神經(jīng)電生理學(xué)科、神經(jīng)外科、手外科、康復(fù)科）的專(zhuān)家遵循科學(xué)性、實(shí)用性和先進(jìn)性的原則，共同討論及制定本指南（圖1），其目的是規(guī)范和推進(jìn)平山病的臨床診斷與治療。本指南的內(nèi)容主要包括平山病的流行病學(xué)特征與自然病程、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療與隨訪(fǎng)評(píng)估等。該指南的目標(biāo)使用者為實(shí)施平山病診療工作的臨床醫(yī)生。希望本指南能起到良好的參考作用，協(xié)助臨床醫(yī)生更為高效率、高質(zhì)量地完成平山病的臨床診療工作。

二、定義

（一）“膜-壁分離”現(xiàn)象

脊髓動(dòng)態(tài)X線(xiàn)造影、頸椎屈曲位CT、頸椎屈曲位MRI顯示平山病患者存在特征性的頸椎屈曲后硬膜囊后壁與椎管后壁分離現(xiàn)象 。

（二）斜坡征

平山病患者手內(nèi)在肌及前臂肌肉萎縮以尺側(cè)為主，而位于前臂橈側(cè)的肱橈肌常不受累。

（三）寒冷麻痹

平山病患者臨床癥狀在低溫狀態(tài)下會(huì)加重，當(dāng)溫度升高時(shí)則會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。

（四）伸指震顫

平山病患者用力伸直手指時(shí)會(huì)出現(xiàn)不自主的手指震顫現(xiàn)象。

（五）長(zhǎng)期佩戴頸托

平山病主要保守治療措施之一，是指自確診平山病開(kāi)始，持續(xù)佩戴頸托直至病程滿(mǎn)5年，每天盡可能長(zhǎng)時(shí)間的佩戴，不建議僅在長(zhǎng)期屈頸工作及學(xué)習(xí)時(shí)才佩戴頸托。

（六）屈頸位MRI

頸椎屈曲狀態(tài)下（≥35°）行頸椎MR檢查。

三、流行病學(xué)

平山病的發(fā)病年齡一般低于20歲，且多見(jiàn)于男性。其發(fā)病隱匿，具有明顯的地域性，好發(fā)于日本、中國(guó)、印度等亞洲國(guó)家，但也可發(fā)生于歐美人群。

目前普遍認(rèn)為平山病是自限性疾病，病情通常在發(fā)病2-5年后會(huì)停止進(jìn)展，但有文獻(xiàn)報(bào)道部分患者在起病10年后癥狀仍存在持續(xù)進(jìn)展。經(jīng)過(guò)最終討論，專(zhuān)家組認(rèn)為大部分平山病患者病情在快速進(jìn)展后會(huì)趨于緩慢，并在起病2-5年后自限；但部分患者也存在以下2種情況：①部分患者在疾病自限后，可出現(xiàn)再次進(jìn)展表現(xiàn)；②部分患者病情可持續(xù)進(jìn)展，實(shí)際總病程超過(guò)5年。

四、診斷

平山病的診斷主要依靠臨床、影像學(xué)和神經(jīng)電生理檢查相結(jié)合。相對(duì)穩(wěn)定的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作參與診斷過(guò)程，可以更加準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷與鑒別診斷，治療前需明確診斷并對(duì)平山病進(jìn)行分型（圖2）。

（一）臨床表現(xiàn)

平山病患者的典型臨床表現(xiàn)為雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)的局限于上肢的肌肉萎縮及肌無(wú)力，以手內(nèi)在肌及前臂肌群萎縮為主。手內(nèi)在肌及前臂肌群的萎縮以尺側(cè)為主，由此形成的“斜坡征”是平山病的典型臨床表現(xiàn)之一。除此之外，平山病的典型臨床表現(xiàn)還包括“寒冷麻痹”、“伸指震顫”和“肌束顫動(dòng)”等。

通常情況下，平山病患者無(wú)感覺(jué)異常，但少數(shù)患者在病程初期可有輕度的上肢不適。絕大多數(shù)平山病患者在病程中不會(huì)出現(xiàn)錐體束征等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)錐體束征，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)以排除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等其他疾病的可能性，具體隨訪(fǎng)建議為每3-6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)1-2年。此外，對(duì)于平山病患者肌肉萎縮是否會(huì)累及C5、C6神經(jīng)根支配的近端肌肉（如肱二頭肌、三角?。?zhuān)家組未達(dá)成共識(shí)，但指出肌肉萎縮累及近端肌肉并非平山病典型癥狀，如果出現(xiàn)需要進(jìn)行定期隨訪(fǎng)觀(guān)察以明確最終診斷，具體隨訪(fǎng)建議同上。

（二）影像學(xué)表現(xiàn)

頸椎屈曲位MRI證實(shí)，在頸椎屈曲狀態(tài)下平山病患者存在典型的“膜-壁分離”現(xiàn)象，是診斷平山病的重要依據(jù)之一。平山病患者頸椎中立位MRI顯示頸髓（頸膨大）萎縮、頸髓內(nèi)異常高信號(hào)等異常表現(xiàn)。

需要指出的是，頸椎屈曲位MRI是診斷平山病必不可少的檢查，必要時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)MR檢查將有助于進(jìn)行臨床診斷。同時(shí)，頸椎過(guò)伸、過(guò)屈位X線(xiàn)檢查有助于平山病的鑒別診斷。

（三）神經(jīng)電生理表現(xiàn)

神經(jīng)電生理檢查是診斷平山病不可缺少的輔助檢查手段。針肌電圖檢查常提示下頸段（通常為C7、C8、T1節(jié)段）神經(jīng)源性損害；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)常以癥狀側(cè)或雙側(cè)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅（compound muscle action potentials，CMAP）不成比例降低（尺神經(jīng)CMAP降低>正中神經(jīng)CMAP降低）為主要表現(xiàn)，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)則通常無(wú)明顯異常。

（四）鑒別診斷

平山病在臨床上主要與頸椎病伴上肢肌萎縮、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病進(jìn)行鑒別診斷。

1. 頸椎病伴上肢肌萎縮：好發(fā)于中老年患者（40-60歲多見(jiàn)），病程多緩慢進(jìn)展。根據(jù)主要受累肌肉不同，可分為近端型（以三角肌、肱二頭肌萎縮為主）與遠(yuǎn)端型（以手內(nèi)在肌萎縮為主），多數(shù)患者無(wú)或僅有輕微感覺(jué)減退，病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)不同程度的肢體感覺(jué)障礙。患者通常不存在反射亢進(jìn)等錐體束征表現(xiàn)，部分病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)下肢腱反射活躍或亢進(jìn)，以及Hoffmann征陽(yáng)性等表現(xiàn)。神經(jīng)電生理檢查通常提示局限于中下頸段的脊髓前角或神經(jīng)前根受損，呈節(jié)段性，且損害多為單側(cè)或雙側(cè)呈不對(duì)稱(chēng)性。頸椎MR檢查可見(jiàn)頸椎明顯退行性改變，并存在明顯的椎管和（或）椎間孔局部狹窄，以及相應(yīng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓等表現(xiàn)。

2. 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病：好發(fā)于中老年患者（40-60歲），多隱匿起病，持續(xù)進(jìn)展，多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)肢體局部肌無(wú)力、肌肉萎縮，逐漸累及其他部位或肢體；部分患者可以延髓受累癥狀為初始表現(xiàn)，因起病部位不同可出現(xiàn)肢體無(wú)力、吞咽困難、嗆咳、口齒不清，甚至呼吸困難等表現(xiàn)，多數(shù)患者最終因呼吸肌無(wú)力導(dǎo)致呼吸困難而危及生命。一般無(wú)感覺(jué)障礙。患者多存在至少一個(gè)肢體腱反射活躍或亢進(jìn)等錐體束征陽(yáng)性表現(xiàn)。根據(jù)起病部位不同，早期神經(jīng)電生理檢查僅提示相應(yīng)部位的失神經(jīng)改變，隨著病程進(jìn)展可逐漸累及腦干、頸段、胸段、腰骶段四個(gè)區(qū)域中的3個(gè)或以上。頸椎MR檢查多無(wú)明顯脊髓、神經(jīng)根受壓，以及椎管或椎間孔局部狹窄等異常表現(xiàn)。

五、治療

（一）保守治療

平山病的保守治療方式主要包括長(zhǎng)期佩戴頸托及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。

長(zhǎng)期佩戴頸托治療是最早提出的平山病治療方法之一，由于頸托限制了患者的屈頸運(yùn)動(dòng)，因此也阻止了“膜-壁分離”現(xiàn)象的產(chǎn)生，從而有效地遏制病情進(jìn)展。目前認(rèn)為對(duì)于病程<4年且癥狀在近6個(gè)月內(nèi)仍有持續(xù)進(jìn)展者可嘗試采用頸托治療。

目前，對(duì)于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療平山病尚缺乏相關(guān)臨床研究明確何種藥物、劑量及使用方式更為有效，但絕大多數(shù)專(zhuān)家組成員推薦該治療措施作為可供選擇的平山病保守治療方式之一。

（二）手術(shù)治療

目前，手術(shù)治療已成為平山病治療的又一主要手段。通過(guò)手術(shù)治療可有效限制頸椎的異常屈曲、擴(kuò)大硬膜囊容積，進(jìn)而消除異常的“膜-壁分離”現(xiàn)象。但由于部分平山病患者存在自限性、平山病致病機(jī)制復(fù)雜、并非所有平山病患者術(shù)后病情進(jìn)展均會(huì)停止等因素，因此，平山病的手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。臨床主要手術(shù)適應(yīng)證：①患者癥狀在長(zhǎng)期佩戴頸托治療后仍然持續(xù)進(jìn)展；②患者無(wú)法配合長(zhǎng)期佩戴頸托治療；③患者癥狀自限后再次出現(xiàn)進(jìn)展。

目前，專(zhuān)家組推薦頸椎前路融合內(nèi)固定術(shù)及頸椎后路硬膜成形術(shù)作為可供選擇的平山病手術(shù)治療方式，但目前尚缺乏證據(jù)證實(shí)上述哪種手術(shù)方式更適合平山病的手術(shù)治療。

六、評(píng)估方法

專(zhuān)家組推薦使用運(yùn)動(dòng)單位估數(shù)（motor unit number estimation，MUNE）及常規(guī)針肌電圖檢測(cè)等客觀(guān)的神經(jīng)電生理技術(shù)，來(lái)評(píng)估平山病患者的病情進(jìn)展及治療效果。相較于通常使用的評(píng)分量表等，上述方法更為客觀(guān)，反應(yīng)性更好，可重復(fù)性和可信性也更高。

七、局限性

本指南主要應(yīng)用Delphi問(wèn)卷調(diào)查法制定，因此存在一定局限性。由于受邀專(zhuān)家大多數(shù)來(lái)自中國(guó)，故可能造成專(zhuān)家意見(jiàn)有所偏移。此外，Delphi法本身也存在一定不足之處，如該研究方法主要基于專(zhuān)家意見(jiàn)，部分推薦內(nèi)容缺乏高等級(jí)臨床證據(jù)支持等。為此，在整個(gè)研究中我們采用文獻(xiàn)綜述的方法編撰及修改咨詢(xún)函內(nèi)容，并保證專(zhuān)家填寫(xiě)咨詢(xún)函時(shí)的匿名性，最大程度地保證本指南結(jié)果的可信度。

中華骨科雜志  2019年4月第39卷第8期